Артериальная гипертензия


"Медицина, возможно, заходит слишком далеко, снижая пороги риска сердечно-сосудистых заболеваний и превращая многих здоровых людей во встревоженных больных" B.Christie

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническое повышение артериального давления (АД) ≥130–140/80–90 мм рт. ст. при измерении врачом, увеличивающее риск инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внезапной смерти, инсульта, болезни периферических артерий и почечной недостаточности.
НОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (ESC)
Клиническое (офисное): <140/90 мм рт. ст.
Домашнее: <135/85 мм рт. ст.
Суточное среднее: <130/80 мм рт. ст.
Суточное среднее дневное: <135/85 мм рт. ст.
Суточное среднее ночное: <120/70 мм рт. ст.
Артериальное давление и сердечные смерти
Распределение пациентов по уровню АД умерших за 5 лет от сердечных причин
Уровень АД умерших за 5 лет от сердечных причин. Banegas J, et al. N Engl J Med. 2018;16:1509–20.

КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
JNC-7/ESC
Пониженное: <105/65 мм рт. ст.
Оптимальное: 105–119/65–79 мм рт. ст.
Нормальное: 120–129/80–84 мм рт. ст.
Высокое нормальное: 130–139/85–89 мм рт. ст.
Гипертензия 1 степени: 140–159/90–99 мм рт. ст.
Гипертензия 2 степени: 160–179/100–109 мм рт. ст.
Гипертензия 3 степени: ≥180/110 мм рт. ст.

ACC/AHA
Нормальное: <120/80 мм рт. ст.
Повышенное: 120–129/<80 мм рт. ст.
Гипертензия 1 стадии: 130–139/80–89 мм рт. ст.
Гипертензия 2 стадии: ≥140/90 мм рт. ст.
Гипертензия "белого халата"
Гипертензия белого халата
Franklin S, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68:2033–43.

ВИДЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Систолическая
• АД систолическое ≥140 мм рт. ст.
• АД диастолическое <90 мм рт. ст.

Клиническая (белого халата)
• АД измеренное врачoм ≥140/90 мм рт. ст. ≥3 раз.
• АД измеренное дома <135/85 мм рт. ст. или среднесуточное <130/80 мм рт. ст.

Амбулаторная (маскированная)
• АД измеренное врачoм <140/90 мм рт. ст.
• АД измеренное дома ≥135/85 мм рт. ст. или среднесуточное ≥130/80 мм рт. ст.

Резистентная
• Три препарата в адекватных дозах не снижает АД до целевого уровня.

Злокачественная
• Выраженное повышение АД (обычно диастолическое АД >140 мм рт. ст.) с повреждением сосудов, обычно проявляющееся геморрагиями сетчатки, экссудатами или отеком зрительного нерва.
Потребление натрия и АД
Потребление натрия и гипертоническая болезнь
Filippini T, et al. Circulation. 2021;16:1542–67.

ПРИЧИНЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Первичная
 • Эссенциальная гипертензия, гипертоническая болезнь

Вторичная
 • Нефрогенная: гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, стеноз a.renalis
 • Эндокринная: гиперальдостеронизм, феохромоцитома, синдром Кушинга, дисфункции щитовидной железы, гиперпаратиреоз
 • Гемодинамическая: аортальная регургитация, коарктация аорты, брадиаритмии
 • Лекарственная: кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, эстрогены, эритропоэтин
 • Другие причины: обструктивное апноэ сна, моногенные заболевания
Гипертрофия левого желудочка
гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни
Индекс массы миокарда левого желудочка ≤115 г/м² для мужчин и ≤95 г/м² для женщин.

ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЕ АД (NICE)
 • В условиях покоя, сидя.
 • Манжетка на плече без одежды (рукав не закатывать), соответствующей длины и ширины.
 • При стойкой разнице на руках >15 мм рт. ст. измерять на руке с повышенным АД.
 • Если на консультации врача АД ≥140/90 мм рт. ст., повторить измерение во время приема и при сохранении гипертензии назначить суточное мониторирование.
 • Для подтверждения гипертензии, когда невозможно суточное мониторирование АД, рекомендуют измерять дома утром и вечером в течение недели.
 • При падениях, постуральном головокружении измерить АД лежа/сидя и стоя через >1 мин. В случае снижения АДc >20 мм рт. ст. диагностируется ортостатическая гипотензия.
 • Автоматический аппарат соответствует стандарту точности (ANSI/AAMI/ISO, ESH-IP, BHS, AAMI/ESH/ISO).
 • При фибрилляции предсердий адаптированные аппараты: Omron M6/M7, Microlife BP A6/А7/A200 Afib.
ДИАГНОСТИКА
Рутинная
 • Монитрорирование АД: домашнее, суточное.
 • Биохимический анализ крови: глюкоза, липидограмма.
 • Анализ мочи.
 • Креатинин с расчетом СКФ (CRD-EPI).
 • Электрокардиограмма.
 • Сердечно-сосудистый риск: HeartScore, PCE.

Дополнительная
 • Биохимический анализ крови: калий, натрий, кальций, мочевая кислота.
 • HbA1c (гипергликемия или диабет в анамнезе).
 • Количественная протеинурия.
 • Тиреотропный гормон.
 • Эхокардиография, масса левого желудочка.
 • Холтеровское мониторирование в случае аритмии.
 • Стресс-тест.
 • Сонография каротидных артерий.
 • Сонография абдоминальных/периферических артерий.
 • Лодыжечно-плечевой индекс.
 • Исследование глазного дна.
Смертность и снижение АД
Смертность и снижение АД
Исследования SPRINT и ACCORD-BP. Kalkman D, et al. Circulation. 2017;136:2220.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Гипертоническая болезнь. ХСН с сохраненной ФВЛЖ, III ФК. [I11]
 □ Стабильная стенокардия II ФК. Гипертоническая болезнь. Гиперхолестеринемия. ХОБЛ, 3 стадия. [I20.8]
 □ Гипертоническая болезнь, резистентная. Постоянная фибрилляция предсердий. ХСН, II ФК. ХБП C2. [I13.2]
 □ Изолированная клиническая гипертензия. SCORE 9%. [R03.0]
 □ Атеросклероз брюшного отдела аорты, почечных артерий, реноваскулярная гипертензия. [I15.0]
 □ Инциденталома правого надпочечника. Артериальная гипертензия. [D35.0]
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ACC/AHA)
Схема антигипертензивного лечения
рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 • Физические нагрузки 30 мин/сут (динамические аэробные, изометрические).
 • Ограничение соли до 5–6 г/сут оптимально для снижения АД, не смерности (DASH-Sodium).
 • Диеты: средиземноморская, DASH.
 • Снижение массы тела.
Алгоритм выбора антигипертензивных препаратов
Алгоритм выбора антигипертензивных препаратов
БРА — блокатор рецепторов ангиотензина, иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, аМКР — антагонист минералокортикоидных рецепторов.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 • Блокаторы рецепторов ангиотензина: валсартан 40–320 мг, кандесартан 4–32 мг, лозартан 50–100 мг в 1–2 приема.
 • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: лизиноприл 10–40 мг, рамиприл 2.5–10 мг, эналаприл 5–40 мг в 1–2 приема.
 • Антагонисты кальция: амлодипин 2.5–10 мг, верапамил пролонгированный 120–480 мг.
 • Диуретики: гидрохлоротиазид 12.5–50 мг в 1–2 приема, индапамид 1.25–2.5 мг.
 • Бета-блокаторы: атенолол 25–100 мг, бисопролол 2.5–10 мг, метопролола сукцинат 50–200 мг, карведилол 12.5–50 мг в 2 приема.
 • Другие препараты: доксазозин 1–8 мг, метилдопа 500–1000 мг в 2 приема, моксонидин 400–800 мг в 1–2 приема.
Влияние диеты и медикаментов на АД
Влияние диеты и медикаментов на АД
Juraschek S. et al., J Am Coll Card. 2017;70:2841–8.

РЕЗИСТЕНТНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Клиническое АД ≥130–140/80–90 мм рт. ст., несмотря на прием ≥3 антигипертензивных препаратов в максимальных или максимально переносимых дозах.

Причины
 • Плохая приверженность к лечению.
 • Образ жизни: алкоголь, ожирение, соль.
 • Лекарства: кортикостероиды, НПВП.
 • Обструктивное апноэ во сне.
 • Вторичные причины.
 • Необратимое поражение органов.
 • Перегрузка объемом: NaCl, почечная недостаточность, недостаточная терапия диуретиками, гиперальдостеронизм.
 • Псевдорезистентность: "белого халата", малая манжетка, псевдогипертензия.

Лечение
 • + антагонисты альдостерона: спиронолактон 25–50 мг, эплеренон 50–100 мг в 1–2 приема.
 • + бета-блокатор, бета-альфа-блокатор, при непереносимости пролонгированный дилтиазем/верапамил.
 • + доксазозин, клонидин, моксонидин, торасемид.
 • Ренальная денервация: полная с помощью современных катетеров.
Время антигипертензивного эффекта препаратов
Начало антигипертензивного эффекта препаратов
Lasserson D, et al. Heart. 2011;97:1771–5.

ОСТРОЕ ПОВЫШЕНИЕ АД (ESH, JNC)
Неотложная терапия (urgency)
 • Характеристика: выраженное (>180/120 мм рт. ст.) повышение АД без острого повреждения органов-мишеней.
 • Проявления: головная боль, тревога, отсутствие симптомов выраженного повреждения органов.
 • Условия лечения: кабинеты неотложной помощи с амбулаторным контролем.
 • Лечение: дополнительная доза препарата или каптоприл 25–50 мг, амлодипин 5–10 мг, спрей изокета.

Экстренная терапия (emergency)
 • Характеристика: выраженное повышение АД с острым повреждением органов-мишеней.
 • Проявления: энцефалопатия, отек легких, геморрагический инсульт, острый коронарный синдром, острая почечная недостаточность, расслаивание аорты, эклампсия, постоперационное кровотечение, тромболизис при ишемическом инсульте.
 • Условия лечения: стационар, палата интенсивной терапии.
 • Лечение внутривенное: эналаприлат 1.25–5 мг, клонидин 0.1–0.2 мг, урапидил 25–50 мг болюсом, фуросемид 40–60 мг.
 • Лечение инфузионное: нитроглицерин (клевидипин, лабетолол, никардипин, нитропруссид Na, фенолдопам).
Интенсивный контроль АД
Интенсивный контроль АД у пациентов высокого риска
Brouwer T, et al. Diabetes Care. 2018;6:1142–8.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ВТОРИЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ACC/AHA)
• Гипертензия резистентная или индуцированная лекарствами.
• Острое начало гипертензии.
• Появление гипертензии до 30 лет.
• Обострение ранее контролируемой гипертензии.
• Несоответствие степени гипертензии и поражения органов
• Быстропрогрессирующая/злокачественная гипертензия.
• Начало диастолической гипертензии у пациентов ≥65 лет.
• Неспровоцированная или выраженная гипокалиемия.
Реноваскулярная гипертензия
Реноваскулярная гипертензия
Стенты почечных артерий не улучшают медикаментозное лечение (CORAL).

ВТОРИЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Обструктивное апноэ сна (25–50%)
Диагностика
• Резистентная, ночная гипертензия.
• Храп, прерывистый сон, остановка дыхания во сне, сонливость днем.
• Ожирение.
• Ночная оксиметрия, полисомнография (≥5 эпизодов апноэ-гипопноэ в час).
Лечение
• СРАР аппараты.
• Внутриротовые устройства.
• Увулопалатофарингопластика.

Первичный альдостеронизм (8–20%)
Диагностика
• Резистентная гипертензия >160/100 мм рт.ст.
• Мышечная слабость, судороги, аритмии (особенно фибрилляция предсердий).
• Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная диуретиками) <3.5 ммоль/л.
• Инциденталома надпочечника.
• Повышение альдостерона (>550 пмоль/л или >20 нг/дл стоя), снижение ренина (<5 мЕд/л прямым методом) плазмы без препаратов, влияющих на альдостерон и ренин.
• Отношение альдостерон/ренин плазмы >30 (пмоль/л)/(мЕд/л).
• Компьютерная томография надпочечников.
• Гормоны вен надпочечников.
Лечение
• Лапароскопическая адреналэктомия при односторонней болезни.
• Антагонисты минералокортикоидов (спиронолактон 75–225 мг/сут: повышать дозу на 25–50 мг/сут каждые 4–8 нед до нормализации калиемии) при двусторонней болезни.

Реноваскулярная гипертензия (5%)
Диагностика
• Резистентная гипертензия, сердечная недостаточность.
• Абдоминальный систоло-диастолический шум, шум над сонными, бедренными артериями.
• Прогрессирующее снижение функции почек (спонтанно или в ответ на ИАПФ).
• Разница длины почек >1.5 см.
• Дуплексная допплерография почечных артерий.
• Магнитно-резонансная 3-мерная ангиография с гадолинием.
• Компьютерная томографическая ангиография.
• Двусторонняя селективная почечная артериография.
Лечение
• ИАПФ или БРА (без двустороннего стеноза).
• Ангиопластика/стенты (при атеросклерозе в случае прогрессирования дисфункции почек, неконтролируемой гипертензии).
• Хирургия сосудов.

Болезни почечной паренхимы (1–2%)
Диагностика
• Гломерулонефрит (отеки, протеинурия, гематурия, нефротический синдром, нефробиопсия).
• Диабетическая нефропатия.
• Злоупотребление анальгетиками.
• Поликистоз по сонографии.
Лечение
• Лечение основного заболевания.
Феохромоцитома и параганглиома
Локализации феохромоцитомы и параганглиомы.

Феохромоцитома (0.1–0.6%)
Диагностика
• Пароксизмальная гипертензия или криз.
• Сердцебиение, головная боль, потливость, бледность.
• Ортостатическая гипотензия.
• Семейный анамнез феохромоцитомы.
• Признаки нейрофиброматоза на коже.
• Инциденталома надпочечника.
• Генетические аномалии (RET, VHL, SDHA, SDHB, SDHD, SDHC, SDHAF2, MAX, TMEM127, нефрофиброматоз 1 типа).
• Свободные метанефрины (неактивные продукты метилирования адреналина и норадреналина) плазмы.
• Фракционированные метанефрины (метанефрин, норметанефрин) в суточной моче (при N уровне и высокой вероятности повторить в день приступа).
• Катехоламины (эпинефрин, норэпинефрин) менее точны, но подтверждают диагноз при выраженном (>2 раз) повышении.
• Уровень катехоламинов возрастает при остром заболевании, приеме лекарств (антидепрессанты, антипсихотики, леводопа).
• Компьютерная томография с контрастированием всего забрюшинного пространства, живота и таза в случае повышенного уровня метанефринов: нативная плотность ≤10 HU инциденталомы исключает феохромоцитому.
• Магнитнорезонансная томография (режим T2) для параганглиом головы, шеи.
• Изотопное сканирование с мета-йодобензилгуанидином.
Лечение
• Альфа-блокаторы (доксазозин 1 мг однократно до 10 мг дважды по АД) ± бета-блокаторы (метопролол 25 мг однократно до 100 мг дважды, ЧСС <80 в мин).
• Лапароскопическое удаление опухоли.
• Химиотерапия.
Синдром Кушинга
АКТГ-продуцирующий мелкоклеточный рак парааортально у пациенки 75 лет с гипертензией, ожирением и гипокалиемией.


Синдром Кушинга (<0.1%)
Диагностика
• Быстрый набор веса, слабость проксимальных мышц, полиурия, полидипсия, депрессия.
• Ожирение центральное, фиолетовые стрии, гирсутизм, гипергликемия, гипокалиемия, инфекции.
• Экскреция свободного кортизола в моче >40 мкг/сут (лучше повторно).
• Супрессивный тест с 1 мг дексаметазона.
• Кортизол слюны в полночь.
• Кортикотропин плазмы.
• Компьютерная томография живота и таза, магнитнорезонансная томография (режим T2) в случае повышенного уровня метанефринов.
• Изотопное сканирование живота/грудной клетки, компьютерная/магнитнорезонансная томография надпочечников, гипофиза.
Лечение
• Лапароскопическая адреналэктомия.
• Кетоконазол 400–1600 мг в 3–4 приема.
• Пасиреотид 600–900 мкг 2 раза п/к.