Острое повреждение почек


"Чудес не бывает, но должны же они когда-нибудь случаться!" Станислав Лец

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острое повреждение почек (ОПП) — быстрое снижение функции почек, приводящее к невозможности поддерживать водный, электролитный и кислотно-щелочной гомеостаз (UK Renal Association).
Эпидемиология острого повреждения почек
Эпидемиология острого повреждения почек
Kolhe N, et al. Int J Clin Pract. 2016;70:330–9.

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
 • Сердечная недостаточность.
 • Сепсис.
 • Гиповолемия.
 • Нефротоксичные лекарства (20%): НПВП, аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин В, контрасты, циклоспорин, ИАПФ, БРА.
 • Хроническая болезнь почек (рСКФ <60 мл/мин/1.73 м²).
 • Болезнь периферических артерий.
 • Болезнь печени.
 • Диабет.
 • Возраст >75 лет.
Причины острого повреждения почек
Этиология острой почечной недостаточности
Вне палаты интенсивной терапии. Clin Pract Nephr. 2006;2:364–77.

ЭТИОЛОГИЯ
 • Преренальное: гиповолемия, снижение сердечного выброса, почечная вазоконстрикция/вазодилатация (ИАПФ, БРА, НПВП), окклюзия почечной артерии.
 • Ренальное: острый канальцевый некроз, острые тубулоинтерстициальные болезни, внутриканальцевая обструкция, болезни клубочков и микрососудов.
 • Постренальное: камни, сгустки крови, папиллярный некроз, болезни мочевого пузыря, уретры, простаты.
Виды острого повреждения почек
Причины острой почечной недостаточности
Hou S, et al, 1983; Kaufman J, et al, 1991.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (KDIGO)
Острое повреждение почек диагностируется при наличии одного из критериев:
 • повышение креатинина плазмы на ≥26.5 мкмоль/л от исходного уровня за 48 ч или
 • повышение креатинина плазмы в 1.5 раза от исходного уровня, которое точно или возможно произошло в течение недели или
 • выделение мочи <0.5 мл/кг/ч >6 ч подряд.

Острая болезнь почек диагностируется при наличии одного из критериев:
 • острое повреждение почек или
 • рСКФ <60 мл/мин/1.73 м² в течение <3 мес, или
 • снижение рСКФ более 35% в течение <3 мес, или
 • повышение креатинина плазмы >50% в течение <3 мес.
Морфология при остром кортикальном некрозе
Острый кортикальный некроз
Haymanj, Wikimedia Commons.

ДИАГНОСТИКА
 • Креатинин плазмы.
 • Объем выделяемой мочи, водный баланс.
 • Калий, натрий, мочевина, рН плазмы.
 • Анализ мочи.
 • Посев мочи, крови (при необходимости).
 • Сонография почек.
 • Биопсия почек.
Морфология при остром тубулярном некрозе
Причины острой почечной недостаточности
Уплощение эпителия, потеря ядер, в просвете канальцев обломки клеток.

СТАДИИ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК (AKIN)
1 стадия
 • Прирост креатинина плазмы ≥26.5 мкмоль/л или в 1.5–1.9 раза.
 • Выделение мочи <0.5 мл/кг/ч >6 ч подряд.

2 стадия
 • Прирост креатинина плазмы в 2.0–2.9 раза.
 • Выделение мочи <0.5 мл/кг/ч >12 ч.

3 стадия
 • Прирост креатинина плазмы ≥3 раз или >353 мкмоль/л или заместительная терпия.
 • Выделение мочи <0.3 мл/кг/ч >24 ч или анурия >12 ч.
Критерии острого повреждения почек и морфология
Острое повреждение почек и биопсия
ГНП — гломерулонефрит с полулуниями, ОБП — острая болезнь почек, ОТИН — острый тубулоинтерстициальный нефрит, ОТН — острый тубулярный некроз, ТМА — тромботическая микроангиопатия. Chu R, et al. CJASN. 2014;9:1175–82.

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 • Гиперкалиемия (>6 ммоль/л).
 • Ацидоз.
 • Уремическая энцефалопатия.
 • Отек легких.
 • Перикардит.
Исходы острого повреждения почек после выписки (USRDS)
Исходы острой почечной недостаточности
ОПП — острое повреждение почек, ТПН — терминальная почечная недостаточность.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Катетер-ассоциированный сепсис (Staph. aureus), острое повреждение почек, 2 стадия. [N17.9]
 □ Острое повреждение почек (диклофенак), 2 стадия. Гиперкалиемия, АВ блокада 3–4:1 с гипотензией. [N14.0]
 □ Стабильная стенокардия III ФК. Ангиопластика передней межжелудочковой артерии голометаллическим стентом, осложненная контрастной нефропатией, ОПП 1 стадия. [I20.8]
 □ Острое повреждение почек (гентамицин), 2 стадия. [Y40.5]
Течение острого повреждения почек
Исходы острой почечной недостаточности
Vanmassenhove J, et al. The Lancet. 2017;389(10084):2139–51.

ЛЕЧЕНИЕ
 • Адекватное введение жидкости: 500 мл (250 мл при сердечной недостаточной в анамнезе).
 • Инотропные препараты/вазопрессоры (вазопрессин, норадреналин, добутамин, допамин): при выраженной гипотензии и шоке.
 • Диуретики: не влияют на выживаемость, показаны при перегрузке объемом.
 • Отказ от нефротоксичных препаратов.
 • 25–35 ккал/кг/сут и до 1.7 г/кг/сут аминокислот при гиперкатаболическом состоянии и заместительной терапии.
 • Коррекция вводимых лекарств в соответствии с измененной функцией почек.
 • Гемодиализ: наличие показаний в течение >72 ч.
Стандартная или ускоренная заместительная терапия (STARRT-AKI)
Сравнение стандартной или ускоренной заместительной терапии
Стандартная при сохранении показаний >72 ч, ускоренная в течение 12 ч. N Engl J Med. 2020;3:240–51.

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
 • Отек легких.
 • Гипокалиемия >6.5 ммоль/л.
 • Метаболический ацидоз рН <7.1.
 • Уремические осложнения: перикардит, энцефалопатия, кровотечение ...
ПРОФИЛАКТИКА
 • Активное лечение основного заболевания.
 • Введение 1 л 0.9% р-ра NaCl до и через 12 ч после контраста. При очень высоком риске можно заменить на натрия бикарбонат (1 л 5% глюкозы + 150 ммоль/л бикарбоната, 3 мл/кг/ч в течение 1 ч до введения контраста и 1 мл/кг/ч в течение 6 ч после.
 • Отказ от нефротоксичных препаратов у пациентов с факторами риска ОПП.