Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
"Я полагаю, что один случай, понятый до конца, может дать больше, чем исследование и проверка сотен случаев и сотен историй болезни" Ф.Перлс
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — состояние, при котором заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод вызывает беспокоящие пациента симптомы и/или осложнения (Монреальский консенсус).
ФИЗИОЛОГИЯ
• Нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера.
• Снижение очищения (клиренса) кислоты в пищеводе с помощью перистальтики и слюны.
• Повреждающие свойства рефлюктата: HCl, пепсин, компоненты желчи.
• Снижение резистентности слизистой пищевода.
• Нарушение опорожнения желудка.
• Повышение внутрибрюшного давления.
Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Dirac M, et al. The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 2020;6:561–81.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
• Изжога.
• Кислая отрыжка.
• Внепищеводные симптомы: хронический кашель, задний ларингит, астма, кардиалгия, повреждение зубов, нарушение сна.
Пищеводная манометрия высокого разрешения
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Тест с ингибиторами протонной помпы.
• Фиброэзофагогастроскопия.
• Катетерная рН-метрия.
• Бескатетерная рН-метрия.
• Импедансная рН-метрия (дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы).
• Манометрия пищевода высокого разрешения.
• Рентгеновская эзофагография.
Суточная pH-метрия
ПОКАЗАНИЯ К СУТОЧНОЙ РН-МЕТРИИ (AСG)
• Выявление аномального пищеводного кислотного рефлюкса при эндоскопически негативной ГЭРБ для оценки возможности эндоскопического или хирургического лечения.
• Рефлюксные симптомы, рефрактерные к ингибиторам протонной помпы (ИПП), при отсутствии эндоскопических признаков.
• Оценка адекватности лечения ИПП у пациентов с осложнениями ГЭРБ, включая пищевод Барретта.
• Оценка атипичных рефлюксных симптомов (боли в грудной клетке, ларингит, кашель, астма) при отсутствии эндоскопических признаков в случае неэффективности приема ИПП 2 раза в сутки.
ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОЙ РН-МЕТРИИ (Lyon Consensus)
Физиологичные
• Время рН<4: <4%.
• Число рефлюксов за сутки: <40.
Аномальные
• Время рН<4: >6%.
• Число рефлюксов за сутки: >80.
Динамика развития рака пищевода
ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИИ (ACP)
• Симптомы "тревоги": дисфагия, кровотечение, тошнота, потеря веса, анемия.
• Персистирующие симптомы несмотря на двукратный прием ингибиторов протонной помпы в течение 4–8 нед
• Выраженый эрозивный эзофагит после 2-месячного курса ингибиторов протонной помпы для оценки выздоровления и исключения пищевода Барретта.
• Стриктура пищевода в анамнезе с рецидивирующими симптомами дисфагии.
• Пищевода Барретта (без дисплазии через 3–5 лет, дисплазия низкой степени 6–12 мес, высокой степени 3 мес).
• Мужчины после 50 лет с хроническими симптомами ГЭРБ (>5 лет) и дополнительными факторами риска (ночная ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенный индекс массы тела, курение, внутриабдоминальное отложение жира).
Эндоскопическая картина пищевода Барретта
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Степень (Los Angelos): А (<5 мм, <2 складок), В (>5 мм, <2 складок), С (≥2 складок <75% окружности), D (>75% окружности).
• Формы: эрозивная, неэрозивная.
• Осложнения: пищевод Барретта, рак, стриктура пищевода.
Кишечная метаплазия пищевода
Кишечная метаплазия пищевода с бокаловидными клетками при пищеводе Барретта.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ ГЭРБ, неэрозивная форма. [K21.9]
□ ГЭРБ, эзофагит степени A. [K21.0]
□ ГЭРБ, эзофагит степени С. Пищевод Барретта, дисплазия высокой степени. [K22.7]
ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
• Повышение головного конца кровати.
• Ограничение жиров, уменьшение объема пищи.
• Отказ от шоколада, алкоголя, кофе, лука, томатов, цитрусовых.
• После еды не лежать.
• Прекращение курения.
• Жевательная резинка без мяты.
• Избегать лекарств: нитраты, теофиллин, дигидропиридины.
Общая схема лечения (UMHS)
Примечание: ИПП — ингибиторы протонной помпы.
ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
• Ингибиторы протонной помпы: омепразол 20–40 мг 1 раза в сут за 30 мин до еды 4–8 нед.
• Калий-конкурентные блокаторы кислоты: тегопразан 50–100 мг, вонопразан 20 мг 4–8 нед.
• Н2-блокаторы: фамотидин 20–40 мг 2 раза в сут за 30 мин до еды 8–12 нед.
• Прокинетики: домперидон 10 мг, мозаприд 5 мг, итоприд 50 мг за 30 мин до еды 4–12 нед.
• Антациды: альмагель, маалокс, препарат с алгиновой кислотой (гавискон) — после еды для облегчения/предупреждения симптомов.
ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЭРБ
• Ингибиторы протонной помпы два раза до завтрака и обеда (AGA).
• Увеличение дозы ингибиторов протонной помпы в 2 раза.
• Н2-блокаторы: фамотидин 20–40 мг на ночь (возможно быстрая толерантность).
• Баклофен: подавляет релаксацию нижнего пищеводного сфинктера.
• Антидепрессанты (уменьшение симптомов): имипрамин 50 мг, циталопрам 20 мг, сертралин 50–200 мг, венлафаксин 75 мг.
• Хирургическое лечение.
Лечение рефрактерной изжоги
Spechler S, et al. N Engl J Med. 2019;16:1513–23.
ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ
• Лапараскопическая фундопликация Ниссена.
• Эндоскопическая терапия с формированием шовного зажима (метод Эндокинча).
• Радиочастотное воздействие на желудочно-пищеводное соединение (метод Стрета).
• Магнитное сфинктерное устройство LINX.
• Радиочастотная абляция или эндоскопическая резекция слизистой при пищеводе Баррета.