Бронхиальная астма
"Не будь первым, кто испытывает новое, и последним, кто отстаивает старое"
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с лабильной экспираторной обструкцией дыхательных путей (GINA).
Частота встречаемости триггеров при астме
Price D, et al. J Asthma. 2014;51:127–35.
ТРИГГЕРЫ АСТМЫ
• Домашние аллергены: клещи, тараканы, животные, грибы.
• Средовые аллергены: пыльца растения.
• Профессиональные сенситизаторы: пищевая промышленность, медицина ...
• Курение табака.
• Воздушные поллютанты: озон, нитрата оксид.
• Физическая нагрузка, смех, холодный воздух.
• Желудочно-пищеводный рефлюкс.
• Лекарства: бета-блокаторы, ингибиторы циклооксигеназы-1 (аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты).
Пыльца растений
Dartmouth Electron Microscope Facility.
КЛИНИКА ВАРИАБЕЛЬНЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ
• Эпизоды одышки, свистящего дыхания, стеснения в груди, кашля.
• Обычно более одного вида симптомов (очень редко изолированный кашель).
• Варьируют по времени и интенсивности.
• Ухудшение ночью, при пробуждении.
• Провокация физической нагрузкой, смехом, аллергенами, холодным воздухом, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
• Появление или ухудшение симптомов при вирусной инфекции.
КАЛЕНДАРЬ ЦВЕТЕНИЯ РАСТЕНИЙ
ВОСПАЛЕНИЕ 2 ТИПА
• ~50% тяжелой астмы.
• Аллергическая астма.
• Аспирин-индуцированная респираторная болезнь.
• Интерлейкины IL-4, IL-5, IL-13.
• Эозинофилия крови ≥0.15•109/л.
• Эозинофилия мокроты ≥2%.
• Лечение: анти-IgE, анти-IL5, анти-IL4.
Число обострений астмы и погода
Andrew E, et al. BMJ. 2017;359.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Спирометрия.
• Рентгенография грудной клетки.
• Кожные аллергологические тесты (prick-test), IgE специфический.
• Эозинофилы мокроты (при тяжелой астме, ERS/ATS).
Спирометрия
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Этиология
• Алергическая.
• Неаллергическая.
• Аспирин-индуцированная респираторная болезнь.
• Профессиональная.
• Эозинофильная/типа 2.
• Астма-ХОБЛ синдром.
Тяжесть
• Легкая: хорошо контролируется на 1–2 ступени лечения.
• Умеренная: хорошо контролируется на 31–4 ступени лечения.
• Тяжелая: некотролируемая, несмотря на высокие дозы ИКС-ДБА.
Уровень контроля
• Критерии контроля: дневные симптомы >2/нед, реливеры >2/нед, ночные симптомы, ограничение активности.
• Контролируемая: нет критериев.
• Частично контролируемая: 1–2 критерия.
• Неконтролируемая: 3–4 критерия.
Обострение
• Легкое.
• Cредней тяжести.
• Тяжелоe.
ВАРИАБЕЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ (GINA)
• ОФВ1 (FEV1) <80% хотя бы однажды, подтвержденное снижением ОФВ1/ФЖЕЛ<75%.
• Прирост ОФВ1 >12% (+200 мл) через 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола (если прирост меньше рассмотреть альтернативный диагноз или тяжелая астма).
• Снижение ОФВ1 >20% на дозу метахолина <4 мг/мл (если ≥4 мг/мл рассмотреть альтернативный диагноз).
• Суточная вариативность ПСВ (PEF) >10% 2 раза в день в течение 2 нед. Расчет: среднее за неделю (ПСВmax – ПСВmin)/ ((ПСВmax – ПСВmin)/2).
• Вариации ОФВ1 >12% (+200 мл) между визитами вне респираторной инфекции (менее надежно).
• Прирост ОФВ1 >12% (+200 мл) или ПСВ >20% после 4 нед противовоспалительного лечения.
Ответ на бронходилататор
Janson C, et al. Eur Respir J. 2019;3:1900561.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), средней тяжести, частично контролируемая. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]
□ Бронхиальная астма, тяжелое обострение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная. [J46]
□ Бронхиальная астма аспирин-индуцированная, легкая. [J45.1]
□ Астма-ХОБЛ синдром. [J44.8]
ОБРАТИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ
• Неконтролируемые симптомы астмы.
• Высокие дозы сальбутамола (смертность повышена если >200 доз в мес).
• Неадекватная доза кортикостероидов: плохая приверженность, неадекватная техника ингаляции.
• Низкий ОФВ1: <60%.
• Выраженные психические расстройства или социоэкономические проблемы.
• Экспозиция курения, аллергенов.
• Коморбидность: ожирение, риносинусит, пищевая аллергия.
• Эозинофилия в мокроте или крови.
• Беременность.
Эффективность белья против клещей
Woodcock A, et al. N Engl J Med. 2003;349:225–36.
ЛЕЧЕНИЕ АСТМЫ
• Устранение аллергенов, триггеров.
• Отказ от курения.
• Снижение массы тела.
• Дыхательные упражнения.
• Регулярные физические нагрузки.
• Контроль депрессии, тревоги, стресса.
• Сублингвальная иммунотерапия при аллергическом рините и сенсибилизации к клещам домашней пыли с персистирующей астмой, несмотря на ИКС.
• Десенсибилизацация аспирином.
• Вакцинация против гриппа (тяжелая астма, пожилые).
• Противовоспалительные препараты: кортикостероиды, модификаторы лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст).
• Биологические препараты (эозинофильная/типа 2): анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (меполизумаб, бенрализумаб, реслизумаб), анти-IL4 (дупилумаб).
• Бронходилататоры пролонгированные: бета2-агонисты (салметерол, формотерол), холинолитики.
• Бронхиальная термопластика.
Терапия астмы, основанная на контроле (GINA)
Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2021.
МЕРЫ ПО СНИЖЕНИЮ ВОЗДЕЙСТВИЯ АЛЛЕРГЕНОВ (NIHLBI)
• Животные: удаление животных, системы фильтации воздуха, отказ от ковров, пыслесосы с HEPA фильтрами.
• Клещи домашней пыли: акарициды, отказ от ковров, непроницаемые чехлы подушек и матрацев.
• Тараканы: комплексная борьба с насекомыми.
• Плесень: системы фильтации воздуха, чистящие средства, пыслесосы с HEPA фильтрами, удаление плесени.
ТИПЫ ИНГАЛЯТОРОВ
Аэрозольные (MDI)
• Не требуют быстрого и сильного вдоха.
• Нужна координация вдоха и выпуска аэрозоля (спейсер).
• Могут не иметь индикации оставшихся доз.
Порошковые (DPI)
• Требуют быстрого и глубокого вдоха.
• Видна оставшаяся доза.
• Могут содержать лактозу.
• Влажный воздух склеивает порошок.
• Ниже приверженность.
Оральный кандидоз от ингаляционных кортикостероидов
ИНГАЛИРУЕМЫЕ КОНТРОЛЛЕРЫ
Кортикостероид
• Беклометазон [аэрозоль]: 200–500, 500–1000, >1000 мкг/сут в 2 приема.
• Будесонид [пульмикорт турбухалер, порошок]: 200–400, 400–800, >800 мкг/сут в 2 приема.
• Будесонид [пульмикорт, аэрозоль]: 250–500, 500–1000, >1000 мкг/сут в 2 приема.
• Флутиказона пропионат [фликсотид, аэрозоль]: 100–250, 250–500, >500 мкг/сут в 2 приема.
Кортикостероид + бета2-агонист
• Будесонид+формотерол [симбикорт турбохалер, порошок]: 80–160/4.5, 320/9 мкг 2 раза.
• Будесонид+формотерол [симбикорт рапихалер, аэрозоль]: 80–160/4.5 мкг 2 раза.
• Будесонид+формотерол [форадил комби, порошок]: 200–400/12 мкг 2 раза.
• Беклометазон+формотерол [фостер, аэрозоль]: 100/6 мкг 2 раза.
• Флутиказона фуроат+вилантерол [релвар, порошок]: 100–200/25 мкг однократно.
• Флутиказона пропионат+салметерол [серетид, аэрозоль]: 50–125–250/25 2 раза.
• Флутиказона пропионат+салметерол [серетид мультидиск, порошок]: 100–250–500/50 мкг 2 раза.
Терапия легкой/умеренной астмы (PRACTICAL)
Hardy J, et al. The Lancet. 2019;10202:919–28.
СТУПЕНЧАТЫЙ КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ (GINA, 2021)
ДДХЛ — длительнодействующий холинолитик, ИКС — ингалируемый кортикостероид, ОКС — оральный кортикостероид.
1–2 ступени: ИКС+формотерол в низких дозах по необходимости (будесонид+формотерол 80/4.5 мкг).
3 ступень: ИКС+формотерол в низких дозах постоянно (будесонид+формотерол 80–160/4.5 мкг 2 раза).
4 ступень: ИКС+формотерол в средних дозах (будесонид+формотерол 320/9 или 480/13.5 мкг 2 раза).
5 ступень: + длительный холинолитик (тиотропиум (18 мкг порошка [спирива] или 5 мкг аэрозоля [спирива респимат] однократно); + анти-IgE, анти-IL5, анти-IL4; ИКС+формотерол в высоких дозах (будесонид+формотерол 640/18 мкг 2 раза).
СТУПЕНЧАТЫЙ КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ (GINA, 2021)
ДДБА — длительнодействующий бета2-агонист, ДДХЛ — длительнодействующий холинолитик, ИКС — ингалируемый кортикостероид, КДБА — короткодействующий бета2-агонист, ОКС — оральный кортикостероид.
1 ступень: ИКС если использовались короткие бета2-агонисты.
2 ступень: ИКС в низких дозах (беклометазон 100–250 мкг 2 раза).
3 ступень: ИКС+длительнодействующие бета2-агонисты в низких дозах.
4 ступень: ИКС+длительнодействующие бета2-агонисты в средних дозах.
5 ступень: + длительнодействующий холинолитик; + анти-IgE, анти-IL5, анти-IL4; ИКС+длительнодействующий бета2-агонист в высоких дозах.
Плацебо эффект при астме
Wechsler M, et al. New Engl J Med. 2011;365:119–26.
САМОЛЕЧЕНИЕ УХУДШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA)
• Повышение частоты использования сальбутамола (+ спейсер).
• Учащение приема сальбутамола или снижение PEF >20% в течение >2 сут требует увеличение дозы контроллеров.
• Удвоение дозы ингалируемых кортикостероидов.
• Повышение дозы комбинированных препаратов (максимальная доза формотерола 72 мкг/сут).
• Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней, отменять сразу.
Опасность монотерапии бета-агонистами
SMART. Chest 2006;129:15–26.
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ (GINA)
Легкое обострение
• Одышка при ходьбе, разговор предложениями, свистящее дыхание умеренное на выдохе, могут лежать.
• Пульс <100/мин, >20 дыханий в мин, PEF >80%, SpO2 >95%.
Умеренное обострение
• Одышка при разговоре, разговор фразами, свистящее дыхание громкое, предпочитают сидеть.
• Пульс 100–120/мин, >20 дыханий в мин, PEF 50–80%, SpO2 90–95%.
Тяжелое обострение
• Одышка в покое, разговор словами, свистящее дыхание громкое, ортопноэ, используют вспомогательные мышцы, возбуждение.
• Пульс >120/мин, >30 дыханий в мин, PEF <50% (<100 мл/мин), SpO2 <90%.
Угроза остановки дыхания
• Отсутствие свистов, слабые дыхательные усилия, цианоз, оглушенность, брадикардия, аритмии.
• PEF <33%, SpO2 <90%.
Бронхиальная термопластика при рефрактерной астме
До и после термопластики. d'Hooghe J, et al. Pharmacology&Therapeutics. 2017.
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA)
Амбулаторное лечение
• Увеличить ингаляции реливера с низкодозовым ИКС/формотеролом: общая доза формотерола до 72 мкг (+будесонид) и до 48 мкг (+беклометазон).
• Короткодействующий бета2-агонист: сальбутамол через ингалятор 4–10 вдохов каждые 20 мин первый час, далее от 4–10 вдохов каждые 1–4 ч (через спейсер экономнее небулайзера). Через небулайзер: 2.5–5 мг каждые 20 мин первый час, затем 2.5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.
• Увеличение в 4 раза дозы контроллера (кортикостероид или кортикостероид+формотерол).
• Преднизолон 40–50 мг/сут однократно 5–7 дней: нет эффекта 48 ч, ОФВ1/ПСВ <60%, внезапные тяжелые обострения в анамнезе.
• Кислород, поддерживая SpO2 >94%.
Стационарное лечение
• Сальбутамбол + ипратропиум: через небулайзер 0.5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости или через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
• Кортикостероид перорально или внутривенно.
• Магнезия внутривенно: 2 г за 20 мин.
• Искусственная вентиляция легких.