Бронхиальная астма
"Не будь первым, кто испытывает новое, и последним, кто отстаивает старое"
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гетерогенное заболевание, которое обычно характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с лабильным экспираторным потоком воздуха (GINA 2025).
Распространенность астмы
Stock S, et al. Eur Respir J. 2005;1:47–53.
КЛИНИКА ВАРИАБЕЛЬНЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ
• Эпизоды одышки, свистящего дыхания, стеснения в груди, кашля.
• Обычно более одного вида симптомов (очень редко изолированный кашель у возрослых).
• Варьируют по времени и интенсивности.
• Ухудшение ночью, при пробуждении.
• Провокация физической нагрузкой, смехом, аллергенами, холодным воздухом.
• Появление или ухудшение симптомов при вирусной инфекции.
Частота встречаемости триггеров при астме
Price D, et al. J Asthma. 2014;51:127–35.
ОБРАТИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ
• Неконтролируемые симптомы астмы.
• Высокие дозы КДБА (≥3 200-дозовых канистр в год, ≥200 доз в мес).
• Неадекватная доза кортикостероидов: плохая приверженность, неадекватная техника ингаляции.
• Низкий ОФВ1 <60%.
• Выраженные психические расстройства или социоэкономические проблемы.
• Экспозиция аллергенов, курения, электронные сигареты, поллютанты.
• Коморбидность: ожирение, риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевая аллергия, беременность.
• Маркеры воспаления 2 типа: эозинофилия крови ≥0.15•109/л в крови, фракционный выдыхаемый оксид азота (FeNO) ≥50 ppb без ИКС, ≥25 ppb на средних дозах, ≥22 ppb на высоких дозах.
Аллергическая и неаллергическая астма и возраст
Pakkasela J, et al. BMC Pulmonary Medicine. 2020;1:9.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Спирометрия.
• Рентгенография грудной клетки.
• Эозинофилы крови.
• Фракционный выдыхаемый оксид азота (FeNO).
• Кожные аллергологические тесты (prick-test), IgE специфический.
Календарь цветения растений
ВАРИАБЕЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ (GINA 2025)
• Прирост ОФВ1 или ФЖЕЛ ≥12% и +200 мл (надежнее ≥15% и +400 мл) через 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола. До теста отменить сальбутамол ≥4 ч, длительный бета2-агонист ≥24–48 ч.
• Прирост ПСВ ≥20% (если спирометрия недоступна).
• Суточная вариативность ПСВ ≥10% дважды в день за 2 нед. Расчет: среднее за неделю (ПСВmax – ПСВmin)/ ((ПСВmax – ПСВmin)/2).
• Повышение ОФВ1 ≥12% и +200 мл (или ПСВ >20%) после 4 нед лечения с ИКС.
• Снижение ОФВ1 ≥20% на дозу метахолина <4 мг/мл.
• Низкая вариабельность: альтернативный диагноз, астма с персистирующей обструкцией или тяжелая.
Связь между эозинофилией в крови и частотой тяжелых приступов астмы
Meulmeester F, et al. The Lancet Respiratory Medicine. 2025;6:505–16.
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA 2025)
Клинические фенотипы
• Алергическая.
• Неаллергическая.
• Кашлевая.
• Поздно возникшая.
• С персистирующей обструкцией дыхательных путей (астма-ХОБЛ).
Тяжесть
• Тяжелая: неконтролируемая, несмотря на высокие дозы ИКС+ДДБА, или требующая высоких доз ИКС+ДДБА или биологической терапии для профилактики неконтролируемого течения.
Уровень контроля
• Критерии контроля: дневные симптомы >2/нед, реливеры >2/нед, ночные симптомы, ограничение активности.
• Контролируемая: нет критериев.
• Частично контролируемая: 1–2 критерия.
• Неконтролируемая: 3–4 критерия.
Обострение
• Легкое.
• Cредней тяжести.
• Тяжелоe.
Терапия астмы, основанная на контроле (GINA 2025)
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]
□ Бронхиальная астма, тяжелое обострение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная. [J46]
□ Аспирин-индуцированное респираторное заболевание. [J45.1]
□ Бронхиальная астма с персистирующей обструкцией дыхательных путей, неконтролируемая. [J44.8]
Ответ на бронходилататор при астме и ХОБЛ
Beasley R, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2024;4:390–401.
ЛЕЧЕНИЕ АСТМЫ
• Контроль аллергенов, триггеров.
• Сублингвальная иммунотерапия: аллергический ринит, сенсибилизация к клещам домашней пыли и персистирующая астма, несмотря на ИКС.
• Десенсибилизация аспирином.
• Отказ от курения.
• Снижение массы тела.
• Дыхательные упражнения.
• Регулярные физические нагрузки.
• Контроль депрессии, тревоги, стресса.
• Вакцинация против гриппа (тяжелая астма, пожилые).
• Бронхиальная термопластика.
Медикаментозное
• Бронходилататоры длительнодействующие: бета2-агонисты (салметерол, формотерол), холинолитики.
• Противовоспалительные препараты: кортикостероиды, модификаторы лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст).
• Биологические препараты (эозинофильная/типа 2, рефрактерная): анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (меполизумаб, бенрализумаб, реслизумаб), анти-IL4 (дупилумаб), блокаторы лимфопоэтина (тезепелумаб).
СТУПЕНЧАТЫЙ КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ (GINA 2025)
Будесонид+формотерол 160/4.5 мкг, беклометазон+формотерол 100/6 мкг.
МЕРЫ ПО СНИЖЕНИЮ ВОЗДЕЙСТВИЯ АЛЛЕРГЕНОВ (NIHLBI)
• Животные: удаление животных, системы фильтации воздуха, отказ от ковров, пыслесосы с HEPA фильтрами.
• Клещи домашней пыли: акарициды, отказ от ковров, непроницаемые чехлы подушек и матрацев.
• Тараканы: комплексная борьба с насекомыми.
• Плесень: системы фильтации воздуха, чистящие средства, пыслесосы с HEPA фильтрами, удаление плесени.
СТУПЕНЧАТЫЙ КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ (GINA 2025)
ДДБА — длительнодействующий бета2-агонист, КДБА — короткодействующий бета2-агонист, ИКС — ингалируемый кортикостероид.
ТИПЫ ИНГАЛЯТОРОВ
Аэрозольные (MDI)
• Не требуют быстрого и сильного вдоха.
• Нужна координация вдоха и выпуска аэрозоля (спейсер).
• Могут не иметь индикации оставшихся доз.
Порошковые (DPI)
• Требуют быстрого и глубокого вдоха.
• Видна оставшаяся доза.
• Могут содержать лактозу.
• Влажный воздух склеивает порошок.
• Ниже приверженность.
Оральный кандидоз от ингаляционных кортикостероидов
ИНГАЛИРУЕМЫЕ РЕЛИВЕРЫ
• Будесонид+формотерол.
• Будесонид+сальбутамол.
• Сальбутамол (не рекомендован фенотерол).
Плацебо эффект при астме
Wechsler M, et al. New Engl J Med. 2011;365:119–26.
ИНГАЛИРУЕМЫЕ КОНТРОЛЛЕРЫ
Кортикостероид
• Беклометазон [аэрозоль]: 200–500, 500–1000, >1000 мкг/сут в 2 приема.
• Будесонид [пульмикорт турбухалер, порошок]: 200–400, 400–800, >800 мкг/сут в 2 приема.
• Будесонид [пульмикорт, аэрозоль]: 250–500, 500–1000, >1000 мкг/сут в 2 приема.
• Флутиказона пропионат [фликсотид, аэрозоль]: 100–250, 250–500, >500 мкг/сут в 2 приема.
Кортикостероид + формотерол
• Будесонид+формотерол [симбикорт турбохалер, порошок]: 80–160/4.5, 320/9 мкг дважды.
• Будесонид+формотерол [симбикорт рапихалер, аэрозоль]: 80–160/4.5 мкг дважды.
• Будесонид+формотерол [форадил комби, порошок]: 200–400/12 мкг дважды.
• Беклометазон+формотерол [фостер, аэрозоль]: 100/6 мкг дважды.
Кортикостероид + длительнодействующий бета2-агонист
• Флутиказона фуроат+вилантерол [релвар, порошок]: 100–200/25 мкг однократно.
• Флутиказона пропионат+салметерол [серетид, аэрозоль]: 50–125–250/25 дважды.
• Флутиказона пропионат+салметерол [серетид мультидиск, порошок]: 100–250–500/50 мкг дважды.
Терапия легкой/умеренной астмы (PRACTICAL)
Hardy J, et al. The Lancet. 2019;10202:919–28.
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ (GINA)
Легкое обострение
• Одышка при ходьбе, разговор предложениями, свистящее дыхание умеренное на выдохе, могут лежать.
• Пульс <100/мин, >20 дыханий в мин, PEF >80%, SpO2 >95%.
Умеренное обострение
• Одышка при разговоре, разговор фразами, свистящее дыхание громкое, предпочитают сидеть.
• Пульс 100–120/мин, >20 дыханий в мин, PEF 50–80%, SpO2 90–95%.
Тяжелое обострение
• Одышка в покое, разговор словами, свистящее дыхание громкое, ортопноэ, используют вспомогательные мышцы, возбуждение.
• Пульс >120/мин, >30 дыханий в мин, PEF ≤50% (<100 мл/мин), SpO2 <90%.
Угроза остановки дыхания
• Отсутствие свистов, слабые дыхательные усилия, цианоз, оглушенность, брадикардия, аритмии.
• PEF <33%, SpO2 <90%.
Опасность монотерапии бета-агонистами
SMART. Chest 2006;129:15–26.
АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ (GINA 2025)
• Короткодействующий бета2-агонист (сальбутамол, формотерол) через ингалятор 4–10 вдохов каждые 20 мин 3 раза.
• Преднизолон 40–50 мг.
• Кислород, поддерживая SpO2 93–95%.
• Оценить состояние через 1 ч: продолжить короткодействующие бета2-агонисты по необходимости (4–10 вдохов каждые 1–4 ч).