Cердечная недостаточность


"Когда дела идут хуже некуда, в самом ближайшем будущем они пойдут еще хуже" Следствие закона Чизхолма

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Сердечная недостаточность представляет собой клинический синдром с симптомами и/или признаками, вызванными структурной и/или функциональной сердечной аномалией и подтвержденный повышенным уровнем натрийуретического пептида и/или объективным свидетельством легочного или системного застоя (HRSA/HFA/JHFS).
ПРИЧИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Заболевания миокарда (кардиомиопатии)
 • Дилатационные: идиопатическая, ишемическая, семейная.
 • Эндокринные: диабетическая, гипертиреоидная, ожирения.
 • Токсические: алкогольная, кокаиновая, вызванная терапией рака.
 • Воспалительные: миокардиты, болезни соединительной ткани, СПИД.
 • Другие: тахиаритмическая, послеродовая, сепсис-индуцированная, перегрузка железом, амилоидоз, саркоидоз, стрессовая (Такоцубо).

Перегрузка миокарда
 • Артериальная гипертензия.
 • Пороки сердца.
 • Тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия.
Причины смерти пациентов с сердечной недостаточностью
Причины смерти пациентов с сердечной недостаточностью
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания. Christopher M, et al. Am Heart J. 2010;159:841–9.

ПАТОГЕНЕЗ
 • Нарушение сердечной функции: повышение легочного капиллярного давления, снижение альвеоло-капиллярной диффузии газов.
 • Нарушение периферического кровотока почек, мышц.
 • Активация нейроэндокринной системы: катехоламины, ангиотензин 2, альдостерон, натрийуретические пептиды.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
 • Утомляемость.
 • Одышка (кашель) при нагрузке, ночью.
 • Ортопноэ уменьшает одышку и кашель.
 • Цианоз.
 • Влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон.
 • Гепатомегалия.
 • Симметричные отеки ног.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ NYHA
I класс: обычная физическая активность без усталости, одышки или сердцебиения.
II класс: обычная физическая активность вызывает усталость, одышку или сердцебиение.
III класс: физическая активность ниже обычной вызывает симптомы.
IV класс: симптомы могут быть в покое, усиливаются при любой физической активности.
Проявления AL амилоидоза
AL амилоидоз
ПРИЧИНЫ НЕСЕРДЕЧНЫХ СИММЕТРИЧНЫХ ОТЕКОВ НОГ
 • Правожелудочковая недостаточность (болезни легких, легочная эмболия).
 • Гипопротеинемия (нарушение питания, энтеропатии, печеночная недостаточность, нефротический синдром).
 • Нефропатии.
 • Тромбозы, сдавление в системе нижней полой вены.
 • Цирроз печени.
 • Длительное пребывание в вертикальном положении.
 • Беременность.
 • Идиопатические отеки женщин.
Окружающая температура и госпитализации
Окружающая температура и госпитализации
Levin R, et al. PLoS One. 2018;13:e0190733.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 • Эхокардиография: сократимость левого желудочка снижена (ФВЛЖ <40%) или сохранена (ФВЛЖ ≥50%), расслабление левого желудочка нарушено.
 • Диастолический стресс-тест: E/e’ ≥15.
 • Электрокардиография: перенесенный инфаркт миокарда, аритмии.
 • Рентгенография, ультразвуковое исследование грудной клетки: застой в легких.
 • Коронарная ангиография: ишемическая кардиомиопатия.
 • Магнитно-резонансная томография: болезни миокарда.
 • Биопсия миокарда: миокардит.
 • Общий анализ крови: гемоглобин.
 • Биохимия: натрий, калий, железо, ферритин, трансферрин, мозговой натрийуретический пептид, прокальцитонин.
 • Генетические тесты.
Гипонатриемия и госпитальная смертность
Гипонатриемия и госпитальная смертность от сердечной недостаточности
OPTIMIZE-HF. Eur Heart J. 2007;28:980–8.

Мозговые натриуретические пептиды
Декомпенсация
 • NT-proBNP ≥300 пг/мл.
 • BNP ≥100 пг/мл.

Хроническая
 • NT-proBNP ≥125 пг/мл.
 • BNP ≥35 пг/мл.
ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ МОЗГОВОГО НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА (ACCF/AHA)
 • Сердечная недостаточность, включая правожелудочковые синдромы.
 • Острый коронарный синдром.
 • Ишемия миокарда.
 • Болезни миокарда: миокардит, гипертрофия левого желудочка.
 • Перикардит.
 • Пороки сердца.
 • Тахикардия, фибрилляция предсердий.
 • Кардиоверсия.
 • Несердечные причины: гипоксемия, пожилой возраст, инфекция (сепсис, тяжелая пневмония), анемия, почечная недостаточность, цирроз печени, критические болезни, токсические/метаболические повреждения (интоксикация, химиотерапия рака).
Ультразвуковое исследование легких
Ультразвуковое исследование при отеке легких
Слева норма, справа отек легких.

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ НОРМЫ (ASE/ESE)
Показатель  Женщины   Мужчины 
Левый желудочек
КCР, мм ≤35 ≤40
КДР, мм ≤52 ≤58
КДР/ППТ, мм/м² ≤31 ≤30
КДО, мл ≤106 ≤150
КДО/ППТ, мл/м² ≤61 ≤74
Масса, г ≤162 ≤224
Масса/ППТ, г/м² ≤95 ≤115
ТЗС, мм ≤9 ≤10
ТМЖП, мм ≤9 ≤10
ФВЛЖ, % ≥54 ≥52
Правый желудочек
ПЖ диаметр базальный, мм ≤41
КДО/ППТ, мл/м² ≤74 ≤87
ФВПЖ, % ≥45
Левое предсердие
ЛП диаметр, мм ≤38 ≤40
ЛП диаметр/ППТ, мм/м² ≤23
ЛП площадь/ППТ, см²/м² ≤10.4 ≤11
ЛП объем, мл ≤52 ≤58
ЛП объем/ППТ, мл/м² ≤34
Правое предсердие
ПП диаметр, мм ≤44
ПП диаметр/ППТ, мм/м² ≤25
ПП объем/ППТ, мл/м² ≤27 ≤29
Клапаны сердца
Аортальный клапан площадь, см² 2.5–4.5
Аортальный клапан ΔP, мм рт. ст. <5
Митральный клапан площадь, см² 4–6
Митральный клапан ΔP, мм рт. ст. <2
Отношение E/e' <8
Митральный поток, E/A 1–2
Сосуды
Нижняя полая вена, мм ≤21
КДР — конечно-диастолический размер, КДО — конечно-диастолический объем, ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие, ПЖ — правый желудочек, ППТ — площадь поверхности тела, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ТЗС — толщина миокарда задней стенки,ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки.

Сравнение фракции выброса левого желудочка
Сравнение оценок фракции выброса левого желудочка
МРТ — магнитнорезонансная томография. Wood P et al. Echocardiography. 2014;31:87–100.

КРИТЕРИИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ (ASE/EACVI)
Наличие 3 из следующих критериев:
 • Индекс объема левого предсердия >34 мл/м².
 • Среднее E/e’ ≥15.
 • Септальная скорость e’ <7 см/с или латеральная скорость <10 см/с.
 • Скорость трикуспидальной регургитации >2.8 м/с.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (HRSA/HFA/JHFS)
 • Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ): низкая (≤40%), сниженная (41–49%), сохраненная (≥50%), улучшенная (от ≤40% до >40% с приростом ≥10%).
 • Тяжесть: I–IV класс NYHA (вне декомпенсации).
 • Течение: компенсация, декомпенсация (острая сердечная недостаточность).
 • Стадии: A (риск), B (пресердечная недостаточность), C (сердечная недостаточность), D (выраженная сердечная недостаточность).
Рентгенография грудной клетки
Односторонний отек легких
Односторонний отек легких у пациента с инфарктом миокарда и митральной регургитацией.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Стабильная стенокардия III ФК, инфаркт миокарда (2018). Хроническая сердечная недостаточность с ФВЛЖ 32%, декомпенсация. [I20.8]
 □ Дилатационная кардиомиопатия, БЛПНГ (240 мс), ХСН с низкой ФВЛЖ (26%, 10.03.2021), NYHA III, IIБ. [I42.0]
 □ Гипертоническая болезнь. Постоянная фибрилляция предсердий. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВЛЖ, NYHA II. Кашель (эналаприл). [I11.0]
 □ Острый миокардит, частая желудочковая экстрасистолия, cердечная недостаточность. [I40.9]
 □ Инфаркт миокарда (2016, 2018). ХСН со сниженной ФВЛЖ, NYHA II. [I22]
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Алгоритм лечения сердечной недостаточности
аМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина, иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, иНГЛТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

ПРОФИЛАКТИКА СИМПТОМНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
 • Отказ от курения табака.
 • Антигипертензивное лечение.
 • Статины у пациентов с коронарной болезнью или высоким риском коронарной болезни.
 • Антигипергликемическое лечение (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2).
 • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при асимптомной систолической дисфункции левого желудочка, коронарной болезни.
 • Бета-блокаторы при асимптомной систолической дисфункции левого желудочка и анамнезом инфаркта миокарда.
 • Реваскуляризация миокарда.
 • Отказ от кардиотоксичных агентов.
Эффективность ингибитора рецепторов ангиотензина и неприлизина
сакубитрил-валсартан при сердечной недостаточности
PARADIGM-HF. N Engl J Med. 2014;371:993–1004.

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ACC/AHA; ESC)
 • Cоль и жидкость: <6 г/сут, жидкость 1.5–2 л/сут.
 • Титровать дозы до максимально эффективных.
 • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: эналаприл 2.5–20 мг дважды, рамиприл 2.5–5 мг дважды, лизиноприл 2.5–40 мг.
 • Блокаторы рецепторов ангиотензина: валсартан 40–160 мг дважды, кандесартан 4–32 мг, лозартан 25–150 мг.
 • Сакубитрил-вальсартан 100–200 мг дважды.
 • Антагонисты альдостерона: спиронолактон 12.5–50 мг, эплеренон 25–50 мг.
 • Диуретики: торсемид 5–20 мг, гидрохлоротиазид 25–100 (200) мг.
 • Бета-блокаторы: карведилол 3.125–50 мг дважды, метопролола сукцинат 12.5–200 мг, бисопролол 1.25–10 мг.
 • Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2: дапаглифлозин 10 мг, эмпаглифлозин 10 мг.
 • Другие препараты: верицигуат, дигоксин, ивабрадин, железа карбоксимальтозат.
 • Профилактика инфекции: вакцинация против гриппа.
 • Антиаритмическое лечение: амиодарон, катетерная абляция при фибрилляции/трепетании предсердий, частой желудочковой экстрасистолии.
Лечение сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка
Эмпаглифлозин и сакубитрил+валсартан при диастолической сердечной недостаточности
СН — сердечная недостаточность. Packer M, et al. Circulation. 2021;15:1193–5.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
 • Кислород.
 • Ограничение соли до 5–8 г/сут и жидкости до 1.5–2 л/сут.
 • Можно продолжить прием бета-блокаторов.
 • Инфузия нитроглицерина при АД ≥90 мм рт. ст.
 • Внутривенное введение петлевых диуретиков (повторные болюсы, инфузия фуросемида 10–40 мг/ч).
 • Эналаприл.
 • Дигоксин.
 • Допамин, левосимендан при гипотензии и снижении перфузии.
 • Профилактика тромбоэмболий: гепарин 5000 ед 2 раза п/к, дальтепарин 5000 ед п/к, эноксапарин 40 мг 1 раз п/к, фондапаринукс 2.5 мг п/к 1 раз.
Влияние ограничения натрия на исходы сердечной недостаточности (HART)
Ограничение натрия при сердечной недостаточности
Doukky R, et al. JACC Heart Fail. 2016;4:24–35.

ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНЫХ ОТЕКОВ
 • Ограничение соли ≤5 г/сут [ESC] и воды до 1–1.5 л/сут.
 • Ограничение НПВС, в том числе и селективных.
 • Повышение дозы (фуросемид до 600 мг/сут, торасемида до 200 мг/сут) и частоты приема диуретиков.
 • Внутривенное (повторные болюсы, инфузия фуросемида 10–40 мг/ч) введение диуретиков.
 • Комбинация диуретиков (фуросемид + тиазид + ингибитор натрий-глюкозного котранспортера-2).
 • Допамин.
 • Снижение дозы эналаприла.
Диуретики при острой сердечной недостаточности (HFA)
Диуретики при острой сердечной недостаточности
ИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
 • Интервенционные вмешательства
 • Реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование, внутрикоронарное вмешательство).
 • Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ).
 • Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).
 • Комбинированные устройства (СРТ-Д).
 • Стимуляторы барорецепторов (Barostim Neo).

 • Хирургия
 • Коррекция митральной регургитации.
 • Помощники левого желудочка (чрескожные, внутриаортальные).
 • Трансплантация сердца.
Зависимость между смертностью и пользой ИКД (SCD-HeFT)
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ (ESC)
 • Для снижения риска внезапной смерти и общей смертности у пациентов после желудочковой тахиаритмии с нестабильной гемодинамикой и ожидаемой продолжительностью жизнью >1 года в хорошем функциональным состоянии.
 • Для снижения риска внезапной смерти и общей смертности у пациентов с сердечной недостаточностью II–III ФК и ФВЛЖ ≤35%, обусловленных коронарной болезнью (≥40 дней после инфаркта миокарда) или дилатационной кардиомиопатией, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию в течение ≥3 мес, с ожидаемой продолжительностью жизнью >1 года в хорошем функциональном состоянии.
 • Асимптомная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВЛЖ ≤30%) ишемической природы (≥40 дней после инфаркта миокарда) или вследствие неишемической дилатационной кардиомиопатии для профилактики внезапной смерти и увеличения продолжительности жизни.
Длительность QRS и эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии
Сердечная ресинхронизирующая терапия и длительность QRS
Poole J, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1104–17.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ (ESC)
 • Пациенты с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, при QRS ≥130 мс и БЛПНГ, с ФВЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, для улучшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности.
 • Пациенты с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, при QRS ≥150 мс и не-БЛПНГ, с ФВЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, для улучшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности.