Гериатрия
"Небо и земля долговечны потому, что они существуют не для себя" Лао-цзы
Половозрастная структура населения России
ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ (ВОЗ)
• Молодой возраст: <45 лет.
• Средний возраст: 45–59 лет.
• Пожилой возраст: 60–74 лет.
• Старческий возраст: 75–90 лет.
• Долгожители: >90 лет.
Старческая астения и возраст
Hoogendijk E, et al. Eur J Epidemiol. 2016;31:927–45.
ФИЗИОЛОГИЯ СТАРЕНИЯ
• Синдром немощности (frailty syndrome): остеопороз, саркопения (потеря мышечной массы), мышечная слабость.
• Уменьшение числа кардиомиоцитов, коронарных капилляров, увеличение коллагена и жесткости левого желудочка.
• Снижение функции почек и печени.
• Ограничение подвижности грудной клетки и диафрагмы, склероз альвеол, уменьшение кровообращения.
• Уменьшение познавательных способностей.
Траектория артериального давления до смерти
Delgado J, et al. JAMA Internal Medicine. 2018;178:93–9.
ГЕРИАТРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
• Недержание.
• Падения.
• Пролежни.
• Делирий.
• Функциональные ограничения.
Исходы у пожилых с сердечной недостаточностью
VALIANT. Circulation. 2005;112:3391–9.
ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У ПОЖИЛЫХ И СТАРИКОВ
• Мультиморбидность: коронарная болезнь, изолированная систолическая гипертензия, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, диабет 2 типа, анемия, артрозы, хронические боли, остеопороз и переломы, хроническая болезнь почек, недержание мочи, катаракта.
• Повышенная частота атеросклероза артерий и осложнений, новообразований.
• Атипичность клиники: бессимптомные или малосимптомные заболевания.
• Хронизация заболеваний.
• Уменьшение компенсаторных возможностей.
• Когнитивные нарушения: трудности запоминания и выполнения рекомендаций врача.
• Снижение способности к самообслуживанию.
Эхокардиография при амилоидозе сердца
ТРАНСТИРЕТИНОВЫЙ АМИЛОИДОЗ СЕРДЦА ДИКОГО ТИПА
• Правожелудочковая сердечная недостаточность.
• Непропорционально высокий уровень NT-proBNP.
• Непереносимость иАПФ и бета-блокаторов.
• Двусторонний карпальный туннельный синдром, любмальный стеноз, разрыв сухожилия бицепса, необъяснимая периферическая нейропатия.
• ЭКГ: аномальный Q, низкий вольтаж QRS, нарушения проводимости..
• Эхокардиография: утолщение стенок желудочков без расширения полостей, межпредсердной перегородки, клапанов, рестриктивный тип наполнения левого желудочка, выпот в перикард.
• Магнитно-резонансная томография: диффузное субэндокардиальное или транмуральное позднее гадолиниевое усиление.
• Лечение: Тафамидис — стабилизатор транстиретина предотвращает диссоциацию на мономеры и замедляет амилоидогенез.
Возраст врача стационара и смертность пациентов
Tsugawa Y, et al. BMJ. 2017;357.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Старческая астения. Гипертоническая болезнь. Остеоартроз. Недержание мочи. [R54]
□ Старческий остеопороз, переломы Th7–8. [M80.8].
□ Амилоидоз сердца (транстиретиновый дикого типа), хроническая сердечная недостаточность III ФК, IIБ. Постоянная фибрилляция предсердий. БЛНПГ. [E85.8].
Лечение аспирином и клопидогрелем пациентов с коронарной болезнью
Cay S, et al. 2011;28:119–29.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
• Приоритет симптомам и качеству жизни.
• Титрование дозы: с минимальных (снижение метаболизма в печени и выведения через почки).
• Снижение приверженности к лечению.
• Недорогие, доступные лекарства.
• Уменьшение числа медикаментов и таблеток (комбинированные препараты), продленные лекарства.
• Учет когнитивных нарушений: четкие, понятные инструкции.
• Психологическая поддержка.
• Физическая активность.
Первичная профилактика аспирином у стариков
ASPREE. N Engl J Med. 2018;16:1509–18.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ FORTA 2018
Класс А (эффективные)
• Апиксабан, аспирин, бета-блокаторы (3 года после инфаркта миокарда), блокаторы рецепторов ангиотензина, дигидропиридины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, клопидогрел (стент), метформин, статины.
Класс B (возможные)
• Аналоги глюкагоноподобного пептида-1, бета-блокаторы, варфарин, дабигатран, дигоксин, диуретики, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, инсулины, клопидогрел, ривароксабан, статины (>85 лет), эзетимиб.
Класс С (сомнительные)
• Амиодарон, бензодиазепины короткодействующие (алпразолам), верапамил, глимепирид, глифлозины, ивабрадин, ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина, миртазапин, моксонидин, пиоглитазон, пролонгированные нитраты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, спиронолактон, фибраты.
Класс D (опасные)
• Агомелатин, антиаритмики I класса, бензодиазепины пролонгированные (диазепам, хлордиазепоксид), нестероидные противовоспалительные препараты, препараты сульфонилмочевины, соталол, трициклические антидепрессанты.
Возраст и затраты здравоохранения США
Dieleman J, et al. JAMA. 2020;323:863–84.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОЖИЛЫХ И СТАРИКОВ (AGS)
• Не рекомендуются чрескожное гастростомическое питание при выраженной деменции, предпочтительнее ручное кормление.
• Не использовать антипсихотики в первую очередь для лечения поведенческих и психологических симптомов деменции.
• Избегать медикаментов для достижения HbA1c <7.5% у большинства пациентов ≥65 лет, умеренный контроль в целом предпочтительнее.
• Не использовать бензодиазепины или другие седативные и гипнотические препараты у пожилых в качестве первого выбора при инсомнии, ажитации или делирии.
• Не использовать антибиотики для лечение бактериурии у пожилых если нет специфических симптомов мочевого тракта.
• Не назначать ингибиторы холинэстеразы для деменции без регулярной оценки улучшения когнитивных показателей и побочных гастроинтестинальных эффектов.
• Не рекомендуется скрининг рака молочной железы, кишечника, предстательной железы (с ПСА тестом) без оценки ожидаемой продолжительности жизни и рисков тестирования, гипердиагностики и избыточного лечения.
• Избегать назначения стимуляторов аппетита или высококалорийных добавок для лечения анорексии или кахексии вместо социальной поддержки, обеспечения поддержки питания и уточнения целей и ожиданий пациента.
• Не назначать медикаменты без оценки всего медикаментозного лечения.
• Избегать ограничений физической активности для контроля поведенческих симптомов у госпитализированных пациентов с делирием.