Синдром раздраженного кишечника
"Хороший врач спасет если не от болезни, то от плохих врачей" Жан Поль
Эпидемиология функциональных расстройств кишечника
Palsson O, et al. Gastr. 2020;5:1262–73.e3. СРК — синдром раздраженного кишечника.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ (Rome IV)
Синдром раздраженного кишечника — функциональное заболевание кишечника при котором рецидивирующая боль в животе ассоциируются с дефекацией или изменением функции кишечника.
Биопсихосоциальная модель функциональных гастроинтестинальных расстройств
Drossman D. Gastr. 2016;150:1262–79.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (Rome IV)
Рецидивирующая боль в животе в среднем ≥1 дня в нед за последние 3 мес, появишаяся ≥6 мес назад и ассоциирующаяся с ≥2 из следующих признаков:
• Связана с дефекацией.
• Ассоциируется с изменением частоты стула.
• Ассоциируется с изменением формы стула.
БРИСТОЛЬСКАЯ ШКАЛА КАЛА
КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (Rome IV)
• С преобладанием запора: >25% дефекаций типа 1–2, <25% дефекаций типа 6–7.
• С преобладанием диареи: <25% дефекаций типа 1–2, >25% дефекаций типа 6–7.
• Смешанный: >25% дефекаций 1–2 и 6–7 типов.
Связь эмоций и моторики кишечника
Almy T, et al. Gastroenterology 1950;15:95.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Общий анализ крови.
• Копрограмма.
• Тесты на кишечную инфекцию, Clostridium difficile.
• Фекальный кальпротектин: маркер воспаления кишечника.
• Колоноскопия.
Дисбактериоз
Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике чаще в 4–5 раз. Ford A, et al. Clin Gastr Hepat. 2009;7:1279–86.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИАРЕИ
Воспалительные болезни кишечника
• Похудание, лихорадка.
• Маркеры воспаления (СРБ, СОЭ, анемия).
• Фекальный кальпротектин.
• Системные проявления.
• Воспалительные изменения при колоноскопии.
Кишечная инфекция
• Острая диарея.
• Escherichia coli, Campylobacter, Shigella, Salmonella, Yersinia, Rotavirus.
• Сезонность инфекции (лето), коллективное заражение.
• Боль в животе, лихорадка, рвота (Shigella, Norovirus), кровь в стуле (не вирус).
• Тесты кала на типичные инфекционные агенты и токсины.
Инфекция Clostridium difficile
• Острая диарея.
• Лечение антибиотиками (ампициллин/амоксициллин, цефалоспорины, фторхинолоны).
• Анализ кала на токсины А и В: иммуноферментный метод (чувствительность низкая 75–95%), ПЦР на ДНК (чувствительность высокая).
Медикаменты
• Острая диарея.
• Антибиотики, бета-блокаторы, иАПФ, флуоксетин, препараты лития, алпразолам, диуретики, колхицин, гормоны щитовидной железы.
Глютеновая энтеропатия
• Хроническая диарея.
• IgA антитела к тканевой трансглютаминазе
• Эндоскопия с дуоденальной биопсией.
• Эффект аглютеновой диеты (исключить хлеб, мучные и макаронные изделия, продукты из ячменя, овса, пшеницы, ржи).
Рак толстого кишечника
СИМПТОМЫ ТРЕВОГИ
• Начало >50 лет.
• Прогрессирующее течение.
• Анорексия, прогрессирующая потеря веса.
• Прогрессирующая, пробуждающая, ночная боль.
• Аномалии при физикальном исследовании.
• Стойкая диарея с дегидратацией, ночная.
• Кровь в стуле, не связанная с геморроем и трещинами ануса.
• Анемия.
• Лихорадка, лейкоцитоз, +СРБ, ускорение СОЭ.
• Стеатарея.
• Семейный анамнез рака кишечника, колита, спру.
Психические расстройства при заболеваниях кишечника
Blanchard E, et al. Behav Res Ther 1990;28:401–5
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Синдром раздраженного кишечника с запором. [K58.9]
□ Генерализованное тревожное расстройство, синдром раздраженного кишечника с диареей. [F41.1]
□ Функциональный запор. [K59.0]
Антрахиноновый меланоз толстого кишечника
Меланоз толстого кишечника, вызванный препаратами сенны.
ЛЕЧЕНИЕ
• Немедикаментозное: low-FODMAP диета, мятное масло в капсулах.
• Коррекция психических симптомов и расстройств: психотерапия, антидепрессанты.
• Медикаменты: контроль боли, диареи, запора, метеоризма.
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (AGA, Rome IV)
Боль в животе
• Спазмолитики: мебеверин 135 мг 3 раза (200 мг 1 раз), дротаверин 40 мг 2–3 раза, пинавериум 50 мг 3 раза.
• Антидепрессанты: амитриптилин 12.5–50 мг, сертралин 25–100 мг.
• Активаторы хлоридных каналов: любипростон 8 мг 2 раза.
• 5-HT3 антагонисты: алосетрон 0.5–1 мг 2 раза.
• Агонисты рецепторов гуанилатциклазы С: линаклотид 290 мг.
Диарея
• Диета с низким содержанием овощей, фруктов, молочных продуктов, глютена, подсластителей (low-FODMAP).
• Лоперамид 2–4 мг и по 2 мг после каждой дефекации (до 16 мг/сут).
• Секвестранты желчных кислот (колестипол, холестирамин).
• Пробиотики.
• Антибиотики: рифаксимин 550 мг 3 раза 2 нед.
• 5-HT3 антагонисты: ондансетрон 4–8 мг 3 раза, алосетрон 0.5–1 мг 2 раза, рамосетрон 5 мг 1 раз.
• Полифепан, смекта.
• Регидратация.
Запор
• Наполнители: отруби 1–4 ч. ложки с едой, оболочка семян подорожника (мукофальк 5–10 мг 3 раза), метилцеллюлоза.
• Осмотические лаксативы: лактулоза 15–30 мл, лактитол 10–20 г 1 раз.
• Стимуляторы: вечи с бисакодилом или глицерином через 30 мин после еды, пикосульфат натрия 10–15 капель, бисакодил 5–10 мг per os.
• Активаторы хлоридных каналов: любипростон 8 мг 2 раза.
• Агонисты серотониновых 5-HT4-рецепторов: прукалоприд 2 мг 1 раз.
• Агонисты рецепторов гуанилатциклазы С: линаклотид 290 мг, плеканатид 3 мг.
Метеоризм
• Диета low-FODMAP: соевое молоко, рис, овес, картофель, морковь, огурцы, помидоры, бананы, черника.
• Симетикон 2 капс. 3 раза после еды.