Cердечная недостаточность
"Когда дела идут хуже некуда, в самом ближайшем будущем они пойдут еще хуже" Следствие закона Чизхолма
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Сложный клинический синдром, вызванный структурными или функциональными нарушениями наполнения желудочков или выброса крови (ACCF/AHA).
ПРИЧИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Заболевания миокарда (кардиомиопатии)
• Дилатационные: идиопатическая, ишемическая, семейная.
• Эндокринные: диабетическая, гипертиреоидная, ожирения.
• Токсические: алкогольная, кокаиновая, вызванная терапией рака.
• Воспалительные: миокардиты, болезни соединительной ткани, СПИД.
• Другие: тахиаритмическая, послеродовая, сепсис-индуцированная, перегрузка железом, амилоидоз, саркоидоз, стрессовая (Такоцубо).
Перегрузка миокарда
• Артериальная гипертензия.
• Пороки сердца.
• Тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия.
Причины смерти пациентов с сердечной недостаточностью
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания. Christopher M, et al. Am Heart J. 2010;159:841–9.
ПАТОГЕНЕЗ
• Нарушение сердечной функции: повышение легочного капиллярного давления, снижение альвеоло-капиллярной диффузии газов.
• Нарушение периферического кровотока почек, мышц.
• Активация нейроэндокринной системы: катехоламины, ангиотензин 2, альдостерон, натрийуретические пептиды.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
• Утомляемость.
• Одышка (кашель) при нагрузке, ночью.
• Ортопноэ уменьшает одышку и кашель.
• Цианоз.
• Влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон.
• Гепатомегалия.
• Симметричные отеки ног.
Проявления AL амилоидоза
ПРИЧИНЫ НЕСЕРДЕЧНЫХ СИММЕТРИЧНЫХ ОТЕКОВ НОГ
• Правожелудочковая недостаточность (болезни легких, легочная эмболия).
• Гипопротеинемия (нарушение питания, энтеропатии, печеночная недостаточность, нефротический синдром).
• Нефропатии.
• Тромбозы, сдавление в системе нижней полой вены.
• Цирроз печени.
• Длительное пребывание в вертикальном положении.
• Беременность.
• Идиопатические отеки женщин.
Окружающая температура и госпитализации
Levin R, et al. PLoS One. 2018;13:e0190733.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Эхокардиография: сократимость левого желудочка снижена (ФВЛЖ <40%) или сохранена (ФВЛЖ ≥50%), расслабление левого желудочка нарушено.
• Дисатолический стресс-тест: E/e’ ≥15.
• Электрокардиография: перенесенный инфаркт миокарда, аритмии.
• Рентгенография, ультразвуковое исследование грудной клетки: застой в легких.
• Коронарная ангиография: ишемическая кардиомиопатия.
• Магнитно-резонансная томография: болезни миокарда.
• Биопсия миокарда: миокардит.
• Общий анализ крови: гемоглобин.
• Биохимия: натрий, калий, железо, ферритин, трансферрин, мозговой натрийуретический пептид, прокальцитонин.
• Генетические тесты.
Гипонатриемия и госпитальная смертность
OPTIMIZE-HF. Eur Heart J. 2007;28:980–8.
NT-proBNP ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• <300 пг/мл: острая СН маловероятна.
• >450 пг/мл у пациентов до 50 лет.
• >900 пг/мл у пациентов 50–75 лет .
• >1800 пг/мл у пациентов >75 лет.
ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ МОЗГОВОГО НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА (ACCF/AHA)
• Сердечная недостаточность, включая правожелудочковые синдромы.
• Острый коронарный синдром.
• Ишемия миокарда.
• Болезни миокарда: миокардит, гипертрофия левого желудочка.
• Перикардит.
• Пороки сердца.
• Тахикардия, фибрилляция предсердий.
• Кардиоверсия.
• Несердечные причины: гипоксемия, пожилой возраст, инфекция (сепсис, тяжелая пневмония), анемия, почечная недостаточность, цирроз печени, критические болезни, токсические/метаболические повреждения (интоксикация, химиотерапия рака).
Ультразвуковое исследование легких
Слева норма, справа отек легких.
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ НОРМЫ (ASE/ESE)
| Показатель | Женщины | Мужчины |
| Левый желудочек | ||
| КCР, мм | ≤35 | ≤40 |
| КДР, мм | ≤52 | ≤58 |
| КДР/ППТ, мм/м² | ≤31 | ≤30 |
| КДО, мл | ≤106 | ≤150 |
| КДО/ППТ, мл/м² | ≤61 | ≤74 |
| Масса, г | ≤162 | ≤224 |
| Масса/ППТ, г/м² | ≤95 | ≤115 |
| ТЗС, мм | ≤9 | ≤10 |
| ТМЖП, мм | ≤9 | ≤10 |
| ФВЛЖ, % | ≥54 | ≥52 |
| Правый желудочек | ||
| ПЖ диаметр базальный, мм | ≤41 | |
| КДО/ППТ, мл/м² | ≤74 | ≤87 |
| ФВПЖ, % | ≥45 | |
| Левое предсердие | ||
| ЛП диаметр, мм | ≤38 | ≤40 |
| ЛП диаметр/ППТ, мм/м² | ≤23 | |
| ЛП площадь/ППТ, см²/м² | ≤10.4 | ≤11 |
| ЛП объем, мл | ≤52 | ≤58 |
| ЛП объем/ППТ, мл/м² | ≤34 | |
| Правое предсердие | ||
| ПП диаметр, мм | ≤44 | |
| ПП диаметр/ППТ, мм/м² | ≤25 | |
| ПП объем/ППТ, мл/м² | ≤27 | ≤29 |
| Клапаны сердца | ||
| Аортальный клапан площадь, см² | 2.5–4.5 | |
| Аортальный клапан ΔP, мм рт. ст. | <5 | |
| Митральный клапан площадь, см² | 4–6 | |
| Митральный клапан ΔP, мм рт. ст. | <2 | |
| Отношение E/e' | <8 | |
| Митральный поток, E/A | 1–2 | |
| Сосуды | ||
| Нижняя полая вена, мм | ≤21 | |
КДР — конечно-диастолический размер, КДО — конечно-диастолический объем, ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие, ПЖ — правый желудочек, ППТ — площадь поверхности тела, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ТЗС — толщина миокарда задней стенки,ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки.
Сравнение фракции выброса левого желудочка
МРТ — магнитнорезонансная томография. Wood P et al. Echocardiography. 2014;31:87–100.
КРИТЕРИИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ (ASE/EACVI)
Наличие 3 из следующих критериев:
• Индекс объема левого предсердия >34 мл/м².
• Среднее E/e’ ≥15.
• Септальная скорость e’ <7 см/с или лательная скорость <10 см/с.
• Скорость трикуспидальной регургитации >2.8 м/с.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ESC)
• Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ): сниженная (<40%, систолическая), промежуточная (40–49%), сохраненная (≥50%, диастолическая).
• Тяжесть: I–IV функциональный класс (NYHA).
• Течение: компенсация, декомпенсация (острая сердечная недостаточность).
• Стадии: I, IIA, IIБ, III (РКО) или A, B, C, D (AHA/ACC, ESC).
Рентгенография грудной клетки
Односторонний отек легких у пациента с инфарктом миокарда и митральной регургитацией.
КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (NYHA)
• I ФК: обычная физическая активность без усталости, одышки или сердцебиения.
• II ФК: обычная физическая активность вызывает усталость, одышку или сердцебиение.
• III ФК: небольшая физическая активность вызывает симптомы.
• IV ФК: симптомы даже в покое и усиливаются при любой физической активности.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Стабильная стенокардия III ФК, инфаркт миокарда (2018). Хроническая сердечная недостаточность с ФВЛЖ 32%, декомпенсация. [I20.8]
□ Дилатационная кардиомиопатия, БЛПНГ (240 мс), ХСН с ФВЛЖ 26%, III ФК, IIБ. [I42.0]
□ Гипертоническая болезнь. Постоянная фибрилляция предсердий. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВ, II ФК. Кашель (эналаприл). [I11.0]
□ Острый миокардит, частая желудочковая экстрасистолия, cердечная недостаточность. [I40.9]
□ Инфаркт миокарда (2016, 2018). ХСН с промежуточной ФВ, II ФК. [I22]
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
аМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина, иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, иНГЛТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
ПРОФИЛАКТИКА СИМПТОМНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Отказ от курения табака.
• Антигипертензивное лечение.
• Статины у пациентов с коронарной болезнью или высоким риском коронарной болезни.
• Антигипергликемическое лечение (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2).
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при асимптомной систолической дисфункции левого желудочка, коронарной болезни.
• Бета-блокаторы при асимптомной систолической дисфункции левого желудочка и анамнезом инфаркта миокарда.
• Реваскуляризация миокарда.
• Отказ от кардиотоксичных агентов.
Эффективность ингибитора рецепторов ангиотензина и неприлизина
PARADIGM-HF. N Engl J Med. 2014;371:993–1004.
ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ACC/AHA; ESC)
• Cоль и жидкость: <6 г/сут, жидкость 1.5–2 л/сут.
• Титровать дозы до максимально эффективных.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: эналаприл 2.5–20 мг 2 раза, рамиприл 1.25–10 мг, лизиноприл 2.5–40 мг.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина: валсартан 40–160 мг 2 раза, кандесартан 4–32 мг, лозартан 25–150 мг.
• Сакубитрил-вальсартан 100–200 мг 2 раза.
• Антагонисты альдостерона: спиронолактон 12.5–50 мг, эплеренон 25–50 мг.
• Диуретики: торсемид 5–20 мг, гидрохлоротиазид 25–100 (200) мг.
• Бета-блокаторы: карведилол 3.125–50 мг 2 раза, метопролола сукцинат 12.5–200 мг, бисопролол 1.25–10 мг.
• Другие препараты: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2, верицигуат, дигоксин, ивабрадин, железа карбоксимальтозат.
• Профилактика инфекции: вакцинация против гриппа.
• Антиаритмическое лечение: амиодарон, катетерная абляция при фибрилляции/трепетании предсердий, частой желудочковой экстрасистолии.
Эффективность ингибитора натрий-глюкозного котранспортера-2
McMurray J, et al. N Engl J Med. 2019.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Кислород.
• Ограничение соли до 5–8 г/сут и жидкости до 1.5–2 л/сут.
• Можно продолжить прием бета-блокаторов.
• Инфузия нитроглицерина при АД ≥90 мм рт. ст.
• Внутривенное введение петлевых диуретиков (повторные болюсы, инфузия фуросемида 10–40 мг/ч).
• Эналаприл.
• Дигоксин.
• Допамин, левосимендан при гипотензии и снижении перфузии.
• Профилактика тромбоэмболий: гепарин 5000 ед 2 раза п/к, дальтепарин 5000 ед п/к, эноксапарин 40 мг 1 раз п/к, фондапаринукс 2.5 мг п/к 1 раз.
Влияние ограничения натрия на исходы сердечной недостаточности (HART)
Doukky R, et al. JACC Heart Fail. 2016;4:24–35.
ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНЫХ ОТЕКОВ
• Ограничение соли ≤5 г/сут [ESC] и воды до 1–1.5 л/сут.
• Ограничение НПВС, в том числе и селективных.
• Повышение дозы (фуросемид до 600 мг/сут, торасемида до 200 мг/сут) и частоты приема диуретиков.
• Внутривенное (повторные болюсы, инфузия фуросемида 10–40 мг/ч) введение диуретиков.
• Комбинация диуретиков (фуросемид + тиазид + ингибитор натрий-глюкозного котранспортера-2).
• Допамин.
• Снижение дозы эналаприла.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С ФВЛЖ 40–49%
• Контроль АД: бета-блокаторы, кандесартан, сакубитрил-валсартан, спиронолактон.
• Диуретики: отеки, перегрузка объемом.
• Коронарная реваскуляризация: неэффективность медикаментозной терапии.
• Лечение фибрилляции предсердий: контроль ЧСС (бета-блокаторы, верапамил).
Терапия активации барорефлекса
Zile M, et al. J Am Coll Card. 2020;1:1–13.
ИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Интервенционные вмешательства
• Реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование, внутрикоронарное вмешательство).
• Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ).
• Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).
• Комбинированные устройства (СРТ-Д).
• Стимуляторы барорецепторов (Barostim Neo).
• Хирургия
• Коррекция митральной регургитации.
• Помощники левого желудочка (чрескожные, внутриаортальные).
• Трансплантация сердца.
Зависимость между смертностью и пользой ИКД (SCD-HeFT)
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ (ESC)
• Для снижения риска внезапной смерти и общей смертности у пациентов после желудочковой тахиаритмии с нестабильной гемодинамикой и ожидаемой продолжительностью жизнью >1 года в хорошем функциональным состоянии.
• Для снижения риска внезапной смерти и общей смертности у пациентов с сердечной недостаточностью II–III ФК и ФВЛЖ ≤35%, обсусловленных коронарной болезнью (≥40 дней после инфаркта миокарда) или дилатационной кардиомиопатией, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию в течение ≥3 мес, с ожидаемой продолжительностью жизнью >1 года в хорошем функциональном состоянии.
• Асимптомная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВЛЖ ≤30%) ишемической природы (≥40 дней после инфаркта миокарда) или вследствие неишемической дилатационной кардиомиопатии для профилактики внезапной смерти и увеличения продолжительности жизни.
Длительность QRS и эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии
Poole J, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1104–17.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ (ESC)
• Пациенты с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, при QRS ≥130 мс и БЛПНГ, с ФВЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, для улучшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности.
• Пациенты с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, при QRS ≥150 мс и не-БЛПНГ, с ФВЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, для улучшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности.