Хроническая сердечная недостаточность
"Неправильные суждения неизбежны в практике врачебного искусства, которое в большей степени состоит в балансировании вероятностями" Уильям Ослер
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Сердечная недостаточность — клинический синдром с симптомами и признаками, вызванными структурными или функциональными нарушениями наполнения желудочков или выброса крови (AHA/ACC/HFSA).
ПРИЧИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Заболевания миокарда (кардиомиопатии)
• Дилатационные: идиопатическая, ишемическая, семейная.
• Эндокринные: диабетическая, гипертиреоидная, ожирения.
• Токсические: алкогольная, кокаиновая, вызванная терапией рака.
• Воспалительные: миокардиты, болезни соединительной ткани, СПИД.
• Другие: тахиаритмическая, послеродовая, сепсис-индуцированная, перегрузка железом, амилоидоз, саркоидоз, стрессовая (Такоцубо).
Перегрузка миокарда
• Артериальная гипертензия.
• Пороки сердца.
• Тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия.
Причины смерти пациентов с сердечной недостаточностью
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания. Christopher M, et al. Am Heart J. 2010;159:841–9.
ПАТОГЕНЕЗ
• Нарушение сердечной функции: повышение легочного капиллярного давления, снижение альвеоло-капиллярной диффузии газов.
• Нарушение периферического кровотока почек, мышц.
• Активация нейроэндокринной системы: катехоламины, ангиотензин 2, альдостерон, натрийуретические пептиды.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
• Утомляемость.
• Одышка (кашель) при нагрузке, наклоне вперед (bendopnea, > давление наполнения левого желудочка), ночью.
• Ортопноэ уменьшает одышку и кашель.
• Цианоз.
• Влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон.
• Гепатомегалия.
• Симметричные отеки ног.
• Ежедневное измерение АД, ЧСС, масса тела.
Причины смерти и фракция выброса левого желудочка
СН — сердечная недостаточность, СС — сердечно-сосудистая. Desai A, et al. JAMA Cardiol. 2022.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ NYHA
I класс: обычная физическая активность без усталости, одышки или сердцебиения.
II класс: обычная физическая активность вызывает усталость, одышку или сердцебиение.
III класс: физическая активность ниже обычной вызывает симптомы.
IV класс: симптомы могут быть в покое, усиливаются при любой физической активности.
Траектория класса NYHA и прогноз
Lindberg F, et al. Eur J Heart Fail. 2022;11:2093–104.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Мозговые натриуретические пептиды: NT-proBNP ≥125 пг/мл, BNP ≥35 пг/мл.
• Эхокардиография: сократимость левого желудочка снижена (ФВЛЖ ≤40%) или сохранена (ФВЛЖ ≥50%), расслабление левого желудочка нарушено.
• Электрокардиография: перенесенный инфаркт миокарда, аритмии.
• Коронарная ангиография: ишемическая кардиомиопатия.
• Магнитно-резонансная томография: болезни миокарда.
• Биопсия миокарда: миокардит, амилоидоз.
• Общий анализ крови: гемоглобин.
• Биохимия: натрий, калий, железо, ферритин, трансферрин.
• Генетические тесты.
• Шкалы: MAGGIC, SHFM.
Ультразвуковое исследование легких
Слева норма, справа отек легких.
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ НОРМЫ (ASE/ESE)
| Показатель | Женщины | Мужчины |
| Левый желудочек | ||
| КCР, мм | ≤35 | ≤40 |
| КДР, мм | ≤52 | ≤58 |
| КДР/ППТ, мм/м² | ≤31 | ≤30 |
| КДО, мл | ≤106 | ≤150 |
| КДО/ППТ, мл/м² | ≤61 | ≤74 |
| Масса, г | ≤162 | ≤224 |
| Масса/ППТ, г/м² | ≤95 | ≤115 |
| ТЗС, мм | ≤9 | ≤10 |
| ТМЖП, мм | ≤9 | ≤10 |
| ФВЛЖ, % | ≥54 | ≥52 |
| Правый желудочек | ||
| ПЖ диаметр базальный, мм | ≤41 | |
| КДО/ППТ, мл/м² | ≤74 | ≤87 |
| ФВПЖ, % | ≥45 | |
| Левое предсердие | ||
| ЛП диаметр, мм | ≤38 | ≤40 |
| ЛП диаметр/ППТ, мм/м² | ≤23 | |
| ЛП площадь/ППТ, см²/м² | ≤10.4 | ≤11 |
| ЛП объем, мл | ≤52 | ≤58 |
| ЛП объем/ППТ, мл/м² | ≤34 | |
| Правое предсердие | ||
| ПП диаметр, мм | ≤44 | |
| ПП диаметр/ППТ, мм/м² | ≤25 | |
| ПП объем/ППТ, мл/м² | ≤27 | ≤29 |
| Клапаны сердца | ||
| Аортальный клапан площадь, см² | 2.5–4.5 | |
| Аортальный клапан ΔP, мм рт. ст. | <5 | |
| Митральный клапан площадь, см² | 4–6 | |
| Митральный клапан ΔP, мм рт. ст. | <2 | |
| Отношение E/e' | <8 | |
| Митральный поток, E/A | 1–2 | |
| Сосуды | ||
| Нижняя полая вена, мм | ≤21 | |
КДР — конечно-диастолический размер, КДО — конечно-диастолический объем, ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие, ПЖ — правый желудочек, ППТ — площадь поверхности тела, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ТЗС — толщина миокарда задней стенки,ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки.
Сравнение фракции выброса левого желудочка
МРТ — магнитнорезонансная томография. Wood P et al. Echocardiography. 2014;31:87–100.
КРИТЕРИИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ (ASE/EACVI)
Наличие 3 из следующих критериев:
• Индекс объема левого предсердия >34 мл/м².
• Среднее E/e’ ≥15.
• Септальная скорость e’ <7 см/с или латеральная скорость <10 см/с.
• Скорость трикуспидальной регургитации >2.8 м/с.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ): низкая (≤40%), сниженная (41–49%), сохраненная (≥50%), улучшенная (от ≤40% до >40% с приростом ≥10%).
• Тяжесть: I–IV класс NYHA (вне декомпенсации).
• Течение: компенсация, декомпенсация (острая сердечная недостаточность).
• Стадии: A (риск), B (пресердечная недостаточность), C (сердечная недостаточность), D (выраженная сердечная недостаточность).
• Стадии (РКО): I, IIА, IIБ, III.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
аМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина, иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, иНГЛТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Дилатационная кардиомиопатия, БЛПНГ (240 мс), ХСН с низкой ФВЛЖ (26%, 10.03.2021), NYHA III, IIБ. [I42.0]
□ Гипертоническая болезнь. Постоянная фибрилляция предсердий. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВЛЖ, NYHA II. Кашель (эналаприл). [I11.0]
□ Инфаркт миокарда (2016, 2018). ХСН со сниженной ФВЛЖ, NYHA II. [I22]
Сравнение торасемида и фуросемида
TRANSFORM-HF. Mentz R. AHA 2022. Nov 5, 2022.
ПРОФИЛАКТИКА СИМПТОМНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Отказ от курения табака.
• Антигипертензивное лечение.
• Статины у пациентов с коронарной болезнью или высоким риском коронарной болезни.
• Антигипергликемическое лечение (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2).
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при асимптомной систолической дисфункции левого желудочка, коронарной болезни.
• Бета-блокаторы при асимптомной систолической дисфункции левого желудочка и анамнезом инфаркта миокарда.
• Реваскуляризация миокарда.
• Отказ от кардиотоксичных агентов.
Лечение сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка
СН — сердечная недостаточность. Packer M, et al. Circulation. 2021;15:1193–5.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ACC/AHA; ESC)
• Cоль и жидкость: <6 г/сут, жидкость 1.5–2 л/сут.
• Титровать дозы до максимально эффективных.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: эналаприл 2.5–20 мг дважды, рамиприл 2.5–5 мг дважды, лизиноприл 2.5–40 мг.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина: валсартан 40–160 мг дважды, кандесартан 4–32 мг, лозартан 25–150 мг.
• Сакубитрил-вальсартан 100–200 мг дважды.
• Антагонисты альдостерона: спиронолактон 12.5–50 мг, эплеренон 25–50 мг.
• Диуретики: торсемид 5–20 мг, гидрохлоротиазид 25–100 (200) мг.
• Бета-блокаторы: карведилол 3.125–50 мг дважды, метопролола сукцинат 12.5–200 мг, бисопролол 1.25–10 мг.
• Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2: дапаглифлозин 10 мг, эмпаглифлозин 10 мг.
• Другие препараты: верицигуат, дигоксин, ивабрадин, железа карбоксимальтозат.
• Профилактика инфекции: вакцинация против гриппа.
• Антиаритмическое лечение: амиодарон, катетерная абляция при фибрилляции/трепетании предсердий, частой желудочковой экстрасистолии.
Влияние ограничения натрия на исходы сердечной недостаточности (SODIUM-HF)
Ezekowitz J, et al. The Lancet. 2022;10333:1391–400.
ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНЫХ ОТЕКОВ
• Ограничение соли ≤5 г/сут [ESC] и воды до 1–1.5 л/сут.
• Ограничение НПВС, в том числе и селективных.
• Повышение дозы (фуросемид до 600 мг/сут, торасемида до 200 мг/сут) и частоты приема диуретиков.
• Внутривенное (повторные болюсы, инфузия фуросемида 10–40 мг/ч) введение диуретиков.
• Комбинация диуретиков (фуросемид + тиазид + ингибитор натрий-глюкозного котранспортера-2).
• Допамин.
• Снижение дозы эналаприла.
ИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Интервенционные вмешательства
• Реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование, внутрикоронарное вмешательство).
• Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ): ФВЛЖ ≤35%, БЛНПГ ≥130 мс.
• Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД): ФВЛЖ ≤35%, NYHA II–III.
• Комбинированные устройства (СРТ-Д): ФВЛЖ ≤35%, NYHA II–III, БЛНПГ ≥130 мс.
• Хирургия
• Коррекция митральной регургитации.
• Помощники левого желудочка (чрескожные, внутриаортальные).
• Трансплантация сердца.
Длительность QRS и эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии
Poole J, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1104–17.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ (ESC)
• Пациенты с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, при QRS ≥130 мс и БЛПНГ, с ФВЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, для улучшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности.
• Пациенты с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, при QRS ≥150 мс и не-БЛПНГ, с ФВЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, для улучшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности.