Гипертиреоз

"Медицина за последнее время ушла далеко вперед от тех, кого лечит" Михаил Генин

ОПРЕДЕЛЕНИЯ (ATA)

• Тиреотоксикоз: клиническое состояние, обусловленное неадекватным увеличением содержания и активности тиреоидных гормонов в тканях.
• Гипертиреоз: тиреотоксикоз, вызыванный неадекватно высоким уровнем синтеза и секреции тиреоидных гормонов щитовидной железой.
• Субклинический гипертиреоз: низкая концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) с нормальными уровнями трийодтиронина (Т₃) и свободного тироксина (Т₄) в плазме крови.
• Явный гипертиреоз: аномально низкая (обычно неопределяемая) концентрация ТТГ с повышением уровня Т₃ и/или свободного Т₄ в плазме крови.

Распростаненность причин гипертиреоза

Carle A, et al. Eur J Endocr. 2011;5:801–9.

ПРИЧИНЫ ГИПЕРТИРЕОЗА

• Токсический диффузный зоб (болезнь Грейвса).
• Токсический многоузловой зоб.
• Токсическая аденома.
• Тиреоидиты: подострый, послеродовый, лимофцитарный, лекарственный.
• Йод-индуцированный гипертиреоз: амиодарон, контрастные вещества.
• Гипертиреоз, вызванный гормонами щитовидной железы.
• Аденома гипофиза.
• Метастатический рак щитовидной железы.

Возраст и заболеваемость гипертиреозом

Carle A, et al. Eur J Endocr. 2011;5:801–9.

СУБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ

• Непереносимость жары, потливость.
• Тревога.
• Учащенное сердцебиение.
• Повышенная утомляемость.
• Одышка при физической нагрузке.
• Нарушение сна.
• Слабость проксимальных мышц.
• Гипердефекация, диарея.
• Зуд.
• Жажда и полиурия.

Внешний вид

Слева-направо: Лицо при гипертиреозе до и после лечения, претибиальная дермопатия.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ

• Зоб: диффузный, узловой.
• Тахикардия, фибрилляция предсердий.
• Тремор.
• Экзофтальм, периорбитальный отек, отставание век.
• Потеря веса при сохраненном аппетите.
• Горячие и влажные ладони.
• Претибиальная дермопатия.
• Акропатия.
• Остеопороз.

Гипертиреоз и смертность

Dekkers O, et al. Eur J Endoc. 2017;176:1–9.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА (ВОЗ)

• 0 степень: размеры доли не превышают дистальной фаланги большого пальца.
• 1 степень: размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден.
• 2 степень: зоб пальпируется и виден на глаз.

ДИАГНОСТИКА

• ТТГ, Т₄ свободный, Т₃.
• Ультразвуковое исследование щитовидной железы: объем, структура.
• Допплеровское исследование кровотока щитовидной железы.
• Антитела к рецепторам ТТГ (болезнь Грейвса).
• Антитела к тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину (аутоиммунная форма).
• Поглощение ¹²³I щитовидной железой.
• Радиоизотопная сцинтиграфия с ^99mTc или ¹²³I (токсическая аденома, многоузловой токсический зоб).
• Шкала GREAT: риск рецидива болезни Грейвса после лечения тиреостатиками.

Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы

ТТГ — тиреотропный гормон, свТ4 — свободный тироксин, свТ3 — свободный трийодтиронин.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гипертиреоз
• Тиреотропный гормон (0.4–4.0 мкEд/мл): снижен.
• Т₄ свободный (9–22 пмоль/л): повышен.
• Т₃ свободный (3–6 пмоль/л): повышен.

Болезнь Грейвса
• Антитела к рецепторам ТТГ (тиреоидстимулирующий IgG1): повышены.

Радиоизотопная сцинтиграфия с ¹²³I

Радиоизотопная сцинтиграфия гипертиреоза

Слева-направо: нормальная щитовидная железа, диффузный токсический зоб, токсический многоузловой зоб, токсическая аденома.

КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-11

• Диффузный зоб с тиреотоксикозом [5A02.0].
• Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом [5A02.1].
• Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом [5A02.2].
• Тиреотоксикоз с с эктопией тиреоидной ткани [5A02.3].
• Тиреотоксикоз искусственный [5A02.4].
• Тиреотоксический криз [5A02.5].
• Вторичный гипертиреоз [5A02.6].
• Другой уточненный тиреотоксикоз [5A02.Y].

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

□ Болезнь Грейвса, дилатационная кардиомиопатия, персистирующая фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность II ФК. [E05.0]
□ Фибрилляция предсердий постоянная, EHRA 2a. Радиойодтерапия болезни Грейвса(12.2022), гипотиреоз. [I48.2]
□ Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз II типа. [E05.4]
□ Стабильная стенокардия II ФК. Субклинический гипертиреоз. [I20.8]

Вазоспастический инфаркт миокарда при тиреотоксикозе

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз

I тип
• Токсическая аденома, латентная болезнь Грейвса.
• Непродолжительное лечение амиодароном (~3 мес).
• Кровоток усилен по допплерографии.
• Поглощение йода повышено.
• Повышены свТ₄, свТ₃, антитела к рецепторам ТТГ.
• Спонтанная ремиссия нехарактерна.
• Лечение: тиамазол в большей дозе 40–60 мг/сут (ETA).

II тип
• Нет болезней щитовидной железы.
• Длительное лечение амиодароном (~3 года).
• Кровоток снижен по допплерографии.
• Поглощение йода снижено.
• Повышен свТ₄.
• Возможна спонтанная ремиссия.
• Лечение: преднизолон 30 мг/сут, можно продолжить амиодарон (ETA).

Коронарный вазоспазм, вызыванный тиреотоксикозом

Диффузный спазм передней нисходящей и огибающий коронарных артерии (А), после изосорбита динитрата (Б).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА

• Тионамиды: тиамазол (30 мг/сут), пропилтиоурацил (300 мг/сут). После достижения эутиреоза (на 4–8 нед) постепенно снижая дозу (тиамазол на 5 мг в нед) перейти на поддерживающую дозу (тиамазол 5–10 мг/сут) в течение 12–18 мес. Контроль 1 раз в 3 мес свТ₄ и ТТГ.
• Радиойодтерапия радиоактивный йодом (I¹³¹).
• Тиреоидэктомия.
• Бета-блокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол) при симптомах тиреотоксикоза (особенно пожилые, ЧСС >90, болезни сердца) с постепенной отменой по достижению эутиреоза.
• Кортикостероиды: при офтальмопатии, хирургическая декомпрессия при оптической невропатии.
• Тепротумумаб при офтальмопатии: инфузия 10–20 мг/кг каждые 3 нед в течение 21 нед.
• Отказ от курения.

Ведение пациентов с субклиническим гипертиреозом (ATA)

ТТГ — тиреотропный гормон.

ФАКТОРЫ РИСКА РЕЦИДИВА ПОСЛЕ ТИРЕОСТАТИКОВ

• Молодой возраст.
• Мужчины.
• Курение.
• Тяжелый гипертиреоз (свободный Т₄ >70 пмоль/л).
• Высокий уровень антител к рецепторам ТТГ.

Биохимическое улучшение при лечении гипертиреоза

Chen D. et al., Nucl Med Commun. 2009;30:160–8.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА (ATA)

Тиреостатики
Предпочтения
• Высокая вероятность ремиссии (слабая активность, малый зоб, низкие титры антител к ТТГ).
• Беременность (пропилтиоурацил).
• Умеренная или выраженная офтальмопатия.
Ограничения
• Известные серьезные побочные эффекты на прием тиреостатиков.
• Рак щитовидной железы документирован или подозреватся.
• Коморбидный гиперпаратиреоз, требующий хирургии.
• Болезни печени.
Особенности, риски
• Нестойкий эффект.
• Редко агранулоцитоз.
• Длительное лечение.

Радиойодтерапия
Предпочтения
• Выраженная коморбидность, включая болезни печени, сердечную недостаточность.
• Известные серьезные побочные эффекты на прием тиреостатиков.
• Предшествующие операции или облучения на шее.
• Проблемы хирургического доступа к большой щитовидной железе.
• Периодический тиреотоксический паралич.
Ограничения
• Рак щитовидной железы документирован или подозреватся.
• Большой узел.
• Умеренная или выраженная офтальмопатия.
• Коморбидный гиперпаратиреоз, требующий хирургии.
Особенности, риски
• Безопасный.
• Оценка эффекта через 6 мес.
• Рецидивы.

Тиреоидэктомия
Предпочтения
• Умеренная или выраженная офтальмопатия.
• Периодический тиреотоксический паралич.
• Рак щитовидной железы документирован или подозреватся.
• Большой узел.
• Большой зоб (≥80 мл) или симптомы сдавления.
Ограничения
• Выраженная коморбидность (сердечные, легочные болезни, терминальный рак...).
• Беременность.
• Проблемы хирургического доступа к большой щитовидной железе.
• Предшествующие операции или облучения на шее.
Особенности, риски
• Тиреотоксический криз.
• Поврежднение гортанного нерва.
• Гипопаратиреоз (гипокальциемия).
• Повышен риск осложнений при редких операциях (оптимально >25 в год).
• Рецидивы.