COVID-19
"Те кто не умер от вируса, погибнут от экспериментального лечения или других заболеваний"
Коронавирус SARS-CoV-2
SARS-CoV-2: оболочечный, одноцепочный (+)РНК-вирус.
КЛИНИКА (CDC, IDSA)
• Инкубационный период: ~5 (2–12) сут.
• Кашель.
• Одышка.
• Лихорадка, озноб.
• Мышечная боль.
• Боль в горле.
• Снижение обоняния или вкуса (34%).
• Диарея (7%).
Тяжелое течение (WHO, NIH)
• SpO2 <90%.
• Частота дыхания >30 в мин.
• Признаки респираторного дистресс-синдрома.
Гипервоспалительный синдром (Webb B et al, 2020)
• Лихорадка >38ºC.
• Активация марофагов: ферритин ≥700 мкг/л.
• Нейтрофилы/лимфоциты ≥10, гемоглобин ≤92 г/л и тромбоциты ≤100•109/л.
• Коагулопатия: D-димер ≥1.5 мкг/мл.
• Повреждение печени: лактатдегидрогеназа ≥400 ЕД/л или аспартаттрансфераза ≥100 ЕД/л.
• Цитокинемия: ИЛ-6 ≥15 пг/мл или С-РБ ≥150 мг/л.
Клиническое течение (UK NHS)
• Инфицирование: 12.7%.
• Госпитализация: 6.4%
• Респираторная поддержка, палата интенсивной терапии: 1.1%.
• Смертность: 2.2%.
Динамика частоты разных вариантов SARS-CoV-2
Nextstrain. 05.2023–10.2023
ДИАГНОСТИКА
• Лимфопения без лейкоцитоза.
• Рентгенография (60% госпитализированных): одностороннее → двусторонее снижение прозрачности, уплотнения через 1–3 нед. Низкая чувствительность на ранней стадии.
• Компьютерная томография (90% госпитализированных): "матовое стекло" (81%), двусторонее поражение (76%), редко (≤5%) плевральный выпот и лимфаденопатия. Не рекомендуется для скрининга, показана при ухудшении респираторного статуса.
• Гипоксемия: SpO2, PaO2/FiO2.
• Шкала ISARIC-4C для оценки риска критический состояний.
Клиника пациентов с неблагоприятными исходами COVID-19
Guan W, et al. N Engl J Med. 2020;18:1708–20.
Лихорадка у пациентов с неблагоприятными исходами COVID-19
Guan W, et al. N Engl J Med. 2020;18:1708–20.
ДИАГНОСТИКА ВИРУСА SARS-CoV-2
Антигены
• Тест с полимеразной цепной реакцией (ПЦР): чувствительность 85%, специфичность 99% (Butler-Laporte G et al, 2021).
• Экспресс-тесты: чувствительность 73% (симптомные), 55% (асимптомные), специфичность 99% (Cochrane Reviews).
• Выявляемость антигенов прогрессивно снижается после начала симптомов.
Антитела
• Появление: IgM на 5 (3–6) сут, IgG на 14 (10–18) сут после симптомов (Guo L, et al, 2020).
• ELISA: чувствительность 80%, специфичность 99%.
• CLIA: чувствительность 84–93%, специфичность 97%.
• LFIA (экспресс): чувствительность 62–65%, специфичность 97%.
• Дополнительно к ПЦР улучшает выявление коронавируса.
• Антитела не полностью коррелируют с защитой от инфекции, поскольку существуют другие механизмы (вирус-специфическая память Т клеток ...).
• Наличие антител не изменяет клинической практики и применения защитных средств (CDC).
Компьютерная томография легких
ДИАГНОЗ COVID-19 (WHO)
Предположительный случайА. Клинический критерий (острое начало лихорадки и кашля; или любые ≥3 симптома: лихорадка, кашель, общая слабость/утомляемость, головная боль, миалгия, боли в горле, насморк, одышка, анорексия/тошнота/рвота, диарея, нарушение психики) + эпидемиологический критерий (в период 14 сут до симптомов пребывание в районе с высоким риском передачи вируса, или в районе с выявленным распространением вируса, или работа в медицинском учреждении).
В. Тяжелое острое респираторное заболевание: острая респираторная инфекция с анамнезом лихорадки ≥38°C и кашля, которые появились в последние 10 сут и потребовали госпитализации.
С. Асимптомные пациенты без эпидемиологических критериев с положительным экспресс-тестом на антиген SARS-CoV-2.
Вероятный случай
A. Пациент с клиническим критерием и контактом с вероятным или подтвержденным случаем, или связанный с кластером COVID-19 (группа людей с симптомами, включающая ≥1 пациента с положительным ПЦР-тестом или ≥2 эпидемиологически связанных пациента с положительным экспресс-тестом на на антиген SARS-CoV-2).
B. Множественные двусторонние инфильтраты типа "матовое стекло" периферической или нижней локализации в легких.
C. Недавнее появление аносмии (потери обоняния) или агевзии (потери вкуса) при отсутствии другой причины.
D. Смерть пациента с предшествовавшим респираторным дистресс-синдромом при наличии контакта с вероятным или подтвержденным случаем, или связанного с кластером COVID-19.
Подтвержденный случай
A. Положительный ПЦР-тест.
B. Положительный экспресс-тест + критерий вероятного случая или критерий А/B предположительного случая.
C. Положительный экспресс-тест на антиген SARS-CoV-2 у асимптомного, который контактировал с вероятным или подтвержденным случаем.
Результаты ПЦР с обратной транскрипцией у пациентов с COVID-19
Wang W, al. JAMA. 2020;323:1843–4.
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Пневмония: вирусная, бактериальная (лейкоцитоз, гнойная мокрота, прокальцитонин ≥0.5 нг/мл), смешанная.
• Острый респираторный дистресс-синдром 15–20%.
• Миокардит 2% (+ после вакцинации).
• Постковидное состояние (≥4 нед): одышка, утомляемость, одышка, кашель, потеря обоняния (аносмия) и вкуса (агезия), артралгии, боли в груди, депрессия, тревога, нарушение сна, снижение памяти, нарушение концентрации.
Чувствительность серологических тестов на COVID-19
Lisboa B, et al. BMJ. 2020;370:m2516.
КОДЫ МКБ
• U07.1: Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован.
• U07.2: Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус не идентифицирован.
• U08.9: Персональный анамнез COVID-19, неспецифический.
• U09.9: Состояние после COVID-19, неспецифическое.
• U10.9: Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с COVID-19, неспецифический.
• Z22.8: Носительство возбудителя коронавирусной инфекции.
• Z20.8: Контакт с больным коронавирусной инфекцией.
ЭКГ при коронавирусном миокардите
Gnecchi M, et al. Lancet. 2020;395:e116.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Острый респираторный дистресс-синдром, вызыванный коронавирусом SARS-CoV-2. [U07.1]
□ Коронавирусная инфекция CОVID-19, внебольничная двусторонняя пневмония. Синдром удлиненного интервала QTc (азитромицин), устойчивая желудочковая тахикардия. [U07.2]
Динамика смертности от COVID-19
Adjei S, al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:1182–9.
Эффективность профилактики инфицирования коронарвирусом SARS-CoV-2
Chu D, et al. The Lancet. 2020;395:1973–87.
ЛЕЧЕНИЕ
Тяжелая пневмония, респираторный дистресс-синдром
• Оксигенация: прон-позиция (противоречивые оценки эффекта), носовые канюли, маски, неинвазивная, механическая (не торопиться с интубацией!), экстракорпоральная.
• Дексаметазон 6 мг в/в, per os 10 сут (RECOVERY); гидрокортизон 50–100 мг через 6 ч 7 сут (REMAP-CAP); преднизолон 40 мг внутрь 10 сут.
• Барицитиниб (ингибитор янус-киназ) внутрь 4 мг 14 сут (COV-BARRIER).
• Антибиотики: бактериальная пневмония.
• Антикоагулянты: эноксапарин 40 мг, нефракционированный гепарин, апиксабан 2.5 мг дважды, риварксабан 10 мг. По показаниям (ACTIV-4B; REMAP-CAP).
Нетяжелая инфекция, амбулаторно
• Нирматрелвир 300 мг (ингибитор протеазы SARS-CoV-2) + ритонавир 100 мг дважды 5 сут (EPIC-HR).
• Молнупиравир (ингибитор РНК-полимеразы) 800 мг дважды 5 сут (MOVe-OUT).
• Сотровимаб (моноклональное антитело) 500 мг инфузия (COMET-ICE).
• Метформин 500 мг 1 сут, 500 мг дважды 2–5 сут, 500 мг утром + 1000 мг вечером до 14 сут (COVID-OUT, профилактика постковидного состояния).
• Парацетамол, противокашлевые (сильный, сухой кашель), отхаркивающие (вязкая мокрота).
Исследовательское
• Тофацитиниб (ингибитор янус-киназ) внутрь 10 мг дважды 14 сут (STOP-COVID).
• Тоцилизумаб (антитела к интерлейкину-6) в/в 400–800 мг 1–2 раза (RECOVERY; REMAP-CAP; без эффекта: EMPACTA; COVACTA; BACC Bay Tocilizumab; Veiga V. et al., 2021).
• Ремдесивир (ингибитор РНК-полимеразы) в/в 200 мг, затем по 100 мг до 5–10 сут (ACCT-1; PINETREE; SIMPLE; Amstutz A, et al, 2023; без эффекта: WHO Solidarity; Cochrane Reviews).
• Фавипиравир (ингибитор РНК-полимеразы) внутрь 1800 мг дважды, затем 800 мг дважды до 14 сут для нетяжелых пациентов (Glenmark's study; Chen C et al, 2020; без эффекта: PIONEER; Fujifilm; McMahon J, et al, 2022; Cochrane Reviews).
• Плазма выздоровевших (Misset B, et al, 2023 с титром 1:320; без эффекта: CONTAIN, REMAP-CAP, RECOVERY).
Снижение когнитивных способностей у пожилых во время и после COVID-19
Corbett A, et al. The Lancet Healthy Longevity. 2023;11:e591–e599.
ПРОФИЛАКТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ
• Мытье рук алкоголь-содержащими средствами до и после контакта, исключение рукопожатий.
• Дистанция >1–2 м от окружающих.
• Маски: тканевая поверх медицинской (CDC).
• Отказ от посещений мест скопления людей.
• Очистка и дезинфекция мест и предметов общего пользования (посуда, прачечные).
• После контакта 14-суточный карантин.
Стойкость эффекта вакцинации против SARS-CoV-2
Hall V, et al. N Engl J Med. 2022;13:1207–20.
ВАКЦИНЫ
• Векторные вирусные: Гам-КОВИД-Вак (Спутник), AZD1222 (ChAdOx1 nCoV-19), Ad26.COV2.S, Convidicea.
• РНК-вакцины: BNT162b2, mRNA-1273.
• Рекомбинантные белковые: ЭпиВакКорона, ZF2001.
Заболеваемость COVID-19 в зависимости от наличия антител
ПЦР — полимеразная цепная реакция. Hall V, et al. The Lancet. 2021;10283:1459–69.