Артериальная гипертензия
"Медицина, возможно, заходит слишком далеко, снижая пороги риска сердечно-сосудистых заболеваний и превращая многих здоровых людей во встревоженных больных" B.Christie
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническое повышение артериального давления (АД) ≥130–140/80–90 мм рт. ст. при измерении врачом, увеличивающее риск инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внезапной смерти, инсульта, болезни периферических артерий и почечной недостаточности.
Возраст и распространенность артериальной гипертензии
Heart Disease and Stroke Statistics — 2025.
КРИТЕРИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ESC)
• Клиническое (офисное): ≥140/90 мм рт. ст.
• Домашнее: ≥135/85 мм рт. ст.
• Суточное среднее: ≥130/80 мм рт. ст.
• Суточное среднее дневное: ≥135/85 мм рт. ст.
• Суточное среднее ночное: ≥120/70 мм рт. ст.
Артериальное давление и сердечные смерти
Уровень АД умерших за 5 лет от сердечных причин. Banegas J, et al. N Engl J Med. 2018;16:1509–20.
КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (ESC, 2024)
• Гипертензия: ≥140/90 мм рт. ст.
• Повышенное АД: 120–139/70–89 мм рт. ст.
• Неповышенное АД: <120/70 мм рт. ст.
Гипертензия "белого халата"
Franklin S, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68:2033–43.
ВИДЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Систолическая
• АД систолическое ≥140 мм рт. ст.
• АД диастолическое <90 мм рт. ст.
Клиническая (белого халата)
• АД измеренное врачoм ≥140/90 мм рт. ст. ≥3 раз.
• АД измеренное дома <135/85 мм рт. ст. или среднесуточное <130/80 мм рт. ст.
Амбулаторная (маскированная)
• АД измеренное врачoм <140/90 мм рт. ст.
• АД измеренное дома ≥135/85 мм рт. ст. или среднесуточное ≥130/80 мм рт. ст.
Смертность и снижение АД
Исследования SPRINT и ACCORD-BP. Kalkman D, et al. Circulation. 2017;136:2220.
ПРИЧИНЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Первичная
• Эссенциальная гипертензия, гипертоническая болезнь
Вторичная
• Нефрогенная: гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, стеноз a.renalis
• Эндокринная: гиперальдостеронизм, феохромоцитома, синдром Кушинга, дисфункции щитовидной железы, гиперпаратиреоз
• Гемодинамическая: аортальная регургитация, коарктация аорты, брадиаритмии
• Лекарственная: кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, эстрогены, эритропоэтин
• Другие причины: обструктивное апноэ сна, моногенные заболевания
Причины гипокалиемии при гипертензии
Burrello J, et al. Hypertension. 2020;4:1025–33.
ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЕ АД (NICE)
• В условиях покоя, сидя.
• Манжетка на плече без одежды (рукав не закатывать), соответствующей длины и ширины.
• При стойкой разнице на руках >15 мм рт. ст. измерять на руке с повышенным АД.
• Если на консультации врача АД ≥140/90 мм рт. ст., повторить измерение во время приема и при сохранении гипертензии назначить суточное мониторирование.
• Для подтверждения гипертензии, когда невозможно суточное мониторирование АД, рекомендуют измерять дома утром и вечером в течение недели.
• При падениях, постуральном головокружении измерить АД лежа/сидя и стоя через >1 мин. В случае снижения АДc >20 мм рт. ст. диагностируется ортостатическая гипотензия.
• Автоматический аппарат соответствует стандарту точности (ANSI/AAMI/ISO, ESH-IP, BHS, AAMI/ESH/ISO).
• При фибрилляции предсердий адаптированные аппараты: Omron HEM 7141T1.
Эффект снижения АД в зависимости от исходного риска ССЗ
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания. BPLTTC. The Lancet. 2014;9943:591–8.
ДИАГНОСТИКА
Рутинная
• Монитрорирование АД: домашнее, суточное.
• Биохимический анализ крови: глюкоза, липидограмма.
• Анализ мочи.
• Креатинин с расчетом СКФ (CRD-EPI).
• Электрокардиограмма.
• Сердечно-сосудистый риск: SCORE2, SCORE2-OP, PREVENT.
Дополнительная
• Биохимический анализ крови: калий, натрий, кальций, мочевая кислота.
• HbA1c (гипергликемия или диабет в анамнезе).
• Количественная протеинурия.
• Тиреотропный гормон.
• Эхокардиография, масса левого желудочка (Индекс ≤115 г/м² для мужчин, ≤95 г/м² для женщин).
• Холтеровское мониторирование в случае аритмии.
• Стресс-тест.
• Сонография каротидных артерий.
• Сонография абдоминальных/периферических артерий.
• Лодыжечно-плечевой индекс.
• Исследование глазного дна.
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ESC, 2024)
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Гипертоническая болезнь. ХСН с сохраненной ФВЛЖ, III ФК. [I11]
□ Стабильная стенокардия II ФК. Гипертоническая болезнь. Гиперхолестеринемия. ХОБЛ, 3 стадия. [I20.8]
□ Гипертоническая болезнь, резистентная. Постоянная фибрилляция предсердий. ХСН, II ФК. ХБП C2. [I13.2]
□ Изолированная клиническая гипертензия. SCORE2 9%. [R03.0]
□ Атеросклероз брюшного отдела аорты, почечных артерий, реноваскулярная гипертензия. [I15.0]
Алгоритм выбора антигипертензивных препаратов
БКК — блокатор кальциевых каналов, БРА — блокатор рецепторов ангиотензина, иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, аМКР — антагонист минералокортикоидных рецепторов.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Физические нагрузки ≥150 мин/нед умеренные или ≥75 мин/нед интенсивные (динамические аэробные, изометрические).
• Ограничение соли до 5–6 г/сут, повышение калия >3.5 г/сут.
• Диеты: средиземноморская, DASH.
• Снижение массы тела.
Время антигипертензивного эффекта препаратов
Lasserson D, et al. Heart. 2011;97:1771–5.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Блокаторы рецепторов ангиотензина: валсартан 40–320 мг, кандесартан 4–32 мг, лозартан 50–100 мг в 1–2 приема.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: лизиноприл 10–40 мг, рамиприл 2.5–10 мг, эналаприл 5–40 мг в 1–2 приема.
• Антагонисты кальция: амлодипин 2.5–10 мг, верапамил пролонгированный 120–480 мг.
• Диуретики: гидрохлоротиазид 12.5–50 мг в 1–2 приема, индапамид 1.25–2.5 мг.
• Бета-блокаторы: атенолол 25–100 мг, бисопролол 2.5–10 мг, метопролола сукцинат 50–200 мг, карведилол 12.5–50 мг в 2 приема.
• Другие препараты: доксазозин 1–8 мг, метилдопа 500–1000 мг в 2 приема, моксонидин 400–800 мг в 1–2 приема.
Снижение АД, частота сердечно-сосудистых событий и возраст
На каждые 5 мм рт. ст. снижения АДс до уровня <120/70 мм рт. ст. Rahimi K, et al. The Lancet. 2021;10305:1053–64.
РЕЗИСТЕНТНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Клиническое АД ≥140/90 мм рт. ст., несмотря на прием ≥3 антигипертензивных препаратов в максимальных или максимально переносимых дозах.
Причины
• Плохая приверженность к лечению.
• Образ жизни: алкоголь, ожирение, соль.
• Лекарства: кортикостероиды, НПВП.
• Обструктивное апноэ во сне.
• Вторичные причины.
• Необратимое поражение органов.
• Перегрузка объемом: NaCl, почечная недостаточность, недостаточная терапия диуретиками, гиперальдостеронизм.
• Псевдорезистентность: "белого халата", малая манжетка, псевдогипертензия.
Лечение
• Антагонисты альдостерона: спиронолактон 25–50 мг, эплеренон 50–100 мг в 1–2 приема.
• Бета-блокатор, бета-альфа-блокатор, при непереносимости пролонгированный дилтиазем/верапамил.
• Сакубитрил+валсартан, доксазозин, клонидин, моксонидин, торасемид.
• Антагонисты рецепторов к эндотелину: апроситентан 25 мг.
• Ингибиторы альдостеронсинтазы: бакдростат, лорундростаа.
• Ренальная денервация.
Вторичные причины резистентной гипертензии
Pedrosa R, et al. Hypertension. 2011;58:811–7.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ВТОРИЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ACC/AHA)
• Гипертензия резистентная или индуцированная лекарствами.
• Острое начало гипертензии.
• Появление гипертензии до 30 лет.
• Обострение ранее контролируемой гипертензии.
• Несоответствие степени гипертензии и поражения органов
• Быстропрогрессирующая/злокачественная гипертензия.
• Начало диастолической гипертензии у пациентов ≥65 лет.
• Неспровоцированная или выраженная гипокалиемия.
Повреждения органов, ассоциированные с острым повышением АД
Siddiqi T. et al. JAHA. 2023;14:e029355.
ОСТРОЕ ПОВЫШЕНИЕ АД (ESH, JNC)
Неотложная терапия (urgency)• Характеристика: выраженное (>180/120 мм рт. ст.) повышение АД без острого повреждения органов-мишеней.
• Проявления: головная боль, тревога, отсутствие симптомов выраженного повреждения органов.
• Условия лечения: кабинеты неотложной помощи с амбулаторным контролем.
• Лечение: дополнительная доза препарата или каптоприл 25–50 мг, амлодипин 5–10 мг, спрей изокета.
Экстренная терапия (emergency)
• Характеристика: выраженное повышение АД с острым повреждением органов-мишеней.
• Проявления: энцефалопатия, отек легких, геморрагический инсульт, острый коронарный синдром, острая почечная недостаточность, расслаивание аорты, эклампсия, постоперационное кровотечение, тромболизис при ишемическом инсульте.
• Условия лечения: стационар, палата интенсивной терапии.
• Лечение внутривенное: эналаприлат 1.25–5 мг, клонидин 0.1–0.2 мг, урапидил 25–50 мг болюсом.
• Лечение инфузионное: нитроглицерин, (клевидипин, лабетолол, никардипин, фенолдопам).