Синдром раздраженного кишечника


"Хороший врач спасет если не от болезни, то от плохих врачей" Жан Поль

Эпидемиология функциональных расстройств кишечника
Распространенность функциональных расстройств кишечника
Palsson O, et al. Gastr. 2020;5:1262–73.e3. СРК — синдром раздраженного кишечника.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ (Rome IV)
Синдром раздраженного кишечника — функциональное заболевание кишечника при котором рецидивирующая боль в животе ассоциируются с дефекацией или изменением функции кишечника.
Биопсихосоциальная модель функциональных гастроинтестинальных расстройств
Биопсихосоциальная модель функциональных желудочнокишечных расстройств
Drossman D. Gastr. 2016;150:1262–79.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (Rome IV)
Рецидивирующая боль в животе в среднем ≥1 дня в нед за последние 3 мес, появишаяся ≥6 мес назад и ассоциирующаяся с ≥2 из следующих признаков:
 • Связана с дефекацией.
 • Ассоциируется с изменением частоты стула.
 • Ассоциируется с изменением формы стула.
БРИСТОЛЬСКАЯ ШКАЛА КАЛА
Бристольская шкала кала
КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (Rome IV)
 • С преобладанием запора: >25% дефекаций типа 1–2, <25% дефекаций типа 6–7.
 • С преобладанием диареи: <25% дефекаций типа 1–2, >25% дефекаций типа 6–7.
 • Смешанный: >25% дефекаций 1–2 и 6–7 типов.
Связь эмоций и моторики кишечника
дисбактериоз
Almy T, et al. Gastroenterology 1950;15:95.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 • Общий анализ крови.
 • Копрограмма.
 • Тесты на кишечную инфекцию, Clostridium difficile.
 • Фекальный кальпротектин: маркер воспаления кишечника.
 • Колоноскопия.
Дисбактериоз
дисбактериоз
Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике чаще в 4–5 раз. Ford A, et al. Clin Gastr Hepat. 2009;7:1279–86.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИАРЕИ
Воспалительные болезни кишечника
 • Похудание, лихорадка.
 • Маркеры воспаления (СРБ, СОЭ, анемия).
 • Фекальный кальпротектин.
 • Системные проявления.
 • Воспалительные изменения при колоноскопии.

Кишечная инфекция
 • Острая диарея.
 • Escherichia coli, Campylobacter, Shigella, Salmonella, Yersinia, Rotavirus.
 • Сезонность инфекции (лето), коллективное заражение.
 • Боль в животе, лихорадка, рвота (Shigella, Norovirus), кровь в стуле (не вирус).
 • Тесты кала на типичные инфекционные агенты и токсины.

Инфекция Clostridium difficile
 • Острая диарея.
 • Лечение антибиотиками (ампициллин/амоксициллин, цефалоспорины, фторхинолоны).
 • Анализ кала на токсины А и В: иммуноферментный метод (чувствительность низкая 75–95%), ПЦР на ДНК (чувствительность высокая).

Медикаменты
 • Острая диарея.
 • Антибиотики, бета-блокаторы, иАПФ, флуоксетин, препараты лития, алпразолам, диуретики, колхицин, гормоны щитовидной железы.

Глютеновая энтеропатия
 • Хроническая диарея.
 • IgA антитела к тканевой трансглютаминазе
 • Эндоскопия с дуоденальной биопсией.
 • Эффект аглютеновой диеты (исключить хлеб, мучные и макаронные изделия, продукты из ячменя, овса, пшеницы, ржи).
Рак толстого кишечника
Рак толстого кишечника
СИМПТОМЫ  ТРЕВОГИ 
 • Начало >50 лет.
 • Прогрессирующее течение.
 • Анорексия, прогрессирующая потеря веса.
 • Прогрессирующая, пробуждающая, ночная боль.
 • Аномалии при физикальном исследовании.
 • Стойкая диарея с дегидратацией, ночная.
 • Кровь в стуле, не связанная с геморроем и трещинами ануса.
 • Анемия.
 • Лихорадка, лейкоцитоз, +СРБ, ускорение СОЭ.
 • Стеатарея.
 • Семейный анамнез рака кишечника, колита, спру.
Психические расстройства при заболеваниях кишечника
Психические расстройства при заболеваниях кишечника
Blanchard E, et al. Behav Res Ther 1990;28:401–5

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Синдром раздраженного кишечника с запором. [K58.9]
 □ Генерализованное тревожное расстройство, синдром раздраженного кишечника с диареей. [F41.1]
 □ Функциональный запор. [K59.0]
Антрахиноновый меланоз толстого кишечника
Меланоз толстого кишечника
Меланоз толстого кишечника, вызванный препаратами сенны.

ЛЕЧЕНИЕ
 • Немедикаментозное: low-FODMAP диета, мятное масло в капсулах.
 • Коррекция психических симптомов и расстройств: психотерапия, антидепрессанты.
 • Медикаменты: контроль боли, диареи, запора, метеоризма.
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (AGA, Rome IV)
Боль в животе
 • Спазмолитики: мебеверин 135 мг 3 раза (200 мг 1 раз), дротаверин 40 мг 2–3 раза, пинавериум 50 мг 3 раза.
 • Антидепрессанты: амитриптилин 12.5–50 мг, сертралин 25–100 мг.
 • Активаторы хлоридных каналов: любипростон 8 мг 2 раза.
 • 5-HT3 антагонисты: алосетрон 0.5–1 мг 2 раза.
 • Агонисты рецепторов гуанилатциклазы С: линаклотид 290 мг.

Диарея
 • Диета с низким содержанием овощей, фруктов, молочных продуктов, глютена, подсластителей (low-FODMAP).
 • Лоперамид 2–4 мг и по 2 мг после каждой дефекации (до 16 мг/сут).
 • Секвестранты желчных кислот (колестипол, холестирамин).
 • Пробиотики.
 • Антибиотики: рифаксимин 550 мг 3 раза 2 нед.
 • 5-HT3 антагонисты: ондансетрон 4–8 мг 3 раза, алосетрон 0.5–1 мг 2 раза, рамосетрон 5 мг 1 раз.
 • Полифепан, смекта.
 • Регидратация.

Запор
 • Наполнители: отруби 1–4 ч. ложки с едой, оболочка семян подорожника (мукофальк 5–10 мг 3 раза), метилцеллюлоза.
 • Осмотические лаксативы: лактулоза 15–30 мл, лактитол 10–20 г 1 раз.
 • Стимуляторы: вечи с бисакодилом или глицерином через 30 мин после еды, пикосульфат натрия 10–15 капель, бисакодил 5–10 мг per os.
 • Активаторы хлоридных каналов: любипростон 8 мг 2 раза.
 • Агонисты серотониновых 5-HT4-рецепторов: прукалоприд 2 мг 1 раз.
 • Агонисты рецепторов гуанилатциклазы С: линаклотид 290 мг, плеканатид 3 мг.

Метеоризм
 • Диета low-FODMAP: соевое молоко, рис, овес, картофель, морковь, огурцы, помидоры, бананы, черника.
 • Симетикон 2 капс. 3 раза после еды.