Хроническая обструктивная болезнь легких


"Каждый человек должен сам спасать свое тело и душу. Те, кто надеется, что их спасут другие, будут разочарованы" Парацельс

Распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
Распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
Colak Y, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2020;6:671–80.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Предупреждаемое и лечимое заболевание, характеризующееся стойкими респираторными симптомами и ограничением потока воздуха вследствие аномалий дыхательных путей и/или альвеол, обычно вызванное длительной экспозицией вредных частиц или газов и связанное с внутренними факторами, включая аномальное развитие легких. Значительная коморбидность может повлиять на заболеваемость и смерность (GOLD).
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез развития хронической обструктивной болезни легких
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ
 • Курение табака.
 • Производственные загрязнения.
 • Загрязнение атмосферы.
 • Рецидивирующие легочные инфекции.
 • Генетические (недостаточность альфа1-антитрипсина).
Предикторы обострений ХОБЛ
Предикторы обострений ХОБЛ, включенные в прогностические модели
Bellou V, et al.BMJ. 2019;367:l5358.

КЛИНИКА ХОБЛ
Респираторная
 • Хронический кашель.
 • Хроническое отделение мокроты.
 • Одышка: стойкая, прогрессирующая.

Нереспираторная
 • Похудание.
 • Гипотрофия мышц.
 • Анемия нормохромная.
 • Полицитемия (Ht >55%).
 • Нарушения сна.
 • Депрессия.
Вклад дыхательных путей в резистентность
Вклад крупных и мелких дыхательных путей в общую резистентность
ДИАГНОСТИКА ХОБЛ
 • Шкалы ABCD, ADO, mMRC, CAT.
 • Спирометрия: ОФВ1/ФЖЕЛ <70% после бронходилататора (менее точно, но проще нижней границы), ОФВ1 <80%.
 • Пульсоксиметрия: гипоксемия SpO2 <90–92%, тяжелая <80%.
 • С-реактивный белок: показания для антибиотиков (PACE).
 • Тест 6-минутной ходьбы, STS-тест (сиди-стой).
 • Рентгенография грудной клетки: исключение других заболеваний, эмфизема, легочное сердце.
 • Компьютерная томография: исключение других заболеваний, эмфизема.
 • Эхокардиография: легочное сердце.
 • α1-антитрипсин: ХОБЛ <50 лет, преимущественно базальная эмфизема, семейный анамнез эмфиземы в возрасте <50 лет.
 • Скрининг ХОБЛ у асимптомных пациентов не улучшает качество жизни, заболеваемость и смертность (USPSTF).
Морфология эмфиземы легких
морфология эмфиземы легких при ХОБЛ
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ (GOLD)
У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <70% через 15 мин после 400 мкг сальбутамола:
Стадия 1: ОФВ1 ≥80%.
Стадия 2: ОФВ1 50–79%.
Стадия 3: ОФВ1 30–49%.
Стадия 4: ОФВ1 <30%.
Бронхиальная обструкция у пациентов с ХОБЛ в динамике
Реакция на бронходилататоры при ХОБЛ в динамике
Ramirez-Venegas A, RH et al. Am J Resp Crit Care Med. 2014;190:996–1002.

КЛАССИФИКАЦИЯ РИСКА (ABCD)
Группа А: редкие обострения (≤1 в год без госпитализаций), легкие симптомы (CAT <10, mMRC <2).
Группа В: редкие обострения, выраженные симптомы (CAT ≥10, mMRC ≥2).
Группа C: частые обострения (≥2 или ≥1 госпитализация в год), легкие симптомы.
Группа D: частые обострения, выраженные симптомы.
ХОБЛ и коморбидность
ХОБЛ и коморбидность
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Barr R, et al. Am J Med 2009;122:348–55.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХОБЛ
 • Эмфизема легких.
 • Бронхоэктазии.
 • Дыхательная недостаточность.
 • Легочное сердце.
 • Легочная эмболия.
 • Нарушения сердечного ритма: полиморфная предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий.
Рентгенография грудной клетки при эмфиземе
эмфизема
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ ХОБЛ, тяжелое обострение. [J44.1]
 □ ХОБЛ (курение, печной дым), 3 стадия, группа С. Дыхательная недостаточность (SpO2 54%). Хроническое легочное сердце, декомпенсация, персистирующая фибрилляция предсердий. [J44.1]
 □ ХОБЛ (цементная пыль), 2 стадия, группа B. Хроническое легочное сердце, ХСН II ФК. [J44.8]
 □ Астма-ХОБЛ синдром, обострение. Злоупотребление табаком (8 пачка-лет). [J44.8]
Компьютерная томография при буллезной эмфиземе
буллезная эмфизема
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ (GOLD)
Легкое
 • Нет дыхательной недостаточности.
 • Частота дыхания 20–30/мин.
 • Гипоксемия корригируется кислородом через маску (FiO2 28–35%).
 • Лечение: короткодействующие бронходилататоры.

Умеренное
 • Острая дыхательная недостаточность.
 • Частота дыхания >30/мин.
 • Вспомогательная мускулатура.
 • Гипоксемия корригируется кислородом через маску (FiO2 25–30%).
 • Повышение PaCO2, 50–60 мм рт. ст.
 • Лечение: короткодействующие бронходилататоры + антибиотики и/или кортикостероиды.

Тяжелое
 • Жизнеугрожающая дыхательная недостаточность.
 • Частота дыхания >30/мин.
 • Вспомогательная мускулатура.
 • Изменение психики.
 • Гипоксемия не корригируется кислородом через маску или требуется FiO2 >40%.
 • Повышение PaCO2 >60 мм рт. ст.
 • Ацидоз (pH ≤7.25).
 • Лечение: госпитализация.
Аппараты для диагностики силы и тренировки инспираторных мышц
тренажер дыхательных мышц
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ
 • Кислород, неинвазивная/инвазивная механическая вентиляция легких.
 • Бронходилататоры: бета2-агонист холинолитик (ингалятор, небулайзер).
 • Кортикостероиды пероральные (преднизолон 30–40 мг, метилпреднизолон) или ингаляционные (будесонид через небулайзер) на 5–7 сут.
 • Антибиотики (гнойная, обильная мокрота, механическая вентиляция): амоксициллин+клавуланат, макролиды на 5–7 сут.
 • Муколитики: ацетилцистеин, амброксол.
Бета-блокаторы у пациентов с ХОБЛ без коронарной болезни
Бета-блокаторы у пациентов с ХОБЛ без коронарной болезни
Rutten F, et al. Arch Intern Med. 2010;170:880–7.

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПО ГРУППАМ ХОБЛ (GOLD, 2021)
Группа A: холинолитик или бета2-агонист.
Группа B: длительнодействующий холинолитик или бета2-агонист.
Группа C: длительнодействующий холинолитик.
Группа D: длительнодействующие холинолитик, холинолитик + бета2-агонист (выраженные симптомы), бета2-агонист + кортикостероид (эозинофилия >300/мкл). Рофлумиласт (ОФВ1<50%), макролид (курильщик).
Холинолитики и сердечно-сосудистый риск
Аклидиний и сердечно-сосудистый риск
ASCENT-COPD. JAMA. 2019;321:1693–701.

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ (GOLD, 2021)
 • Отказ от курения: психотерапия, реливеры с никотином (назальный спрей, оральный ингалятор, жевательная резинка, пастилка), контроллеры (пластырь с никотином, бупропион, варениклин).
 • Бронходилататоры длительнодействующие: холинолитики (предпочтительнее), бета2-агонисты, теофиллин (теопэк, теотард 200–350 мг 1–2 раза после еды).
 • Ингаляционные кортикостероиды (не монотерапия): снижают частоту обострений при ОФВ1 <50%, не влияют на прогрессирование и смертность.
 • Рофлумиласт (500 мкг однократно): противовоспалительный препарат снижает частоту обострений при комбинированном лечении.
 • Муколитики: могут снизить частоту обострений у отдельных пациентов.
 • Макролиды: азитромицин 250 мг/сут или 500 мг 3 раза в нед.
 • Длительная малопоточная кислородотерапия >15 ч/сут.
 • Альфа1-антитрипсин при дефиците.
 • Реабилитация (при ОФВ1 <50%): контроль кашля, тренировка дыхательных мышц, физические нагрузки, психотерапия, антидепрессанты, роллаторы.
 • Вакцинация против гриппа.
 • Вакцинация против пневмококка: PPSV23 для пациентов ≥65 лет или PCV13 при ОФВ1 <40% и выраженной коморбидности у пациентов <65 лет.
 • Регулярные физические нагрузки.
Тройная или двойная ингаляционная терапия ХОБЛ
Тройная или двойная ингаляционная терапия ХОБЛ
IMPACT. N Engl J Med. 2018;18:1671–80.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Холинолитик
 • Тиотропиум [спирива, DPI] 18 мкг однократно.
 • Тиотропиум [спирива респимат, MDI] 5 мкг однократно.
 • Умеклидиний [инкруз, DPI] 62.5 мкг однократно.
 • Гликопирроний [сибри, DPI] 50 мкг однократно.

Бета2-агонист + холинолитик
 • Вилантерол+умеклидиний [аноро, DPI] 25/62.5 мкг однократно.
 • Индакатерол/гликопирроний [ультибро, DPI] 110/50 мкг однократно.

Кортикостероид + бета2-агонист
 • Будесонид+формотерол [симбикорт турбохалер, DPI] 80–160/4.5, 320/9 мкг 2 раза.
 • Будесонид+формотерол [симбикорт рапихалер, MDI] 80–160/4.5 мкг 2 раза.
 • Будесонид+формотерол [форадил комби, DPI] 200–400/12 мкг 2 раза.
 • Беклометазон+формотерол [фостер, MDI] 100/6 мкг 2 раза.
 • Флутиказона фуроат+вилантерол [релвар, DPI] 100–200/25 мкг однократно.
 • Флутиказона пропионат+сальметерол [серетид, MDI] 50–125–250/25 мкг 2 раза.
 • Флутиказона пропионат+сальметерол [серетид мультидиск, DPI] 100–250–500/50 мкг 2 раза.

Кортикостероид + бета2-агонист + холинолитик
 • Флутиказона фуроат+вилантерол [релвар, DPI] 100/25 мкг + умеклидиний [инкруз, DPI] 62.5 мкг однократно.
Ингаляционные кортикостероиды и эозинофилия крови
Ингаляционные кортикостероиды и эозинофилия крови
Suissa S, Ernst P. Chest. 2017;152:227–31.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Показания
 • Госпитализации с обострениями ХОБЛ.
 • ≥2 умеренных обострений в год.
 • >300 эозинофилов в мкл крови.
 • Сопуствующая астма.

Противопоказания
 • Повторные пневомнии.
 • <100 эозинофилов в мкл крови.
 • Микобактериальная инфекция в анамнезе
Аппараты для длительной кислородотерапии
Аппараты для длительной кислородотерапии
Концентраторы кислорода, баллоны с сжатым и жидким кислородом.

ДЛИТЕЛЬНАЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ (GOLD, TSANZ, BTS)
Показания
 • PaO2 ≤55 мм рт. ст. или SaO2 ≤88% двукратно за 3 недели.
 • PaO2 55–60 мм рт. ст. или SaO2 ~88% при наличии правожелудочковой недостаточности или эритроцитоза (Ht >55%).

Методика
 • Длительность: ночная, >15 ч/сут.
 • Скорость: 2–5 л/мин.
 • Цель: SpO2 ≥90 (92–98%, при риске гиперкапнии 88–92%).
 • Контроль каждые 60–90 сут.
Эффективность кислородотерапии (LOTT)
Эффективность кислородотерапии у пацентов с ХОБЛ
SpО2 89–93%. New Engl J Med. 2016;375:1617–27.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 • Резекция 20–35% легких.
 • Буллэктомия.
 • Трансплантация легких.
 • Бронхоскопическая терапия: клапаны [Zephyr], нитиноловые катушки, термическая абляция.
Эндобронхиальные клапаны Zephyr при гетерогенной эмфиземе (TRANSFORM)
Эффективность эндобронхиальных клапанов Zephyr при гетерогенной эмфиземе
Kemp S, et al. AJRCCM. 2017;196:1535–43.