Гериатрия
"Небо и земля долговечны потому, что они существуют не для себя" Лао-цзы
Половозрастная структура населения России
Слева мужчины, справа женщины. 01.01.2022.
ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ
• Молодой возраст: <45 лет.
• Средний возраст: 45–59 лет.
• Пожилой возраст: 60–74 лет (65+).
• Старческий возраст: 75–89 лет (75+).
• Долгожители: ≥90 лет (85+).
Старческая астения и возраст
Hoogendijk E, et al. Eur J Epidemiol. 2016;31:927–45.
ФИЗИОЛОГИЯ СТАРЕНИЯ
• Остеопороз, саркопения, мышечная слабость.
• Уменьшение числа кардиомиоцитов, коронарных капилляров, увеличение коллагена и жесткости левого желудочка.
• Снижение функции почек и печени.
• Ограничение подвижности грудной клетки и диафрагмы, склероз альвеол, уменьшение кровообращения.
• Уменьшение познавательных способностей.
Частота зависимости от ухода
Kingston A, et al. Lancet. 2017;390:1676–84.
ГЕРИАТРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
• Старческая астения: возрастное состояние, характеризующееся снижением силы и физиологическими нарушениями, которые повышают риск зависимости от посторонней помощи, уязвимости и смерти (AMDA).
• Саркопения: генерализованная потеря массы и силы скелетных мышц.
• Остеопороз, падения, пролежни, делирий, деменция, депрессия, функциональные нарушения, недержание мочи/кала, снижение зрения и слуха, недостаточное питание, ортостатическая гипотензия, хроническая боль.
Траектория артериального давления до смерти
Delgado J, et al. JAMA Internal Medicine. 2018;178:93–9.
ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У ПОЖИЛЫХ И СТАРИКОВ
• Мультиморбидность: коронарная болезнь, изолированная систолическая гипертензия, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, диабет 2 типа, анемия, артрозы, хронические боли, остеопороз и переломы, хроническая болезнь почек, недержание мочи, катаракта.
• Повышенная частота атеросклероза артерий и осложнений, новообразований.
• Атипичность клиники: бессимптомные или малосимптомные заболевания.
• Хронизация заболеваний.
• Уменьшение компенсаторных возможностей.
• Когнитивные нарушения: трудности запоминания и выполнения рекомендаций врача.
• Снижение способности к самообслуживанию.
Возраст и затраты здравоохранения США
Dieleman J, et al. JAMA. 2020;323:863–84.
Распространенность мультиморбидности и полифармакотерапии у пожилых
Nicholson K, et al. The Lancet Healthy Longevity. 2024;4:e287–e296.
ТРАНСТИРЕТИНОВЫЙ АМИЛОИДОЗ СЕРДЦА ДИКОГО ТИПА
• Правожелудочковая сердечная недостаточность.
• Непропорционально высокий уровень NT-proBNP.
• Непереносимость иАПФ и бета-блокаторов.
• Двусторонний карпальный туннельный синдром, любмальный стеноз, разрыв сухожилия бицепса, необъяснимая периферическая нейропатия.
• ЭКГ: аномальный Q, низкий вольтаж QRS, нарушения проводимости..
• Эхокардиография: утолщение стенок желудочков без расширения полостей, межпредсердной перегородки, клапанов, рестриктивный тип наполнения левого желудочка, выпот в перикард.
• Магнитно-резонансная томография: диффузное субэндокардиальное или транмуральное позднее гадолиниевое усиление.
• Лечение: Тафамидис — стабилизатор транстиретина предотвращает диссоциацию на мономеры и замедляет амилоидогенез.
Возраст врача стационара и смертность пациентов
Tsugawa Y, et al. BMJ. 2017;357.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Старческая астения. Гипертоническая болезнь. Остеоартроз. Недержание мочи. [R54]
□ Старческий остеопороз, переломы Th7–8. [M80.8].
□ Амилоидоз сердца (транстиретиновый дикого типа), хроническая сердечная недостаточность III ФК, IIБ. Постоянная фибрилляция предсердий. БЛНПГ. [E85.8].
Эффективность лечения старческой астении
Negm A, et al. J Am Med Dir Assoc. 2019;20:1190–8.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
• Приоритет симптомам и качеству жизни.
• Титрование дозы: с минимальных (снижение метаболизма в печени и выведения через почки).
• Снижение приверженности к лечению.
• Недорогие, доступные лекарства.
• Уменьшение числа медикаментов и таблеток (комбинированные препараты), продленные лекарства.
• Учет когнитивных нарушений: четкие, понятные инструкции.
• Психологическая поддержка.
• Физическая активность, резистивные нагрузки при саркопении.
Первичная профилактика аспирином у стариков
ASPREE. N Engl J Med. 2018;16:1509–18.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ FORTA 2021
Артериальная гипертензия
Класс А: БРА, дигидропиридины, иАПФ, индапамид.
Класс B: диуретики.
Класс С: альфа-блокаторы, бета-блокаторы, моксонидин, спиронолактон, урапидил.
Класс D: верапамил, атенолол, дилтиазем, клонидин.
Боль хроническая
Класс А: парацетамол.
Класс B: метамизол, опоиды (бупренорфин, гидромофрон, оксикодон, фентанил).
Класс С: иОЗСН, морфин, прегабалин/габапентин (нейропатическая боль), СИОЗС, трамадол.
Класс D: НПВП, ТЦА.
Депрессия, тревога
Класс B: СИОЗС (сертралин, циталопрам, эсциталопрам).
Класс С: бензодиазепины короткодействующие, бупропион, иОЗСН (венлафаксин, дулоксетин), ТЦА (амитриптилин, доксепин), миртазапин.
Класс D: агомелатин, бензодиазепины длительнодействующие, зверобой, моклобемид, ребоксетин, тразодон.
Диабет 2 типа
Класс А: иДПП-4.
Класс B: арГПП-1, метформин, инсулин.
Класс С: глиниды, глимепирид, иНГЛТ-2, пиоглитазон.
Класс D: глибенкламид.
Коронарные синдромы острые
Класс А: аспирин, аторвастатин, бета-блокаторы, гепарины, иАПФ, клопидогрел, нитроглицерин, прасугрел.
Класс B: тромболитики.
Класс С: нитраты длительные.
Класс D: молсидомин.
Коронарные синдромы после инфаркта миокарда
Класс А: аспирин, бета-блокаторы (3 года), БРА, иАПФ, клопидогрел (6–12 мес), статины.
Класс B: статины (>85 лет), эзетимиб.
Класс С: бета-блокаторы (>3 лет), нитраты длительные, ранолазин, фибраты.
Класс D: дигидропиридины (без гипертензии).
Параноя, галлюцинации
Класс С: кветиапин, оланзапин, рисперидон.
Класс D: арипипразол, галоперидол, клозапин.
Сердечная недостаточность
Класс А: бета-блокаторы (метопролол, карведилол, бисопролол), БРА, иАПФ, препараты железа, сакубитрил+валсартан.
Класс B: диуретики, иНГЛТ-2 (дапаглифлозин).
Класс С: дигоксин, ивабрадин, спиронолактон.
Фибрилляция предсердий
Класс А: апиксабан, бета-блокаторы.
Класс B: варфарин, дабигатран, ривароксабан.
Класс С: амиодарон, дигоксин, ранолазин.
Класс D: верапамил, дилтиазем, лаппаконитин, пропафенон, соталол.
Классы: A — необходимый (очевидная польза с позиции эффективности/безопасности), B — полезный (ограниченный эффект или проблемы с безопасностью), C — сомнительный (неоптимальная эффективность/безопасность, D — избегать.
Распространенность использования потенциально неподходящих лекарств среди пожилых
Tian F, et al. JAMA Netw Open. 2023;6(8):e2326910.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОЖИЛЫХ И СТАРИКОВ (AGS)
• Не рекомендуются чрескожное гастростомическое питание при выраженной деменции, предпочтительнее ручное кормление.
• Не использовать антипсихотики в первую очередь для лечения поведенческих и психологических симптомов деменции.
• Избегать медикаментов для достижения HbA1c <7.5% у большинства пациентов ≥65 лет, умеренный контроль в целом предпочтительнее.
• Не использовать бензодиазепины или другие седативные и гипнотические препараты у пожилых в качестве первого выбора при инсомнии, ажитации или делирии.
• Не использовать антибиотики для лечение бактериурии у пожилых если нет специфических симптомов мочевого тракта.
• Не назначать ингибиторы холинэстеразы для деменции без регулярной оценки улучшения когнитивных показателей и побочных гастроинтестинальных эффектов.
• Не рекомендуется скрининг рака молочной железы, кишечника, предстательной железы (с ПСА тестом) без оценки ожидаемой продолжительности жизни и рисков тестирования, гипердиагностики и избыточного лечения.
• Избегать назначения стимуляторов аппетита или высококалорийных добавок для лечения анорексии или кахексии вместо социальной поддержки, обеспечения поддержки питания и уточнения целей и ожиданий пациента.
• Не назначать медикаменты без оценки всего медикаментозного лечения.
• Избегать ограничений физической активности для контроля поведенческих симптомов у госпитализированных пациентов с делирием.