Хроническая обструктивная болезнь легких

"Каждый человек должен сам спасать свое тело и душу. Те, кто надеется, что их спасут другие, будут разочарованы" Парацельс

Распространенность хронической обструктивной болезни легких
Распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
Colak Y, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2020;6:671–80.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — гетерогенное заболевание легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, выделение мокроты, обострения) из-за аномалий дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают стойкую, часто прогрессирующую обструкцию для потока воздуха (GOLD 2023).
Причины смерти пациентов с ХОБЛ
Причины смерти пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
McGarvey L, et al. Thorax. 2007;62:411–5.
ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ
 • Курение табака.
 • Вдыхание токсичных частиц и газов.
 • Редидивирующие легочные инфекции.
 • Аномалии легких.
 • Генетические аномалии: мутация гена SERPINA1, ведущая к дефициту альфа1-антитрипсина.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез развития хронической обструктивной болезни легких
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
КЛИНИКА ХОБЛ
Респираторная
 • Одышка: стойкая, прогрессирующая.
 • Свистящее дыхание.
 • Хронический кашель ± мокрота.
 • Хронический бронхит: кашель и мокрота ≥3 мес в году в течение ≥2 лет подряд, при отсутствии других состояний, объясняющих симптомы (27–35% ХОБЛ).
 • Рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей.

Нереспираторная
 • Похудание.
 • Гипотрофия мышц.
 • Эритроцитоз: Hb ≥170 г/л (м), ≥150 г/л (ж) (6–10% ХОБЛ).
 • Анемия нормохромная.
 • Нарушения сна.
 • Депрессия, тревога.
Предикторы обострений ХОБЛ
Предикторы обострений ХОБЛ, включенные в прогностические модели
Bellou V, et al.BMJ. 2019;367:l5358.
ДИАГНОСТИКА ХОБЛ
 • Шкалы GOLD ABE, ADO.
 • Спирометрия: ОФВ1/ФЖЕЛ <70% после бронходилататора (менее точно, но проще нижней границы), ОФВ1 <80%.
 • Пульсоксиметрия: гипоксемия SаO2 <92%, тяжелая <80%.
 • С-реактивный белок: показания для антибиотиков (PACE).
 • Тест 6-минутной ходьбы, STS-тест (сиди-стой).
 • Рентгенография грудной клетки: исключение других заболеваний, эмфизема, легочное сердце.
 • Компьютерная томография: исключение других заболеваний, эмфизема, скрининг рака легких (ежегодно у курящих).
 • Эхокардиография: легочное сердце.
 • α1-антитрипсин: ХОБЛ <50 лет, преимущественно базальная эмфизема, семейный анамнез эмфиземы в возрасте <50 лет.
 • Скрининг ХОБЛ у асимптомных пациентов не улучшает качество жизни, заболеваемость и смертность (USPSTF).
Вклад дыхательных путей в резистентность
Вклад крупных и мелких дыхательных путей в общую резистентность
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ
У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <70% через 15 мин после 400 мкг сальбутамола:
GOLD 1 (легкая): ОФВ1 ≥80%.
GOLD 2 (умеренная): ОФВ1 50–79%.
GOLD 3 (тяжелая): ОФВ1 30–49%.
GOLD 4 (очень тяжелая): ОФВ1 <30%.
ОФВ1 и возраст
ОФВ1 и возраст
ERS/ATS technical standard. Eur Respir J. 2022;60:2101499.
КЛАССИФИКАЦИЯ РИСКА GOLD ABE
Группа А: редкие обострения (≤1 в год без госпитализаций), легкие симптомы (CAT <10, mMRC <2).
Группа В: редкие обострения, выраженные симптомы (CAT ≥10, mMRC ≥2).
Группа Е: частые обострения (≥2 или ≥1 госпитализаций в год).
Бронхиальная обструкция у пациентов с ХОБЛ в динамике
Реакция на бронходилататоры при ХОБЛ в динамике
Ramirez-Venegas A, RH et al. Am J Resp Crit Care Med. 2014;190:996–1002.
ОСЛОЖНЕНИЯ ХОБЛ
 • Эмфизема легких.
 • Бронхоэктазы.
 • Дыхательная недостаточность.
 • Легочное сердце.
 • Легочная эмболия.
 • Нарушения сердечного ритма: полиморфная предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий.
ХОБЛ и коморбидность
ХОБЛ и коморбидность
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Barr R, et al. Am J Med 2009;122:348–55.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ ХОБЛ, тяжелое обострение. [J44.1]
 □ ХОБЛ (курение, печной дым), GOLD Е. Дыхательная недостаточность (SpO2 54%). Хроническое легочное сердце, декомпенсация, персистирующая фибрилляция предсердий. [J44.1]
 □ ХОБЛ (цементная пыль), GOLD B. Хроническое легочное сердце, ХСН II ФК. [J44.8]
 □ Астма-ХОБЛ синдром, обострение. Злоупотребление табаком (8 пачка-лет). [J44.8]
Рентгенография грудной клетки при эмфиземе
эмфизема
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ (GOLD 2023)
Легкое
 • Одышка (визуально-аналоговая шкала <5).
 • Частота дыхания <24/мин.
 • Частота сокращений сердца <95/мин.
 • SаO2 ≥92% и изменение ≤3%.
 • Лечение: короткодействующие бронходилататоры.

Умеренное
 • Одышка (визуально-аналоговая шкала ≥5).
 • Частота дыхания ≥24/мин.
 • Частота сокращений сердца ≥95/мин.
 • SаO2 <92% и/или изменение >3%.
 • Гипоксемия (PaO2 ≤60 мм рт. ст.) и/или гиперкапния (PaCO2 >45 мм рт. ст.) без ацидоза.
 • Лечение: короткодействующие бронходилататоры + антибиотики и/или кортикостероиды.

Тяжелое
 • Одышка, частота дыхания, частота сокращений сердца, SаO2 аналогично умеренной тяжести.
 • Гиперкапния (PaCO2 >45 мм рт. ст.) и ацидоз (pH <7.35).
 • Лечение: госпитализация.
Компьютерная томография при буллезной эмфиземе
буллезная эмфизема
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ (GOLD 2023)
 • Кислород, неинвазивная вентиляция легких.
 • Короткодействующие бронходилататоры (бета2-агонист, холинолитик): ингалятор/небулайзер, повышение дозы, частоты, комбинация.
 • Кортикостероиды: преднизолон 30–40 мг, метилпреднизолон на 5–7 сут.
 • Антибиотики (гнойная, обильная мокрота, механическая вентиляция): амоксициллин+клавуланат, макролиды на 5–7 сут.
 • Мониторинг водного баланса.
 • Профилактика венозных тромбоэмболий: гепарин нефракционированный, низкомолекулярный подкожно.
Бета-блокаторы у пациентов с ХОБЛ без коронарной болезни
Бета-блокаторы у пациентов с ХОБЛ без коронарной болезни
Rutten F, et al. Arch Intern Med. 2010;170:880–7.
НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (GOLD ABE)
Группа A: холинолитик или бета2-агонист.
Группа B: длительнодействующий холинолитик + длительнодействующий бета2-агонист.
Группа E: длительнодействующий холинолитик + длительнодействующий бета2-агонист ± кортикостероид (эозинофилия ≥300/мкл). Рофлумиласт (ОФВ1<50%), макролид (курильщик).
Холинолитики и сердечно-сосудистый риск
Аклидиний и сердечно-сосудистый риск
ASCENT-COPD. JAMA. 2019;321:1693–701.
ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ (GOLD 2023)
 • Отказ от курения: психотерапия, реливеры с никотином (назальный спрей, оральный ингалятор, жевательная резинка, пастилка), контроллеры (пластырь с никотином, бупропион, варениклин).
 • Бронходилататоры длительнодействующие: холинолитики (предпочтительнее), бета2-агонисты, теофиллин (небольшая бронходилатация, уменьшение симптомов, теопэк 200–350 мг 1–2 раза после еды).
 • Ингаляционные кортикостероиды (не монотерапия): снижают частоту обострений при ОФВ1 <50%, не влияют на прогрессирование и смертность.
 • Противовоспалительные препараты: рофлумиласт 500 мкг однократно, дупилумаб 300 мг п/к еженедельно (реже обострения при комбинированном лечении).
 • Муколитики: могут снизить частоту обострений у отдельных пациентов.
 • Макролиды: азитромицин 250 мг/сут или 500 мг 3 раза в нед до 1 года.
 • Длительная малопоточная кислородотерапия >15 ч/сут.
 • Альфа1-антитрипсин при дефиците.
 • Реабилитация (при ОФВ1 <50%): контроль кашля, тренировка дыхательных мышц, физические нагрузки, психотерапия, антидепрессанты, роллаторы.
 • Вакцинация против гриппа.
 • Вакцинация против пневмококка: PPSV23 для пациентов ≥65 лет или PCV13 при ОФВ1 <40% и выраженной коморбидности у пациентов <65 лет.
 • Регулярные физические нагрузки.
Тройная или двойная ингаляционная терапия ХОБЛ
Тройная или двойная ингаляционная терапия ХОБЛ
IMPACT. N Engl J Med. 2018;18:1671–80.
ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Пролонгированные бета2-агонист + холинолитик
 • Вилантерол+умеклидиний [аноро, DPI] 25/55 мкг однократно.
 • Индакатерол/гликопирроний [ультибро, DPI] 110/50 мкг однократно.
 • Олодатерол/тиотропиум [спиолто, MDI] 5/5 мкг однократно.
 • Формотерол/аклидиний [дуаклир, DPI] 12/400 мкг дважды.
 • Формотерол/гликопирроний [бевеспи, MDI] 5/7 мкг дважды.

Кортикостероид + бета2-агонист + холинолитик
 • Беклометазон+формотерол+гликопирроний [тримбоу, MDI] 200/12/20 мкг дважды.
 • Будесонид+формотерол+гликопирроний [брезтри, MDI] 160/5/7 мкг дважды.
 • Мометазон+индакатерол+гликопирроний [энерзейр, DPI] 80–160/150/50 мкг однократно.
 • Флутиказона фуроат+вилантерол+умеклидиний [треледжи, DPI] 92–184/22/55 мкг однократно.
Ингаляционные кортикостероиды и эозинофилия крови
Ингаляционные кортикостероиды и эозинофилия крови
Suissa S, Ernst P. Chest. 2017;152:227–31.
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Показания
 • Госпитализации с обострениями ХОБЛ.
 • ≥2 умеренных обострений в год.
 • >300 эозинофилов в мкл крови.
 • Сопуствующая астма.

Противопоказания
 • Повторные пневомнии.
 • <100 эозинофилов в мкл крови.
 • Микобактериальная инфекция в анамнезе
Аппараты для длительной кислородотерапии
Аппараты для длительной кислородотерапии
Концентраторы кислорода, баллоны с сжатым и жидким кислородом.
ДЛИТЕЛЬНАЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ (GOLD, TSANZ, BTS)
Показания
 • PaO2 ≤55 мм рт. ст. или SaO2 ≤88% двукратно за 3 нед.
 • PaO2 55–60 мм рт. ст. или SaO2 ~88% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков или эритроцитоза (Ht >55%).

Методика
 • Длительность: ночная, >15 ч/сут.
 • Скорость: 2–5 л/мин.
 • Цель: SpO2 ≥90 (92–98%, при риске гиперкапнии 88–92%).
 • Контроль каждые 60–90 сут.
Эффективность кислородотерапии (LOTT)
Эффективность кислородотерапии у пацентов с ХОБЛ
SpО2 89–93%. New Engl J Med. 2016;375:1617–27.
ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 • Бронхоскопическая терапия: клапаны [Zephyr], нитиноловые катушки, термическая абляция.
 • Буллэктомия, резекция 20–35% легких.
 • Трансплантация легких.
Эндобронхиальные клапаны Zephyr при гетерогенной эмфиземе (TRANSFORM)
Эффективность эндобронхиальных клапанов Zephyr при гетерогенной эмфиземе
Kemp S, et al. AJRCCM. 2017;196:1535–43.