Бронхиальная астма


"Не будь первым, кто испытывает новое, и последним, кто отстаивает старое"

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с лабильной экспираторной обструкцией дыхательных путей (GINA).
Частота встречаемости триггеров при астме
Триггеры при бронхиальной астме
Price D, et al. J Asthma. 2014;51:127–35.

ТРИГГЕРЫ АСТМЫ
 • Домашние аллергены: клещи, тараканы, животные, грибы.
 • Средовые аллергены: пыльца растения.
 • Профессиональные сенситизаторы: пищевая промышленность, медицина ...
 • Курение табака.
 • Воздушные поллютанты: озон, нитрата оксид.
 • Физическая нагрузка, смех, холодный воздух.
 • Желудочно-пищеводный рефлюкс.
 • Лекарства: бета-блокаторы, ингибиторы циклооксигеназы-1 (аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты).
Пыльца растений
Пыльца
Dartmouth Electron Microscope Facility.

КЛИНИКА ВАРИАБЕЛЬНЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ
 • Эпизоды одышки, свистящего дыхания, стеснения в груди, кашля.
 • Обычно более одного вида симптомов (очень редко изолированный кашель).
 • Варьируют по времени и интенсивности.
 • Ухудшение ночью, при пробуждении.
 • Провокация физической нагрузкой, смехом, аллергенами, холодным воздухом, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
 • Появление или ухудшение симптомов при вирусной инфекции.
КАЛЕНДАРЬ ЦВЕТЕНИЯ РАСТЕНИЙ
Календарь цветения растений
ВОСПАЛЕНИЕ 2 ТИПА
 • 50–80% тяжелой астмы.
 • Аллергическая астма.
 • Аспирин-индуцированная респираторная болезнь.
 • Интерлейкины IL-4, IL-5, IL-13.
 • Эозинофилия крови ≥0.15•109/л.
 • Эозинофилия мокроты ≥2%.
 • Лечение: анти-IgE, анти-IL5, анти-IL4.
Эозинофильная и неэозинофильная формы при тяжелой астме
Эозинофильная и неэозинофильная формы при тяжелой астме
Heaney L, et al. Chest. 2021;3:814–30.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 • Спирометрия.
 • Рентгенография грудной клетки.
 • Кожные аллергологические тесты (prick-test), IgE специфический.
 • Эозинофилы мокроты (при тяжелой астме, ERS/ATS).
Спирометрия
Спирография, поток-объем
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Этиология
 • Алергическая.
 • Неаллергическая.
 • Аспирин-индуцированная респираторная болезнь.
 • Профессиональная.
 • Эозинофильная/типа 2.
 • Астма-ХОБЛ синдром.

Тяжесть
 • Легкая: хорошо контролируется на 1–2 ступени лечения.
 • Умеренная: хорошо контролируется на 31–4 ступени лечения.
 • Тяжелая: некотролируемая, несмотря на высокие дозы ИКС-ДБА.

Уровень контроля
 • Критерии контроля: дневные симптомы >2/нед, реливеры >2/нед, ночные симптомы, ограничение активности.
 • Контролируемая: нет критериев.
 • Частично контролируемая: 1–2 критерия.
 • Неконтролируемая: 3–4 критерия.

Обострение
 • Легкое.
 • Cредней тяжести.
 • Тяжелоe.
ВАРИАБЕЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ (GINA)
 • ОФВ1 (FEV1) <80% хотя бы однажды, подтвержденное снижением ОФВ1/ФЖЕЛ<75%.
 • Прирост ОФВ1 >12% (+200 мл) через 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола (если прирост меньше рассмотреть альтернативный диагноз или тяжелая астма).
 • Снижение ОФВ1 >20% на дозу метахолина <4 мг/мл (если ≥4 мг/мл рассмотреть альтернативный диагноз).
 • Суточная вариативность ПСВ (PEF) >10% 2 раза в день в течение 2 нед. Расчет: среднее за неделю (ПСВmax – ПСВmin)/ ((ПСВmax – ПСВmin)/2).
 • Вариации ОФВ1 >12% (+200 мл) между визитами вне респираторной инфекции (менее надежно).
 • Прирост ОФВ1 >12% (+200 мл) или ПСВ >20% после 4 нед противовоспалительного лечения.
Ответ на бронходилататор
Ответ на сальбутамол при астме и ХОБЛ
Janson C, et al. Eur Respir J. 2019;3:1900561.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), средней тяжести, частично контролируемая. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]
 □ Бронхиальная астма, тяжелое обострение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная. [J46]
 □ Бронхиальная астма аспирин-индуцированная, легкая. [J45.1]
 □ Астма-ХОБЛ синдром. [J44.8]
ОБРАТИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ
 • Неконтролируемые симптомы астмы.
 • Высокие дозы сальбутамола (смертность повышена если >200 доз в мес).
 • Неадекватная доза кортикостероидов: плохая приверженность, неадекватная техника ингаляции.
 • Низкий ОФВ1: <60%.
 • Выраженные психические расстройства или социоэкономические проблемы.
 • Экспозиция курения, аллергенов.
 • Коморбидность: ожирение, риносинусит, пищевая аллергия.
 • Эозинофилия в мокроте или крови.
 • Беременность.
Эффективность белья против клещей
Белье, непроницаемое для клещей домашней пыли, при бронхиальной астме
Woodcock A, et al. N Engl J Med. 2003;349:225–36.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМЫ
 • Устранение аллергенов, триггеров.
 • Отказ от курения.
 • Снижение массы тела.
 • Дыхательные упражнения.
 • Регулярные физические нагрузки.
 • Контроль депрессии, тревоги, стресса.
 • Сублингвальная иммунотерапия при аллергическом рините и сенсибилизации к клещам домашней пыли с персистирующей астмой, несмотря на ИКС.
 • Десенсибилизацация аспирином.
 • Вакцинация против гриппа (тяжелая астма, пожилые).
 • Противовоспалительные препараты: кортикостероиды, модификаторы лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст).
 • Биологические препараты (эозинофильная/типа 2): анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (меполизумаб, бенрализумаб, реслизумаб), анти-IL4 (дупилумаб).
 • Бронходилататоры пролонгированные: бета2-агонисты (салметерол, формотерол), холинолитики.
 • Бронхиальная термопластика.
Терапия астмы, основанная на контроле (GINA)
Лечение астмы, основанная на контроле
Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2021.

МЕРЫ ПО СНИЖЕНИЮ ВОЗДЕЙСТВИЯ АЛЛЕРГЕНОВ (NIHLBI)
 • Животные: удаление животных, системы фильтации воздуха, отказ от ковров, пыслесосы с HEPA фильтрами.
 • Клещи домашней пыли: акарициды, отказ от ковров, непроницаемые чехлы подушек и матрацев.
 • Тараканы: комплексная борьба с насекомыми.
 • Плесень: системы фильтации воздуха, чистящие средства, пыслесосы с HEPA фильтрами, удаление плесени.
ТИПЫ ИНГАЛЯТОРОВ
Аэрозольные (MDI)
 • Не требуют быстрого и сильного вдоха.
 • Нужна координация вдоха и выпуска аэрозоля (спейсер).
 • Могут не иметь индикации оставшихся доз.

Порошковые (DPI)
 • Требуют быстрого и глубокого вдоха.
 • Видна оставшаяся доза.
 • Могут содержать лактозу.
 • Влажный воздух склеивает порошок.
 • Ниже приверженность.
Оральный кандидоз от ингаляционных кортикостероидов
Оральный кандидоз от ингаляционных кортикостероидов
ИНГАЛИРУЕМЫЕ КОНТРОЛЛЕРЫ
Кортикостероид
 • Беклометазон [аэрозоль]: 200–500, 500–1000, >1000 мкг/сут в 2 приема.
 • Будесонид [пульмикорт турбухалер, порошок]: 200–400, 400–800, >800 мкг/сут в 2 приема.
 • Будесонид [пульмикорт, аэрозоль]: 250–500, 500–1000, >1000 мкг/сут в 2 приема.
 • Флутиказона пропионат [фликсотид, аэрозоль]: 100–250, 250–500, >500 мкг/сут в 2 приема.

Кортикостероид + бета2-агонист
 • Будесонид+формотерол [симбикорт турбохалер, порошок]: 80–160/4.5, 320/9 мкг 2 раза.
 • Будесонид+формотерол [симбикорт рапихалер, аэрозоль]: 80–160/4.5 мкг 2 раза.
 • Будесонид+формотерол [форадил комби, порошок]: 200–400/12 мкг 2 раза.
 • Беклометазон+формотерол [фостер, аэрозоль]: 100/6 мкг 2 раза.
 • Флутиказона фуроат+вилантерол [релвар, порошок]: 100–200/25 мкг однократно.
 • Флутиказона пропионат+салметерол [серетид, аэрозоль]: 50–125–250/25 2 раза.
 • Флутиказона пропионат+салметерол [серетид мультидиск, порошок]: 100–250–500/50 мкг 2 раза.
Терапия легкой/умеренной астмы (PRACTICAL)
Исследование PRACTICAL
Hardy J, et al. The Lancet. 2019;10202:919–28.

СТУПЕНЧАТЫЙ КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ (GINA, 2021)
СТУПЕНЧАТЫЙ КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ, GINA 2021
ДДХЛ — длительнодействующий холинолитик, ИКС — ингалируемый кортикостероид, ОКС — оральный кортикостероид.

1–2 ступени: ИКС+формотерол в низких дозах по необходимости (будесонид+формотерол 80/4.5 мкг).
3 ступень: ИКС+формотерол в низких дозах постоянно (будесонид+формотерол 80–160/4.5 мкг 2 раза).
4 ступень: ИКС+формотерол в средних дозах (будесонид+формотерол 320/9 или 480/13.5 мкг 2 раза).
5 ступень: + длительный холинолитик (тиотропиум (18 мкг порошка [спирива] или 5 мкг аэрозоля [спирива респимат] однократно); + анти-IgE, анти-IL5, анти-IL4; ИКС+формотерол в высоких дозах (будесонид+формотерол 640/18 мкг 2 раза).
СТУПЕНЧАТЫЙ КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ (GINA, 2021)
АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ СТУПЕНЧАТЫЙ КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ, GINA 2021
ДДБА — длительнодействующий бета2-агонист, ДДХЛ — длительнодействующий холинолитик, ИКС — ингалируемый кортикостероид, КДБА — короткодействующий бета2-агонист, ОКС — оральный кортикостероид.

1 ступень: ИКС если использовались короткие бета2-агонисты.
2 ступень: ИКС в низких дозах (беклометазон 100–250 мкг 2 раза).
3 ступень: ИКС+длительнодействующие бета2-агонисты в низких дозах.
4 ступень: ИКС+длительнодействующие бета2-агонисты в средних дозах.
5 ступень: + длительнодействующий холинолитик; + анти-IgE, анти-IL5, анти-IL4; ИКС+длительнодействующий бета2-агонист в высоких дозах.
Плацебо эффект при астме
Сальбутамол против плацебо эффект при астме
Wechsler M, et al. New Engl J Med. 2011;365:119–26.

САМОЛЕЧЕНИЕ УХУДШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA)
 • Повышение частоты использования сальбутамола (+ спейсер).
 • Учащение приема сальбутамола или снижение PEF >20% в течение >2 сут требует увеличение дозы контроллеров.
 • Удвоение дозы ингалируемых кортикостероидов.
 • Повышение дозы комбинированных препаратов (максимальная доза формотерола 72 мкг/сут).
 • Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней, отменять сразу.
Опасность монотерапии бета-агонистами
исследование SMART
SMART. Chest 2006;129:15–26.

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ (GINA)
Легкое обострение
 • Одышка при ходьбе, разговор предложениями, свистящее дыхание умеренное на выдохе, могут лежать.
 • Пульс <100/мин, >20 дыханий в мин, PEF >80%, SpO2 >95%.

Умеренное обострение
 • Одышка при разговоре, разговор фразами, свистящее дыхание громкое, предпочитают сидеть.
 • Пульс 100–120/мин, >20 дыханий в мин, PEF 50–80%, SpO2 90–95%.

Тяжелое обострение
 • Одышка в покое, разговор словами, свистящее дыхание громкое, ортопноэ, используют вспомогательные мышцы, возбуждение.
 • Пульс >120/мин, >30 дыханий в мин, PEF <50% (<100 мл/мин), SpO2 <90%.

Угроза остановки дыхания
 • Отсутствие свистов, слабые дыхательные усилия, цианоз, оглушенность, брадикардия, аритмии.
 • PEF <33%, SpO2 <90%.
Бронхиальная термопластика при рефрактерной астме
бронхиальная термопластика
До и после термопластики. d'Hooghe J, et al. Pharmacology&Therapeutics. 2017.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA)
Амбулаторное лечение
 • Увеличить ингаляции реливера с низкодозовым ИКС/формотеролом: общая доза формотерола до 72 мкг (+будесонид) и до 48 мкг (+беклометазон).
 • Короткодействующий бета2-агонист: сальбутамол через ингалятор 4–10 вдохов каждые 20 мин первый час, далее от 4–10 вдохов каждые 1–4 ч (через спейсер экономнее небулайзера). Через небулайзер: 2.5–5 мг каждые 20 мин первый час, затем 2.5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.
 • Увеличение в 4 раза дозы контроллера (кортикостероид или кортикостероид+формотерол).
 • Преднизолон 40–50 мг/сут однократно 5–7 дней: нет эффекта 48 ч, ОФВ1/ПСВ <60%, внезапные тяжелые обострения в анамнезе.
 • Кислород, поддерживая SpO2 >94%.

Стационарное лечение
 • Сальбутамбол + ипратропиум: через небулайзер 0.5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости или через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
 • Кортикостероид перорально или внутривенно.
 • Магнезия внутривенно: 2 г за 20 мин.
 • Искусственная вентиляция легких.