Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь


"Я полагаю, что один случай, понятый до конца, может дать больше, чем исследование и проверка сотен случаев и сотен историй болезни" Ф.Перлс

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — состояние, при котором заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод вызывает беспокоящие пациента симптомы и/или осложнения (Монреальский консенсус).
ФИЗИОЛОГИЯ
 • Нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера.
 • Снижение очищения (клиренса) кислоты в пищеводе с помощью перистальтики и слюны.
 • Повреждающие свойства рефлюктата: HCl, пепсин, компоненты желчи.
 • Снижение резистентности слизистой пищевода.
 • Нарушение опорожнения желудка.
 • Повышение внутрибрюшного давления.
Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Распространенность симптомов ГЭРБ
Dirac M, et al. The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 2020;6:561–81.

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
 • Изжога.
 • Кислая отрыжка.
 • Внепищеводные симптомы: хронический кашель, задний ларингит, астма, кардиалгия, повреждение зубов, нарушение сна.
Пищеводная манометрия высокого разрешения
Пищеводная манометрия высокого разрешени
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 • Тест с ингибиторами протонной помпы.
 • Фиброэзофагогастроскопия.
 • Катетерная рН-метрия.
 • Бескатетерная рН-метрия.
 • Импедансная рН-метрия (дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы).
 • Манометрия пищевода высокого разрешения.
 • Рентгеновская эзофагография.
Суточная pH-метрия
Суточная рН-метрия
ПОКАЗАНИЯ К СУТОЧНОЙ РН-МЕТРИИ (AСG)
 • Выявление аномального пищеводного кислотного рефлюкса при эндоскопически негативной ГЭРБ для оценки возможности эндоскопического или хирургического лечения.
 • Рефлюксные симптомы, рефрактерные к ингибиторам протонной помпы (ИПП), при отсутствии эндоскопических признаков.
 • Оценка адекватности лечения ИПП у пациентов с осложнениями ГЭРБ, включая пищевод Барретта.
 • Оценка атипичных рефлюксных симптомов (боли в грудной клетке, ларингит, кашель, астма) при отсутствии эндоскопических признаков в случае неэффективности приема ИПП 2 раза в сутки.
ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОЙ РН-МЕТРИИ (Lyon Consensus)
Физиологичные
 • Время рН<4: <4%.
 • Число рефлюксов за сутки: <40.

Аномальные
 • Время рН<4: >6%.
 • Число рефлюксов за сутки: >80.
Динамика развития рака пищевода
Динамика развития рака пищевода
ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИИ (ACP)
 • Симптомы "тревоги": дисфагия, кровотечение, тошнота, потеря веса, анемия.
 • Персистирующие симптомы несмотря на двукратный прием ингибиторов протонной помпы в течение 4–8 нед
 • Выраженый эрозивный эзофагит после 2-месячного курса ингибиторов протонной помпы для оценки выздоровления и исключения пищевода Барретта.
 • Стриктура пищевода в анамнезе с рецидивирующими симптомами дисфагии.
 • Пищевода Барретта (без дисплазии через 3–5 лет, дисплазия низкой степени 6–12 мес, высокой степени 3 мес).
 • Мужчины после 50 лет с хроническими симптомами ГЭРБ (>5 лет) и дополнительными факторами риска (ночная ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенный индекс массы тела, курение, внутриабдоминальное отложение жира).
Эндоскопическая картина пищевода Барретта
Пищевод Барретта
КЛАССИФИКАЦИЯ
 • Степень (Los Angelos): А (<5 мм, <2 складок), В (>5 мм, <2 складок), С (≥2 складок <75% окружности), D (>75% окружности).
 • Формы: эрозивная, неэрозивная.
 • Осложнения: пищевод Барретта, рак, стриктура пищевода.
Кишечная метаплазия пищевода
Кишечная метаплазия пищевода с бокаловидными клетками при пищеводе Барретта
Кишечная метаплазия пищевода с бокаловидными клетками при пищеводе Барретта.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ ГЭРБ, неэрозивная форма. [K21.9]
 □ ГЭРБ, эзофагит степени A. [K21.0]
 □ ГЭРБ, эзофагит степени С. Пищевод Барретта, дисплазия высокой степени. [K22.7]
ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
 • Повышение головного конца кровати.
 • Ограничение жиров, уменьшение объема пищи.
 • Отказ от шоколада, алкоголя, кофе, лука, томатов, цитрусовых.
 • После еды не лежать.
 • Прекращение курения.
 • Жевательная резинка без мяты.
 • Избегать лекарств: нитраты, теофиллин, дигидропиридины.
Общая схема лечения (UMHS)
Общая схема лечения желудочно-пищеводного рефлюкса
Примечание: ИПП — ингибиторы протонной помпы.

ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
 • Ингибиторы протонной помпы: омепразол 20–40 мг 1 раза в сут за 30 мин до еды 4–8 нед.
 • Калий-конкурентные блокаторы кислоты: тегопразан 50–100 мг, вонопразан 20 мг 4–8 нед.
 • Н2-блокаторы: фамотидин 20–40 мг 2 раза в сут за 30 мин до еды 8–12 нед.
 • Прокинетики: домперидон 10 мг, мозаприд 5 мг, итоприд 50 мг за 30 мин до еды 4–12 нед.
 • Антациды: альмагель, маалокс, препарат с алгиновой кислотой (гавискон) — после еды для облегчения/предупреждения симптомов.
ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЭРБ
 • Ингибиторы протонной помпы два раза до завтрака и обеда (AGA).
 • Увеличение дозы ингибиторов протонной помпы в 2 раза.
 • Н2-блокаторы: фамотидин 20–40 мг на ночь (возможно быстрая толерантность).
 • Баклофен: подавляет релаксацию нижнего пищеводного сфинктера.
 • Антидепрессанты (уменьшение симптомов): имипрамин 50 мг, циталопрам 20 мг, сертралин 50–200 мг, венлафаксин 75 мг.
 • Хирургическое лечение.
Лечение рефрактерной изжоги
Пищеводный магнитный сфинктер при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Spechler S, et al. N Engl J Med. 2019;16:1513–23.

ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ
 • Лапараскопическая фундопликация Ниссена.
 • Эндоскопическая терапия с формированием шовного зажима (метод Эндокинча).
 • Радиочастотное воздействие на желудочно-пищеводное соединение (метод Стрета).
 • Магнитное сфинктерное устройство LINX.
 • Радиочастотная абляция или эндоскопическая резекция слизистой при пищеводе Баррета.