Хроническая сердечная недостаточность
"Неправильные суждения неизбежны в практике врачебного искусства, которое в большей степени состоит в балансировании вероятностями" Уильям Ослер
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Сердечная недостаточность — клинический синдром с текущими или предшествующими симптомами, вызванный структурной и/или функциональной аномалией сердца, и подтвержденный повышением натрийуретического пептида, признаками застоя или оценкой гемодинамики (HFSA/HFA/JHFS).
Причины хронической сердечной недостаточности
Bragazzi N,et al. Eur J Prev Cardiol. 2021 Dec 29;28:1682–90.
ПРИЧИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Заболевания миокарда (кардиомиопатии)
• Дилатационные: идиопатическая, ишемическая, семейная.
• Эндокринные: диабетическая, гипертиреоидная, ожирения.
• Токсические: алкогольная, кокаиновая, вызванная терапией рака.
• Воспалительные: миокардиты, болезни соединительной ткани, СПИД.
• Другие: тахиаритмическая, послеродовая, сепсис-индуцированная, перегрузка железом, амилоидоз, саркоидоз, стрессовая (Такоцубо).
Перегрузка миокарда
• Артериальная гипертензия.
• Болезни клапанов сердца.
• Хроническая обструктивная болезнь легких.
• Тахиаритмии, брадиаритмии, желудочковые экстрасистолы, блокада левой ножки пучка Гиса.
Причины смерти пациентов с сердечной недостаточностью
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания. Christopher M, et al. Am Heart J. 2010;159:841–9.
ПАТОГЕНЕЗ
• Нарушение сердечной функции: повышение легочного капиллярного давления, снижение альвеоло-капиллярной диффузии газов.
• Нарушение периферического кровотока почек, мышц.
• Активация нейроэндокринной системы: катехоламины, ангиотензин 2, альдостерон, натрийуретические пептиды.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
• Утомляемость.
• Одышка (кашель) при нагрузке, наклоне вперед (bendopnea, > давление наполнения левого желудочка), ночью.
• Ортопноэ уменьшает одышку и кашель.
• Цианоз.
• Влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон.
• Гепатомегалия.
• Симметричные отеки ног.
• Ежедневное измерение АД, ЧСС, масса тела.
Причины смерти и фракция выброса левого желудочка
СН — сердечная недостаточность, СС — сердечно-сосудистая. Desai A, et al. JAMA Cardiol. 2022.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ NYHA
I класс: обычная физическая активность без усталости, одышки или сердцебиения.
II класс: обычная физическая активность вызывает усталость, одышку или сердцебиение.
III класс: физическая активность ниже обычной вызывает симптомы.
IV класс: симптомы могут быть в покое, усиливаются при любой физической активности.
Фракция выброса левого желудочка и смертность
Wehner G, et al. Eur Heart J. 2019;12:1249–57.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Натрийуретические пептиды: NT-proBNP ≥125 пг/мл, BNP ≥35 пг/мл.
• Эхокардиография: сократимость левого желудочка снижена (ФВЛЖ ≤40%) или сохранена (ФВЛЖ ≥50%), расслабление левого желудочка нарушено.
• Электрокардиография: перенесенный инфаркт миокарда, аритмии.
• Коронарная ангиография: ишемическая кардиомиопатия.
• Магнитно-резонансная томография: болезни миокарда.
• Биопсия миокарда: миокардит, амилоидоз.
• Общий анализ крови: гемоглобин.
• Биохимия: натрий, калий, железо, ферритин, трансферрин.
• Генетические тесты.
• Шкалы: MAGGIC, SHFM.
Траектория класса NYHA и прогноз
Lindberg F, et al. Eur J Heart Fail. 2022;11:2093–104.
КРИТЕРИИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ (ASE/EACVI)
Наличие 3 из следующих критериев:
• Индекс объема левого предсердия >34 мл/м².
• Среднее E/e’ ≥15.
• Септальная скорость e’ <7 см/с или латеральная скорость <10 см/с.
• Скорость трикуспидальной регургитации >2.8 м/с.
Ультразвуковое исследование легких
Слева норма, справа отек легких.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ): низкая (≤40%), пониженная/промежуточная (41–49%), сохраненная (≥50%), улучшенная (от ≤40% до >40% с приростом ≥10%).
• Тяжесть: I–IV класс NYHA (вне декомпенсации).
• Течение: компенсация, декомпенсация (острая сердечная недостаточность).
• Стадии: A (высокий риск), B (предсердечная недостаточность), C (сердечная недостаточность), D (выраженная сердечная недостаточность).
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
аМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина, иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, иНГЛТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Дилатационная кардиомиопатия, БЛПНГ (240 мс), ХСН с низкой ФВЛЖ (26%, 16.03.2023), NYHA III. [I42.0]
□ Гипертоническая болезнь. Постоянная фибрилляция предсердий. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВЛЖ, NYHA II. Кашель (эналаприл). [I11.0]
□ Инфаркт миокарда (2016, 2018). ХСН с пониженной ФВЛЖ, NYHA II. [I22]
Сравнение торасемида и фуросемида
Mentz R, et al. JAMA. 2023;329:214–23.
ПРОФИЛАКТИКА СИМПТОМНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Отказ от курения табака.
• Антигипертензивное лечение.
• Статины у пациентов с коронарной болезнью или высоким риском коронарной болезни.
• Антигипергликемическое лечение (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2).
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при асимптомной систолической дисфункции левого желудочка, коронарной болезни.
• Бета-блокаторы при асимптомной систолической дисфункции левого желудочка и анамнезом инфаркта миокарда.
• Реваскуляризация миокарда.
• Отказ от кардиотоксичных агентов.
Лечение сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка
СН — сердечная недостаточность. Packer M, et al. Circulation. 2021;15:1193–5.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ACC/AHA; ESC)
• Cоль и жидкость: <6 г/сут, жидкость 1.5–2 л/сут.
• Титровать дозы до максимально эффективных.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: эналаприл 2.5–20 мг дважды, рамиприл 2.5–5 мг дважды, лизиноприл 2.5–40 мг.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина: валсартан 40–160 мг дважды, кандесартан 4–32 мг, лозартан 25–150 мг.
• Сакубитрил-вальсартан 100–200 мг дважды.
• Антагонисты альдостерона: спиронолактон 12.5–50 мг, эплеренон 25–50 мг.
• Диуретики: торасемид 5–20 мг, гидрохлоротиазид 25–100 мг.
• Бета-блокаторы: карведилол 3.125–50 мг дважды, метопролола сукцинат 12.5–200 мг, бисопролол 1.25–10 мг.
• Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2: дапаглифлозин 10 мг, эмпаглифлозин 10 мг.
• Другие препараты: верицигуат, дигоксин, ивабрадин, железа карбоксимальтозат.
• Профилактика инфекции: вакцинация против гриппа.
• Антиаритмическое лечение: амиодарон, катетерная абляция при фибрилляции/трепетании предсердий, частой желудочковой экстрасистолии.
Влияние ограничения натрия на исходы сердечной недостаточности (SODIUM-HF)
Ezekowitz J, et al. The Lancet. 2022;10333:1391–400.
ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНЫХ ОТЕКОВ
• Ограничение соли ≤5 г/сут [ESC] и воды до 1–1.5 л/сут.
• Ограничение НПВС, в том числе и селективных.
• Повышение дозы (фуросемид до 600 мг/сут, торасемида до 200 мг/сут) и частоты приема диуретиков.
• Внутривенное (повторные болюсы, инфузия фуросемида 10–40 мг/ч) введение диуретиков.
• Комбинация диуретиков (фуросемид + тиазид + ингибитор натрий-глюкозного котранспортера-2).
• Допамин.
• Снижение дозы эналаприла.
ИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• Интервенционные вмешательства
• Реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование, внутрикоронарное вмешательство).
• Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ): ФВЛЖ ≤35%, БЛНПГ ≥130 мс.
• Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД): ФВЛЖ ≤35%, NYHA II–III.
• Комбинированные устройства (СРТ-Д): ФВЛЖ ≤35%, NYHA II–III, БЛНПГ ≥130 мс.
• Хирургия
• Коррекция митральной регургитации.
• Помощники левого желудочка (чрескожные, внутриаортальные).
• Трансплантация сердца.
Сравнение СРТ-Д и ИКД у пациентов с систолической сердечной недостаточностью
Sapp J, et al. N Engl J Med. 2024;3:212–20.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ (ESC)
• Пациенты с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, при QRS ≥130 мс и БЛПНГ, с ФВЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, для улучшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности.
• Пациенты с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, при QRS ≥150 мс и не-БЛПНГ, с ФВЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, для улучшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности.