Синдром раздраженного кишечника
"Хороший врач спасет если не от болезни, то от плохих врачей" Жан Поль
Эпидемиология функциональных расстройств кишечника
Palsson O, et al. Gastr. 2020;5:1262–73.e3. СРК — синдром раздраженного кишечника.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ (Rome IV)
Синдром раздраженного кишечника — функциональное заболевание кишечника при котором рецидивирующая боль в животе ассоциируются с дефекацией или изменением функции кишечника.
Биопсихосоциальная модель функциональных гастроинтестинальных расстройств
Drossman D. Gastr. 2016;150:1262–79.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (Rome IV)
Рецидивирующая боль в животе в среднем ≥1 дня в нед за последние 3 мес, появишаяся ≥6 мес назад и ассоциирующаяся с ≥2 из следующих признаков:
• Связана с дефекацией.
• Ассоциируется с изменением частоты стула.
• Ассоциируется с изменением формы стула.
БРИСТОЛЬСКАЯ ШКАЛА КАЛА
КЛАССИФИКАЦИЯ (Rome IV)
• С преобладанием запора: >25% дефекаций типа 1–2, <25% дефекаций типа 6–7.
• С преобладанием диареи: <25% дефекаций типа 1–2, >25% дефекаций типа 6–7.
• Смешанный: >25% дефекаций 1–2 и 6–7 типов.
Связь эмоций и моторики кишечника
Almy T, et al. Gastroenterology 1950;15:95.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Общий анализ крови.
• Копрограмма.
• Тесты на кишечную инфекцию, Clostridium difficile.
• Фекальный кальпротектин: маркер воспаления кишечника.
• Колоноскопия.
Избыточный бактериалный рост в тонкой кишке
СРК — синдром раздраженного кишечника. Takakura W, Pimentel M. Frontiers in Psychiatry. 2020;11:664.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИАРЕИ
Воспалительные болезни кишечника
• Похудание, лихорадка.
• Маркеры воспаления (СРБ, СОЭ, анемия).
• Фекальный кальпротектин.
• Системные проявления.
• Воспалительные изменения при колоноскопии.
Кишечная инфекция
• Острая, стойкая диарея с дегидратацией, ночная.
• Escherichia coli, Campylobacter, Shigella, Salmonella, Yersinia, Rotavirus.
• Сезонность инфекции (лето), коллективное заражение.
• Боль в животе, лихорадка, рвота (Shigella, Norovirus), кровь в стуле (не вирус).
• Тесты кала на типичные инфекционные агенты и токсины.
Инфекция Clostridium difficile
• Острая диарея.
• Лечение антибиотиками (ампициллин/амоксициллин, цефалоспорины, фторхинолоны).
• Анализ кала на токсины А и В: иммуноферментный метод (чувствительность низкая 75–95%), ПЦР на ДНК (чувствительность высокая).
Медикаменты
• Острая диарея.
• Антибиотики, антациды с магнезией, антисекреторные препараты, иАПФ, метилдопа, ингибиторы альфа-гликозидазы, метформин, НПВП, флуоксетин, литий, колхицин, левотироксин, ингибиторы холинестеразы.
Глютеновая энтеропатия
• Хроническая диарея.
• IgA антитела к тканевой трансглютаминазе.
• Эндоскопия с дуоденальной биопсией.
• Эффект аглютеновой диеты (исключить хлеб, мучные и макаронные изделия, продукты из ячменя, овса, пшеницы, ржи).
Рак толстого кишечника
СИМПТОМЫ ТРЕВОГИ (колоректального рака)
• Начало >50 лет.
• Прогрессирующее течение.
• Анорексия, прогрессирующая потеря веса.
• Необъяснимая боль в животе (прогрессирующая, пробуждающая, ночная).
• Аномалии при физикальном исследовании.
• Кровь в стуле, не связанная с геморроем и трещинами ануса.
• Анемия железодефицитная.
• Семейный анамнез рака кишечника.
Психические расстройства при заболеваниях кишечника
Zamani M, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2019;2:132–43.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Синдром раздраженного кишечника с запором. [K58.9]
□ Генерализованное тревожное расстройство, синдром раздраженного кишечника с диареей. [F41.1]
□ Функциональный запор. [K59.0]
Антрахиноновый меланоз толстого кишечника
Меланоз толстого кишечника, вызванный препаратами сенны.
ЛЕЧЕНИЕ (AGA, BGS, Rome IV)
Дискомфорт/боли в животе
• Диета с низким содержанием ферментируемых углеводов (low-FODMAP): фруктозы в избытке глюкозы (мед, манго), лактозы (молоко, йогурт), полиолов (авокадо, грибы), фруктанов (пшеница, лук, чеснок), галакто-олигосахаридов (бобовые, соевое молоко)
• Мятное масло в капсулах.
• Спазмолитики: мебеверин 135 мг 3 раза (200 мг 1 раз), дротаверин 40 мг 2–3 раза, пинавериум 50 мг 3 раза.
• Антидепрессанты: амитриптилин 12.5–100 мг, сертралин 25–100 мг (если неэффективны трициклические антидепрессанты).
Диарея
• Лоперамид 2–4 мг и по 2 мг после каждой дефекации (до 16 мг/сут).
• Антибиотики: неабсорбируемый рифаксимин 550 мг 3 раза 2 нед.
• 5-HT3 антагонисты: алосетрон 0.5–1 мг 2 раза, ондансетрон 4–8 мг 1–3 раза.
• Модификатор опоидных рецепторов: элюксадолин 100 мг 2 раза.
• Диосмектит.
• Регидратация.
Запор
• Наполнители: отруби 1–4 ч. ложки с едой, оболочка семян подорожника (мукофальк 5–10 мг 3 раза), метилцеллюлоза.
• Осмотические лаксативы: лактулоза 15–30 мл, лактитол 10–20 г 1 раз, макрогол (полиэтиленгликоль) 1–2 пакетика 1–2 раза.
• Активаторы хлоридных каналов: любипростон 8 мг 2 раза.
• Агонисты серотониновых 5-HT4-рецепторов: тегасерод 6 мг дважды, прукалоприд 2 мг 1 раз.
• Агонисты гуанилатциклазы С: линаклотид 290 мг, плеканатид 3 мг.
• Вибрирующая капсула.
Метеоризм
• Симетикон 2 капс. 3 раза после еды.