Болезнь Крона


"Врач все должен делать тихо и с пользой" Гиппократ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническое прогрессирующие воспалительное заболевание подвздошного и толстого кишечника (ACG).
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
 • Боль в животе: чаще в правом нижнем квадранте, усиливается после еды.
 • Диарея.
 • Общие симптомы: похудание, утомляемость, лихорадка.
 • Симптомы не коррелируют с активностью болезни.
 • Индекс CDAI для оценки активности болезни Крона.
 • Начало в 15–30 лет, второй небольшой пик в 50–70 лет.
ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА (25%)
 • Артрит (20%), спондилит анкилозирующий (6%).
 • Узловатая эритема, гангренозная пиодермия.
 • Увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит.
 • Первичный склерозирующий холангит.
 • Холелитиаз, нефролитиаз.
 • Тромбоэмболии венозные, артериальные.
 • Амилоидоз.
Комьютерная томография
Комьютерная томография при болезни Крона
Утолщение стенки и растяжение подвздошной кишки с перфорацией и прилегающим абсцессом.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 • Илеоколоноскопия ± биопсия (по 2 из 5 участков): диагностика, эффект терапии (симптомы ненадежны).
 • Колоноскопия + биопсия для скрининга рака каждые 1–2 года, через 8 лет после появления симптомов (ACS).
 • Капсульная эндоскопия.
 • Компьютерная томография (энтерографический протокол): диагностика болезни тонкого кишечника, эффект терапии, осложнения.
 • Магнитно-резонансная томография: предпочительнее у молодых до 35 лет (нет облучения).
 • Фекальный кальпротектин, лактоферрин: маркеры воспаления кишечника.
 • Тесты на кишечную инфекцию (Salmonella, Shigella, Campylobacter, and C. difficile).
 • Анализ крови: анемия, тромбоцитоз, ускоренное СОЭ, повышен СРБ.
Колоноскопия
Болезнь Крона
Воспаление слизистой, язвы ("булыжная мостовая").

ОСЛОЖНЕНИЯ
 • 51% пациентов за 20 лет (Olmsted County).
 • Стриктура.
 • Фистула.
 • Абсцесс.
 • Флегмона.
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА (ECCO)
 • Локализация: терминальный илеит, колит, илеоколит.
 • Течение: персистирующее, обострение (редкие ≤1/год, частые ≥2/год), ремиссия (CDAI <150).
 • Активность: минимальная (CDAI 150–300), умеренная (CDAI 301–450), выраженная (CDAI >450).
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Болезнь Крона, терминальный илеит, умеренное обострение. [K50.0]
 □ Болезнь Крона, илеоколит, персистирующее течение, слабая активность. [K50.8]
 □ Воспалительное заболевание толстого кишечника. [K52.9]
Пирамида лечения болезни Крона
Пирамида лечения болезни Крона
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ (ACG, ECCO)
Нетяжелое
 • Будесонид кишечнорастворимый 9 г/сут при илеиоцекальной болезни Крона, 2–3 мес и отменять постепенно.
 • Сульфасалазин внутрь 4 г/сут при колите (?, повышен риск побочных эффектов).

Тяжелое
 • Преднизолон 40–60 мг 1–2 нед для подавления высокой активности, затем снижение (5 мг/нед до 20 мг, затем 2.5 мг/нед) на фоне противорецидивного лечения.
 • Ингибиторы ТНФ (инфликсимаб, адалимумаб, цетролизумаб), ведолизумаб, устекинумаб: эффект в течение 2 нед.
 • Метронидазол+ципрофлоксацин: поверхностная перианальная фистула.

 • Ответ на лечение (CDAI снижен на 100) должены быть очевиден в течение 2–4 нед.
 • Лечение обострения до стойкой ремиссии (CDAI <150) в течение 3–4 мес.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ (ACG, ECCO)
 • Отказ от курения.
 • Избегать нестероидных противовоспалительных препаратов (можно ацетаминофен), усиливающих заболевание.
 • При латентных и легких формах не проводится.
 • Азатиоприн (2–3 мг/кг/сут), метотрексат (15–25 мг/нед в/м или п/к): начало эффекта на 8–12 нед.
 • Ингибиторы ТНФ (инфликсимаб [5 мг/кг инфузия, на 2 и 6 нед, далее через 8 нед в течение года], адалимумаб) ± азатиоприн, ведолизумаб, устекинумаб.
 • В связи с высоким риском рецидива лечение длительное (не менее 2 лет).
ХИРУРГИЯ (ACG, ECCO)
 • Требуется 70% пациентов (30–50% пациентов за 10 лет).
 • Показания: осложнения (фистула, перфорация, стриктура), неэффективность медикаментов, поражение небольших сегментов кишечника.
 • Противорецидивное лечение: азатиоприн, инфликсимаб.