Обструктивное апноэ сна
"Сон — лекарство от жизни"
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами прекращения или снижения дыхания во время ночного сна, несмотря на респираторные усилия.
КРИТЕРИИ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА (ICSD-3)
Для диагноза обструктивного апноэ сна необходимо наличие обоих критериев А и B или одного критерия С:А. Присутствует хотя бы один симптом из следующих:
1. Дневная сонливость, неосвежающий сон, усталость или симптомы инсомнии.
2. Пробуждения с ощущением задержки дыхания, нехватки воздуха или удушья.
3. Громкий храп и/или прерывистое дыхание во время сна регистрируемые други лицом.
4. Артериальная гипертензия, расстройство настроения, когнитивная дисфункция, коронарная болезнь, инсульт, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий или диабет 2 типа.
В. При полисомнографии или тестировании вне центра выявляются: эпизоды преимущественно обструктивных респираторных событий (обструктивное или смешанное апноэ, гипопноэ или пробуждения, связанные с дыхательным напряжением) ≥5 за час сна.
С. При полисомнографии или тестировании вне центра выявляются эпизоды преимущественно обструктивных респираторных событий (апноэ, гипопноэ или пробуждения, связанные с дыхательным напряжением) ≥15 за час сна.
Виды апноэ
КРИТЕРИИ АПНОЭ/ГИПОПНОЭ (AASM)
• Апноэ: снижение пика дыхательного потока на ≥90% на 10 с или дольше.
• Гипопноэ: снижение назального дыхательного потока на ≥30% на 10 с или дольше со снижением сатурации О² более 4%.
• Обструктивное апноэ сна: прекращение дыхательного потока во время сна >10 с, несмотря дыхательные усилия, с индексом апноэ/гипопноэ ≥15 в час или 5–14 в час с документированными симптомами (сонливость, когнитивные нарушения, расстройства настроения, нарушение сна, гипертензия, коронарная болезнь, перенесенный инсульт).
Механизмы ночного апноэ и гипопноэ
ФАКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА (ICSI; AASM)
• Просыпания с одышкой.
• Интенсивный храп.
• Толстая шея.
• Мужчины или женщины в постменопаузе.
• Ожирение (ИМТ >35 кг/м²).
• Апноэ или удушье во сне, выявленное партнером.
• Резистентная артериальная гипертензия.
• Фибрилляция предсердий.
• Сердечная недостаточность.
• Диабет 2 типа.
• Инсульт.
• Дневная сонливость, особенно с проблемами при вождении автомобиля.
Артериальная гипертензия при обструктивном апноэ сна
Wolk R, et al. Hypertension 2003;42:1067–74.
СИМПТОМЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ОЦЕНКИ ПРИ ОБСТРУКТИВНОМ АПНОЭ СНА
• Апноэ, подтвержденное свидетелем.
• Храп, удушье ночью.
• Сонливость днем, необъяснимая другими причинами.
• Неосвежающий сон.
• Общая продолжительность сна.
• Фрагментация сна.
• Никтурия.
• Утренняя головная боль.
• Снижение концентрации внимания.
• Снижение памяти.
• Снижение либидо.
• Раздражительность.
ДИАГНОСТИКА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА
• Полисомнографическое исследование.
• Портативные устройства для диагностики сна (при исходно умеренной/высокой вероятности обструктивного апноэ сна, без выраженной коморбидности).
• Консультация отоларинголога, стоматолога.
• Диагностика соматических заболеваний, ассоциирующихся с нарушением сна.
Амбулаторный монитор диагностики сна
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПОЛИСОМНОГРАФИИ (CTS)
• Подозрение на тяжелое обструктивное апноэ сна.
• Профессии, требующие высокого уровня безопасности.
• Коморбидные заболевания: нестабильная коронарная болезнь, недавние цереброваскулярные заболевания, сердечная недостаточность, рефрактерная гипертензия, обструктивные/рестриктивные заболевания легких, легочная гипертензия, гиперкапническая дыхательная недостаточность.
Обструкция дыхательных путей на МРТ
Уменьшение пространства за небом и языком (справа) при магнитно-резонансной томографии.
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПО ИНДЕКСУ АПНОЭ/ГИПОПНОЭ
• Легкое течение: 5–14,9 эпизодов в час.
• Течение средней тяжести: 15–29,9 эпизодов в час.
• Тяжелое течение: ≥30 эпизодов в час.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Обструктивное апноэ сна легкой степени (индекс апноэ/гипопноэ 6/ч). [G47.3]
□ Обструктивное апноэ сна, дисфункция синусового узла, АВ блокада 4–6:1 с паузами до 4 с. [I44.1].
□ Обструктивное апноэ сна, тяжелое (ИАГ 54 в час). [G47.3]
Ротовой аппликатор
ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА
• Отказ от курения, снотворных и транквилизаторов, алкоголя перед сном.
• Позиционное лечение: закрепление на спине теннисного мяча.
• Бариатрическая хирургия при ожирении с ИМТ ≥35–40 кг/м².
• Аппараты для создания постоянного (CPAP) или регулируемого (APAP-терапия) положительного давления в дыхательных путях.
• Внутриротовые устройства: аппликаторы устанавливаются на верхние и нижние зубы и смещают нижнюю челюсть вперед.
• Хирургическое лечение: назальная септотомия, аденоидэктомия, функциональная ринопластика, тонзиллэктомия, аденоидэктомия, увулопалатопластика, репозиция верхней и нижней челюсти.
Влияние CPAP на сердечно-сосудистые события (SAVE)
McEvoy R, et al. N Engl J Med. 2016;375:919–31.
Показания для аппаратного лечения (CTS)
• Индекс апноэ/гипопноэ >30 в час.
• Индекс апноэ/гипопноэ 5–30 в час при наличии дополнительных симптомов: дневная сонливость, когнитивные нарушение, депрессия, бессонница, гипертензия, коронарная болезнь, перенесенный инсульт, аритмии, связанные с нарушениями дыхания во сне.
• Возможно у асимптомных пациентов с выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями (включая гипертензию), особенно с индексом апноэ/гипопноэ >19 в час.