Острое повреждение почек
"Чудес не бывает, но должны же они когда-нибудь случаться!" Станислав Лец
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острое повреждение почек (ОПП) — быстрое снижение функции почек, приводящее к невозможности поддерживать водный, электролитный и кислотно-щелочной гомеостаз (UK Renal Association).
Эпидемиология острого повреждения почек
Kolhe N, et al. Int J Clin Pract. 2016;70:330–9.
ФАКТОРЫ РИСКА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
• Сердечная недостаточность.
• Сепсис.
• Гиповолемия.
• Нефротоксичные лекарства (20%): НПВП, аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин В, контрасты, циклоспорин, ИАПФ, БРА.
• Хроническая болезнь почек (рСКФ <60 мл/мин/1.73 м²).
• Болезнь периферических артерий.
• Болезнь печени.
• Диабет.
• Возраст >75 лет.
Причины острого повреждения почек
Вне палаты интенсивной терапии. Clin Pract Nephr. 2006;2:364–77.
ЭТИОЛОГИЯ
• Преренальное: гиповолемия, снижение сердечного выброса, почечная вазоконстрикция/вазодилатация (ИАПФ, БРА, НПВП), окклюзия почечной артерии.
• Ренальное: острый канальцевый некроз, острые тубулоинтерстициальные болезни, внутриканальцевая обструкция, болезни клубочков и микрососудов.
• Постренальное: камни, сгустки крови, папиллярный некроз, болезни мочевого пузыря, уретры, простаты.
Виды острого повреждения почек
Hou S, et al, 1983; Kaufman J, et al, 1991.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (KDIGO)
Острое повреждение почек диагностируется при наличии одного из критериев:
• повышение креатинина плазмы на ≥26.5 мкмоль/л от исходного уровня за 48 ч или
• повышение креатинина плазмы в 1.5 раза от исходного уровня, которое точно или возможно произошло в течение недели или
• выделение мочи <0.5 мл/кг/ч >6 ч подряд.
Острая болезнь почек диагностируется при наличии одного из критериев:
• острое повреждение почек или
• рСКФ <60 мл/мин/1.73 м² в течение <3 мес, или
• снижение рСКФ более 35% в течение <3 мес, или
• повышение креатинина плазмы >50% в течение <3 мес.
Морфология при остром кортикальном некрозе
Haymanj, Wikimedia Commons.
ДИАГНОСТИКА
• Креатинин плазмы.
• Объем выделяемой мочи, водный баланс.
• Калий, натрий, мочевина, рН плазмы.
• Анализ мочи.
• Посев мочи, крови (при необходимости).
• Сонография почек.
• Биопсия почек.
Морфология при остром тубулярном некрозе
Уплощение эпителия, потеря ядер, в просвете канальцев обломки клеток.
СТАДИИ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК (AKIN)
1 стадия
• Прирост креатинина плазмы ≥26.5 мкмоль/л или в 1.5–1.9 раза.
• Выделение мочи <0.5 мл/кг/ч >6 ч подряд.
2 стадия
• Прирост креатинина плазмы в 2.0–2.9 раза.
• Выделение мочи <0.5 мл/кг/ч >12 ч.
3 стадия
• Прирост креатинина плазмы ≥3 раз или >353 мкмоль/л или заместительная терпия.
• Выделение мочи <0.3 мл/кг/ч >24 ч или анурия >12 ч.
Критерии острого повреждения почек и морфология
ГНП — гломерулонефрит с полулуниями, ОБП — острая болезнь почек, ОТИН — острый тубулоинтерстициальный нефрит, ОТН — острый тубулярный некроз, ТМА — тромботическая микроангиопатия. Chu R, et al. CJASN. 2014;9:1175–82.
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
• Гиперкалиемия (>6 ммоль/л).
• Ацидоз.
• Уремическая энцефалопатия.
• Отек легких.
• Перикардит.
Исходы острого повреждения почек после выписки (USRDS)
ОПП — острое повреждение почек, ТПН — терминальная почечная недостаточность.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Катетер-ассоциированный сепсис (Staph. aureus), острое повреждение почек, 2 стадия. [N17.9]
□ Острое повреждение почек (диклофенак), 2 стадия. Гиперкалиемия, АВ блокада 3–4:1 с гипотензией. [N14.0]
□ Стабильная стенокардия III ФК. Ангиопластика передней межжелудочковой артерии голометаллическим стентом, осложненная контрастной нефропатией, ОПП 1 стадия. [I20.8]
□ Острое повреждение почек (гентамицин), 2 стадия. [Y40.5]
Течение острого повреждения почек
Vanmassenhove J, et al. The Lancet. 2017;389(10084):2139–51.
ЛЕЧЕНИЕ
• Адекватное введение жидкости: 500 мл (250 мл при сердечной недостаточной в анамнезе).
• Инотропные препараты/вазопрессоры (вазопрессин, норадреналин, добутамин, допамин): при выраженной гипотензии и шоке.
• Диуретики: не влияют на выживаемость, показаны при перегрузке объемом.
• Отказ от нефротоксичных препаратов.
• 25–35 ккал/кг/сут и до 1.7 г/кг/сут аминокислот при гиперкатаболическом состоянии и заместительной терапии.
• Коррекция вводимых лекарств в соответствии с измененной функцией почек.
• Гемодиализ: наличие показаний в течение >72 ч.
Стандартная или ускоренная заместительная терапия (STARRT-AKI)
Стандартная при сохранении показаний >72 ч, ускоренная в течение 12 ч. N Engl J Med. 2020;3:240–51.
ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
• Отек легких.
• Гипокалиемия >6.5 ммоль/л.
• Метаболический ацидоз рН <7.1.
• Уремические осложнения: перикардит, энцефалопатия, кровотечение ...
ПРОФИЛАКТИКА
• Активное лечение основного заболевания.
• Введение 1 л 0.9% р-ра NaCl до и через 12 ч после контраста. При очень высоком риске можно заменить на натрия бикарбонат (1 л 5% глюкозы + 150 ммоль/л бикарбоната, 3 мл/кг/ч в течение 1 ч до введения контраста и 1 мл/кг/ч в течение 6 ч после.
• Отказ от нефротоксичных препаратов у пациентов с факторами риска ОПП.