Сахарный диабет


"Ошибайся коллективно!"

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ADA).
Распространенность диабета
Распростаренность диабета в мире
WHO. Global report on diabetes. 2016. 86 p.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
 • Нарушение секреции инсулина (1 тип).
 • Снижение чувствительности тканей к инсулину (2 тип).
 • Большой фактор риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, хронической почечной недостаточности.
Островок Лангерганса
Островок Лангенгарса
КЛИНИКА ДЕКОМПЕНСАЦИИ ДИАБЕТА
 • Полиурия.
 • Жажда.
 • Похудание.
 • Нарушение зрения.
 • Зуд.
 • Нарушение сознания.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛИКЕМИИ
 • Гипогликемия: <3.9 ммоль/л, выраженная <3.0 ммоль/л (ADA).
 • Норма: <6.1 ммоль/л натощак в венозной плазме (<5.6 ммоль/л, ADA/EASD).
 • Нарушенная гликемия натощак: 6.1–6.9 ммоль/л (5.6–6.9 ммоль/л, ADA/EASD).
 • Нарушение толерантности к глюкозе: 7.8–11 ммоль/л через 2 ч после 75 г глюкозы.
Связь гликированного гемоглобина и гипогликемии
интенсивный контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом
Gimenez M et al. Diabetes Care. 2018;41:326.

КРИТЕРИИ ДИАБЕТА
 • Гликемия ≥7 ммоль/л натощак (>8 ч после приема пищи).
 • Гликемия ≥11.1 ммоль/л через 2 ч после нагрузки глюкозой.
 • Гликированный гемоглобин (HbA1c) ≥6.5%.
 • Гликемия случайная ≥11.1 ммоль/л c полиурией, полидипсией или необъяснимой потерей веса.
 • Без очевидной гипергликемии диагноз подтверждается вторым тестом гликемии в другой день или одного образца крови.
Гипогликемия и сердечно-сосудистые события
Гипогликемия и сердечно-сосудистые события
Zinman B, et al. Diabetes Care. 2018;8:1783–91.

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
 • Сахарный диабет типа 1.
 • Сахарный диабет типа 2.
 • Другие специфические типы диабета.
 • Гестационный сахарный диабет.
 • Предиабет: нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, НbA1c 5.7–6.4%, прирост ≥10% (ADA).
Прием пищи и гликемия
Прием пищи и гликемия
Постпрандиальная гипергликемия при непрерывном мониторинге глюкозы.

ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТА 2 ТИПА
 • Нормальный или высокий уровень С-пептида.
 • Ожирение.
 • Обычно выявляется после 30–40 лет.
 • Диабет 2 типа в семейном анамнезе.
 • Возможность коррекции диетой, пероральными препаратами.
Гликемический континуум и осложнения (ESC/EASD)
Гликемический континуум
ОСЛОЖНЕНИЯ
Острые
 • Кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
 • Лактацидоз и лактацидотическая кома.
 • Гиперосмолярная кома.
 • Гипогликемия и гипогликемическая кома.

Микрососудистые
 • Диабетическая болезнь почек.
 • Диабетическая ретинопатия.
 • Диабетическая нейропатия.

Макрососудистые
 • Стенокардия, инфаркт миокарда.
 • Транзиторная ишемическая атака, инсульт.
 • Перемежающая хромота, диабетическая стопа.
Осложнения диабета
пролиферативная ретинопатия, диабетическая стопа
Пролиферативная ретинопатия. Диабетическая стопа

КОМОРБИДНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТОМ
 • Депрессия, тревога.
 • Жировая болезнь печени.
 • Нарушения слуха.
 • Переломы.
 • Периодонтит.
 • Рак печени, поджелудочной железы, кишечника, шейки матки, груди.
 • Обструктивное апноэ сна.
 • Инфекции (грипп, пневмония, мочевая инфекция).
Влияние диабета и депрессии на выживаемость
PROactive
Naicker K, et al. Diabetes Care. 2017;40:352.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Сахарный диабет 2 типа. [E11.9]
 □ Сахарный диабет 2 типа. ХБП С3б. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная. Диабетическая стопа, ишемическая форма, IIa. [Е11.7]
 □ Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2018). Гипергликемия натощак. [I20.8]
 □ Гипертоническая болезнь. Предиабет. Дислипидемия IIа. [I10]
 □ Хронический алкогольный панкреатит. Сахарный диабет 3с типа. [K86.0]
Госпитализации с гипер- и гипогликемией
Госпитализации пожилых с гипергликемией и гипогликемией
Lipska K, et al. JAMA Intern Med. 2014;174:1116–24.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
 • Отказ от курения.
 • Физические нагрузки.
 • АД 130–139/80–90 мм рт. ст.
 • Снижение веса тела (ИМТ <25 кг/м², у азиатов <23 кг/м²).
 • Контроль дислипидемии (ХС ЛНП <2.6 ммоль/л).
 • Статины, независимо от дислипидемии, всем с коронарной болезнью или пациентам без коронарной болезни >40 лет с фактором риска (семейный анамнез ранних сосудистых заболеваний, гипертензия, курение, дислипидемия, альбуминурия).
 • Аспирин (75 мг) всем с коронарной болезнью или пациентам без коронарной болезни (мужчины >50 лет, женщины >60 лет) с фактором риска.
 • ИАПФ или БРА при (микро)альбуминурии.
 • 23-валентная вакцина для профилактики пневмококковых инфекций после 65 лет.
Факторы, влияющие на целевой уровень гликемии
Факторы, влияющие на целевой уровень гликемии
ADA/EASD; Ismail-Beigi F, et al, 2011.

ДИЕТА
 • В случае высокой гликемии после еды ограничивают легкоусвояемые углеводы: сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки. "Диабетические" конфеты, вафли, печенье в не чаще 1 раза в нед.
 • Cвежие овощи и фрукты, бобовые, несоленые орехи, жирная морская рыба, оливковое масло, цельнозерновые продукты, алкогольные напитки (ACC/AHA, ADA, ESC).
 • Уменьшить потребление натрия <2 г/сут (соли <5 г/сут).
 • Минимизировать прием транс-жиров: маргарины для выпечки, кулинарный жир, крэкеры, чипсы.
 • Вместо насыщенных жиров предпочтительнее моно- и полиненасыщенные.
 • Ограничить потребление обработанного мяса, рафинированных углеводов, сладких напитков.
 • У пациентов с нормальной массой тела ограничение калорий нецелесообразно. При избыточной массе тела показана низкокалорийная ≤1800 ккал/сут с ограничение углеводов и жиров.
Эффективность самомониторинга гликемии
Эффективность самомониторинга гликемии
Young L, et al. JAMA Intern Med. 2017;177:920–9.

МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
 • Глюкометры.
 • Гликированный гемоглобин (HbA1c): за предшествующие 3 мес.
 • Системы непрерывного мониторинга глюкозы (до 14 сут): FreeStyle Libre, Dexcom G6, Medtronic Guardian Connect.
Гликемический индекс и сердечно-сосудистые события
Гликемический индекс и сердечно-сосудистые события
Jenkins D, et al. N Engl J Med. 2021.

ОПТИМАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ (ADA)
 • HbA1c: <7.0%.
 • Гликемия натощак: <7.2 ммоль/л в капиллярной плазме.
 • Гликемия через 2 ч после еды: <10.0 ммоль/л в капиллярной плазме.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА 2 ТИПА
Комбинированное лечение диабета 2 типа
МЕДИКАМЕНТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА 2 ТИПА
Бигуаниды
 • Метформин 500–850–1000 мг 2–3 раза во время еды.
 • Метформин лонг (XR) 500–750–1000 мг 1–2 раза во время еды.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (глифлозины)
 • Дапаглифлозин 5–10 мг 1 раз независимо от пищи.
 • Канаглифлозин 100–300 мг 1 раз независимо от пищи.
 • Эмпаглифлозин 10–25 мг 1 раз независимо от пищи.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины)
 • Вилдаглиптин 50 мг 1–2 раза независимо от пищи.
 • Линаглиптин 5 мг 1 раз независимо от пищи.
 • Ситаглиптин 25–100 мг 1 раз независимо от пищи.

Производные сульфонилмочевины
 • Глибенкламид 1.75–3.5 мг 1–2 раза непосредственно до завтрака.
 • Гликлазид 30–60 мг 1 раз во время завтрака.
 • Глимепирид 1–4 мг 1 раз непосредственно до завтрака.
 • Глипизид 5–20 мг 1 раз во время завтрака.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1
 • Дулаглутид 0.75–1.5 мкг п/к 1 раз в нед независимо от пищи.
 • Лираглутид 1.8 мкг п/к независимо от пищи.
 • Эксенатид 5 мкг 2 раза п/к зав течение 60 мин до еды.
 • Эксенатид длительный 2 мг 1 раз в нед п/к независимо от пищи.

Другие препараты
 • Акарбоза 50–100 мг 3 раза с первой порцией пищи, разжевать.
 • Пиоглитазон 15–45 мг 1 раз независимо от пищи.
 • Репаглинид 0.5–1–2 мг 3 раза за 15 мин до еды.
Выбор антигипергликемических препаратов
Выбор антигипергликемических препаратов
арГПП-1 — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, иДПП — ингибиторы дипептидил-пептидазы 4, иНГЛТ-2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2, ПСМ — препараты сульфонилмочевины.

ПРОФИЛАКТИКА ДИАБЕТА 2 ТИПА
 • Образ жизни: физическая активность умеренная >150 мин/нед], снижение веса >7%], ограничение сладких напитков.
 • Метформин: препарат выбора у лиц до 60 лет, ИМТ ≥35 кг/м², анамнез диабета беременных.
 • При ожирении: орлистат, бариатрическая хирургия (индекс массы тела >35 кг/м²).
Контроль массы тела и ремиссия диабета
Эмпаглифлозин у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в исследовании EMPA-REG OUTCOME
Lean M, et al. The Lancet. 2018;391:541–51.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАБЕТА (K/DOQI; IWGDF; ADA)
Общее
 • Интенсивное лечение гипергликемии.
 • Специализированная помощь.

Нефропатия
 • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
 • Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
 • Финеренон 20 мг.
 • Ограничение белка в диете (0.8 г/кг на ранних стадиях, 0.6 г/кг на поздних стадиях).

Нейропатия
 • Симптоматическое: антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин), антиконвульсанты (карбамазепин, прегабалин, габапентин), капсаицин крем.
 • Гастропарез: метоклопрамид.
 • Ортостатическая гипотензия: атомоксетин.
 • Эректильная дисфункция: силденафил, интракавернозные самоинъекции альпростадила, вакуумные устройства, импланты.

Ретинопатия
 • Лазерная фотокоагуляция, криокоагуляция, витрэктомия.
 • Инъекции ранибизумаба в стекловидное тело для лечения диабетического макулярного отека.

Диабетическая стопа
 • Устранение нагрузки.
 • Хирургическая обработка.
 • Влажные повязки.
 • Антибиотики.
 • Реваскуляризация.
 • Ампутация.