Функциональные болезни желчных путей
"Никогда больной не должен видеть врача, исчерпавшим все средства" И.А.Кассирский
КЛАССИФИКАЦИЯ (Rome IV)
• Фунциональное расстройство (дисфункция) желчного пузыря.
• Фунциональное расстройство (дисфункция) сфинктера Одди: билиарная, панкреатическая.
КРИТЕРИИ БИЛИАРНОЙ БОЛИ (Rome IV)
Эпизоды болей в эпигастрии/правом подреберье включая все признаки:
• Длительность ≥30 мин, стойкая.
• Повторяются с разными интервалами (не ежедневно).
• Нарушают дневную активность или требуют обращения за неотложной помощью.
• Нет значительной связи (<20%) с моторикой кишечника
• Нет существенного (<20%) облегчения положением тела или подавлением кислотности.
Поддерживающие критерии:
• Ассоциация с тошнотой и рвотой.
• Иррадиация в спину или правую подлопаточную область.
• Пробуждение от сна.
Сфинктер Одди
БДС — большой дуоденальный сосок
КРИТЕРИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ (Rome IV)
Дисфункция желчного пузыряНаличие следующих признаков:
• Билиарная боль.
• Отсутствие билиарных камней и других структурных заболеваний.
Поддерживающие критерии:
• Низкая фракция выброса желчного пузыря (<40%) при сцинтиграфии.
• Нормальные трансаминазы, связанный билирубин и амилаза/липаза.
Дисфункция сфинктера Одди билиарная
Должны присутствовать все критерии:
• Билиарная боль.
• Повышение трансаминаз (>2 норм, ≥2 теста) или расширение желчного протока (но не оба).
• Отсутствие камней желчного протока или других структурных аномалий.
Поддерживающие критерии:
• Нормальные амилаза/липаза.
• Аномальная манометрия сфинктера Одди.
• Гепатобилиарная сцинтиграфия.
Дисфункция сфинктера Одди панкреатическая
Должны присутствовать все критерии:
• Рецидивирующие эпизоды панкреатита (типичная боль с повышением амилазы или липазы >3 раз и/или визуальные доказательства острого панкреатита).
• Исключены другие причины панкреатита.
• Отрицательные результаты ультразвукового исследования.
• Аномальная манометрия сфинктера Одди.
Оценка сократимости желчного пузыря по сонографии
Желчный пузырь до и после стимулятора (холецистокинин, сорбит)
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
Дисфункция желчного пузыря
• Сонография: камни, холецистит, фракция выброса желчного пузыря.
• Сцинтиграфия с холецистокинином: фракция выброса желчного пузыря.
Дисфункция сфинктера Одди
• УЗИ: холедох >8–10 мм, динамика холедоха (тесты с жирной пищей, холецистокинином [расслабляет сфинктер Одди]), динамика панкреатического протока (стимулятор секреции поджелудочной железы секретин).
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: расширение холедоха.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: холедох >12 мм.
• Холесцинтиграфия.
• Манометрия сфинктера Одди: базальное давление сфинктера Одди >40 мм рт. ст.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Дисфункция желчного пузыря. [K82.8]
□ Хронический рецидивирующий панкреатит, обусловленный дисфункцией сфинктера Одди, обострение. [K86.1]
□ Желчнокаменная болезнь. Лапароскопическая холецистэктомия (2019). Постхолецистэктомический синдром, билиарная дисфункция сфинктера Одди. [K80.2]
ЛЕЧЕНИЕ
Дисфункция желчного пузыря
• Спазмолитики.
• Урсодезоксихолиевая кислота.
• Холецистэктомия — эффект возможен при нормальной фракции выброса желчного пузыря.
Дисфункция сфинктера Одди
• Избегать провоцирующих факторов: алкоголь, опиаты.
• Спазмолитики: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, трициклические антидепрессанты.
• Эндоскопическая сфинктеротомия.