Хроническая обструктивная болезнь легких
"Каждый человек должен сам спасать свое тело и душу. Те, кто надеется, что их спасут другие, будут разочарованы." Парацельс
Морфология эмфиземы легких

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Предупреждаемое и лечимое заболевание, характеризующееся стойкими респираторными симптомами и ограничением потока воздуха вследствие аномалий дыхательных путей и/или альвеол, обычно вызванное длительной экспозицией вредных частиц или газов и связанное с внутренними факторами, включая аномальное развитие легких. Значительная коморбидность может повлиять на заболеваемость и смерность (GOLD, 2020).
ПАТОГЕНЕЗ

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ
• Курение табака.
• Производственные загрязнения.
• Загрязнение атмосферы.
• Рецидивирующие легочные инфекции.
• Генетические (недостаточность альфа1-антитрипсина).
Предикторы обострений ХОБЛ

Bellou V, et al.BMJ. 2019;367:l5358.
КЛИНИКА ХОБЛ
Респираторная
• Хронический кашель.
• Хроническое отделение мокроты.
• Одышка: стойкая, прогрессирующая.
Нереспираторная
• Похудание.
• Гипотрофия мышц.
• Анемия нормохромная.
• Полицитемия (Ht >55%).
• Нарушения сна.
• Депрессия.
Вклад дыхательных путей в резистентность

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ
• Шкалы ABCD, ADO.
• Спирометрия: ОФВ1/ФЖЕЛ <70% после бронходилататора (менее точно, но проще нижней границы), ОФВ1 <80%.
• Пульсоксиметрия: гипоксемия SpO2 <90–92%, тяжелая <80%.
• С-реактивный белок: показания для антибиотиков (PACE).
• Тест 6-минутной ходьбы, STS-тест (сиди-стой).
• Рентгенография грудной клетки: исключение других заболеваний, эмфизема, легочное сердце.
• Компьютерная томография: исключение других заболеваний, эмфизема.
• Эхокардиография: легочное сердце.
• α1-антитрипсин: ХОБЛ <50 лет, преимущественно базальная эмфизема, семейный анамнез эмфиземы в возрасте <50 лет.
• Скрининг ХОБЛ у асимптомных пациентов не улучшает качество жизни, заболеваемость и смертность (USPSTF).
Избыточная диагностика и лечение ХОБЛ

Sator L, et al. CHEST. 2019;2:277–88.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ (GOLD)
У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <70% через 15 мин после 400 мкг сальбутамола:
• Стадия 1: ОФВ1 ≥80%.
• Стадия 2: ОФВ1 50–79%.
• Стадия 3: ОФВ1 30–49%.
• Стадия 4: ОФВ1 <30%.
ХОБЛ и коморбидность

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Barr R, et al. Am J Med 2009;122:348–55.
КЛАССИФИКАЦИЯ РИСКА (ABCD)
• Группа А: редкие обострения (≤1 в год без госпитализаций), легкие симптомы (CAT <10, CCQ <1, mMRC <2).
• Группа В: редкие обострения, выраженные симптомы (CAT ≥10, CCQ ≥1, mMRC ≥2).
• Группа C: частые обострения (≥2 или ≥1 госпитализация в год), легкие симптомы.
• Группа D: частые обострения, выраженные симптомы.
Бронхиальная обструкция у пациентов с ХОБЛ в динамике

Ramirez-Venegas A, RH et al. Am J Resp Crit Care Med. 2014;190:996–1002.
ОСЛОЖНЕНИЯ ХОБЛ
• Эмфизема легких.
• Бронхоэктазии.
• Дыхательная недостаточность.
• Легочное сердце.
• Легочная эмболия.
• Нарушения сердечного ритма: полиморфная предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий.
Рентгенография грудной клетки при эмфиземе

Компьютерная томография при буллезной эмфиземе

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ ХОБЛ, тяжелое обострение. [J44.1]
□ ХОБЛ (курение, печной дым), 3 стадия, группа С. Дыхательная недостаточность (SpO2 54%). Хроническое легочное сердце, декомпенсация, персистирующая фибрилляция предсердий. [J44.1]
□ ХОБЛ (цементная пыль), 2 стадия, группа B. Хроническое легочное сердце, ХСН II ФК. [J44.8]
□ Астма-ХОБЛ синдром, обострение. Злоупотребление табаком (8 пачка-лет). [J44.8]
Аппараты для диагностики силы и тренировки инспираторных мышц

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ (GOLD)
Легкое
• Нет дыхательной недостаточности.
• Частота дыхания 20–30/мин.
• Гипоксемия корригируется кислородом через маску (FiO2 28–35%).
• Лечение: короткодействующие бронходилататоры.
Умеренное
• Острая дыхательная недостаточность.
• Частота дыхания >30/мин.
• Вспомогательная мускулатура.
• Гипоксемия корригируется кислородом через маску (FiO2 25–30%).
• Повышение PaCO2, 50–60 мм рт. ст.
• Лечение: короткодействующие бронходилататоры + антибиотики и/или кортикостероиды.
Тяжелое
• Жизнеугрожающая дыхательная недостаточность.
• Частота дыхания >30/мин.
• Вспомогательная мускулатура.
• Изменение психики.
• Гипоксемия не корригируется кислородом через маску или требуется FiO2 >40%.
• Повышение PaCO2 >60 мм рт. ст.
• Ацидоз (pH ≤7.25).
• Лечение: госпитализация.
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ
• Кислород, неинвазивная/инвазивная механическая вентиляция легких.
• Бронходилататоры: бета2-агонисты, холинолитики (ингалятор, небулайзер).
• Кортикостероиды пероральные (преднизолон 30–40 мг, метилпреднизолон) или ингаляционные (будесонид через небулайзер) на 5–7 сут.
• Антибиотики (гнойная, обильная мокрота, механическая вентиляция): амоксициллин/клавуланат, макролиды на 5–7 сут.
• Муколитики: ацетилцистеин, амброксол.
Бета-блокаторы у пациентов с ХОБЛ без коронарной болезни

Rutten F, et al. Arch Intern Med. 2010;170:880–7.
НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПО ГРУППАМ ХОБЛ (GOLD, 2020)
• Группа A: Холинолитик или бета2-агонист.
• Группа B: Пролонгированный холинолитик или бета2-агонист.
• Группа C: Пролонгированный холинолитик.
• Группа D: Пролонгированные холинолитик + бета2-агонист (выраженные симптомы), пролонгированный бета2-агонист + кортикостероид (эозинофилия >300/мкл), рофлумиласт (ОФВ1<50%), макролид (курильщик).
Холинолитики и сердечно-сосудистый риск

ASCENT-COPD. JAMA. 2019;321:1693–701.
ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ (GOLD, 2020)
• Отказ от курения: психотерапия, реливеры с никотином (назальный спрей, оральный ингалятор, жевательная резинка, пастилка), контроллеры (пластырь с никотином, бупропион, варениклин).
• Бронходилататоры пролонгированные: холинолитики (предпочтительнее), бета2-агонисты, теофиллин (теопэк, теотард 200–350 мг 1–2 раза после еды).
• Ингаляционные кортикостероиды (не монотерапия): снижают частоту обострений при ОФВ1 <50%, не влияют на прогрессирование и смертность.
• Рофлумиласт (500 мкг однократно): противовоспалительный препарат снижает частоту обострений при комбинированном лечении.
• Муколитики: могут снизить частоту обострений у отдельных пациентов.
• Макролиды: азитромицин 250 мг/сут или 500 мг 3 раза в нед, эритромицин 500 мг 2 раза в течение 1–3 лет.
• Длительная малопоточная кислородотерапия >15 ч/сут.
• Альфа1-антитрипсин при дефиците.
• Реабилитация (при ОФВ1 <50%): контроль кашля, тренировка дыхательных мышц, физические нагрузки, психотерапия, антидепрессанты, роллаторы.
• Вакцинация против гриппа.
• Вакцинация против пневмококка: PPSV23 для пациентов ≥65 лет или PCV13 при ОФВ1 <40% и выраженной коморбидности у пациентов <65 лет.
• Регулярные физические нагрузки.
Тройная или двойная ингаляционная терапия ХОБЛ

IMPACT. N Engl J Med. 2018;18:1671–80.
ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Холинолитик
• Тиотропиум [спирива, DPI] 18 мкг однократно.
• Тиотропиум [спирива респимат, MDI] 5 мкг однократно.
• Умеклидиний [инкруз, DPI] 62.5 мкг однократно.
• Гликопирроний [сибри, DPI] 50 мкг однократно.
Бета2-агонист + холинолитик
• Вилантерол/умеклидиний [аноро, DPI] 25/62.5 мкг однократно.
• Индакатерол/гликопирроний [ультибро, DPI] 110/50 мкг однократно.
Кортикостероид + бета2-агонист
• Будесонид-формотерол [симбикорт турбохалер, DPI] 80–160/4.5, 320/9 мкг 2 раза.
• Будесонид-формотерол [симбикорт рапихалер, MDI] 80–160/4.5 мкг 2 раза.
• Будесонид-формотерол [форадил комби, DPI] 200–400/12 мкг 2 раза.
• Беклометазон-формотерол [фостер, MDI] 100/6 мкг 2 раза.
• Флутиказона фуроат-вилантерол [релвар, DPI] 100–200/25 мкг однократно.
• Флутиказона пропионат-сальметерол [серетид, MDI] 50–125–250/25 мкг 2 раза.
• Флутиказона пропионат-сальметерол [серетид мультидиск, DPI] 100–250–500/50 мкг 2 раза.
Кортикостероид + бета2-агонист + холинолитик
• Флутиказона фуроат-вилантерол [релвар, DPI] 100/25 мкг + умеклидиний [инкруз, DPI] 62.5 мкг однократно.
Ингаляционные кортикостероиды и эозинофилия крови

Suissa S, Ernst P. Chest. 2017;152:227–31.
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Показания
• Госпитализации с обострениями ХОБЛ.
• ≥2 умеренных обострений в год.
• >300 эозинофилов в мкл крови.
• Сопуствующая астма.
Противопоказания
• Повторные пневомнии.
• <100 эозинофилов в мкл крови.
• Микобактериальная инфекция в анамнезе
Аппараты для длительной кислородотерапии

Концентраторы кислорода, баллоны с сжатым и жидким кислородом.
ДЛИТЕЛЬНАЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ (GOLD, TSANZ, BTS)
Показания
• PaO2 ≤55 мм рт. ст. или SaO2 ≤88% двукратно за 3 недели.
• PaO2 55–60 мм рт. ст. или SaO2 ~88% при наличии правожелудочковой недостаточности или полицитемии (Ht >55%).
Методика
• Длительность: ночная, >15 ч/сут.
• Скорость: 2–5 л/мин.
• Цель: SpO2 ≥90 (92–98%, при риске гиперкапнии 88–92%).
Эффективность кислородотерапии (LOTT)

SpО2 89–93%. New Engl J Med. 2016;375:1617–27.
ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Резекция 20–35% легких.
• Буллэктомия.
• Трансплантация легких.
• Бронхоскопическая терапия: клапаны [Zephyr], нитиноловые катушки, термическая абляция.
Эндобронхиальные клапаны Zephyr при гетерогенной эмфиземе (TRANSFORM)

Kemp S, et al. AJRCCM. 2017;196:1535–43.