Хронические коронарные синдромы
"Коронарные вмешательства очень прибыльны для лечебных учреждений и врачей, беседы с больными и устранение у них факторов риска, к сожалению, нет" J.Stein
Структура сердечно-сосудистой смертности
Heart Disease and Stroke Statistics — 2024.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Болезнь коронарных артерий — динамический процесс накопления атеросклеротических бляшек и функциональных изменений коронарного кровообращения, который можно стабилизировать или обратить с помощью образа жизни, медикаментов или реваскуляризации. Процесс может характеризоваться как острые или хронические коронарные синдромы (ESC).
Распространенность коронарной болезни
Heart Disease and Stroke Statistics — 2024.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
• Атеросклероз коронарных артерий с уменьшением просвета >50–70%.
• Спазм, повышение тонуса коронарных артерий.
• Микроваскулярная дисфункция.
• Несоответствие между потребностью и снабжением миокарда кислородом.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИШЕМИЮ МИОКАРДА
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ИШЕМИИ МИОКАРДА
Кардиальные
• Аортальный стеноз.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• Дилатационная кардиомиопатия.
• Тахикардия пароксизмальная с высокой ЧСС.
Некардиальные
• Гипертиреоз.
• Артериальная гипертензия.
• Cимпатомиметики (амфетамин, кокаин).
• Анемия.
• Полицитемия.
• Гипоксемия (астма, ХОБЛ, обструктивное апноэ сна).
Перфорация стенки артерии кристаллами холестерина
Справа до лечения, слева после. Patel R. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011;31:2007–14.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (ESC)
• Стенокардия напряжения I–IV класса CCS.
• Вазоспастическая стенокардия.
• Микрососудистая стенокардия.
• Ишемическая кардиомиопатия.
• Бессимптомная коронарная болезнь.
• Нарушения сердечного ритма и проводимости.
Развитие коронарного атеросклероза и прогноз
Ndrepepa G, et al. Am Heart J. 2016;177:9–16.
ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
• Дискомфорт в грудной клетке, н.челюсти, плече, спине или руке.
• Давящий, сжимающий, иногда жгучий.
• 1–15 мин.
• Эффект нитроглицерина в течение 2–5 мин.
• Связь с физической нагрузкой.
Компьютерная томография или инвазивная коронарная ангиография при стабильной боли в груди
DISCHARGE. N Engl J Med. 2022;386:1591–602.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (CCS)
I класс: Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки.
II класс: Небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (2 квартала) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III класс: Выраженное ограничение обычной физической активности — стенокардия возникает в результате ходьбы на расстояние 100–200 м (1–2 квартала) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV класс: Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений — стенокардия может возникнуть в покое.
Необструктивная коронарная болезнь при стабильной стенокардии
Jespersen L, et al. Eur Heart J 2012;33:734–44.
КРИТЕРИИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (Braunwald E, 1989; ESC)
• Длительные (>20 мин) боли в покое.
• Впервые (до 2 мес) возникшая СК II–IV ФК.
• Прогрессирующее усиление тяжести и интенсивности СК, снижение порога возникновения за короткий период.
Факторы риска и прогрессирование коронарного атеросклероза
Mohammad M, et al. JAHA. 2022;21:e026396.
ДИАГНОСТИКА КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ
• Липидограмма: холестерин общий, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды.
• Гемоглобин, гликемия, HbA1c, креатинин, рСКФ.
• Стресс-тесты: эхокардиография, эмиссионная томография (SPECT, PET), ЭКГ (шкала Duke).
• Холтеровское мониторирование: подозрение на аритмию, вазоспастическую стенокардию.
• Коронарная ангиография: инвазивная, компьютерная томографическая.
• Эхокардиография: дисфункция левого желудочка.
Диагностика обструктивной коронарной болезни (ESC, 2024)
КТ — компьютерная томография, ЛЖ — левый желудочек, ССЗ —сердечно-сосудистые заболевания, ЭКГ —электрокардиограмма.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2018). ХСН III ФК, IIА. [I20.8]
□ Нестабильная стенокардия, низкий риск. [I20.0]
□ Стабильная микрососудистая стенокардия II ФК. Отеки ног (амлодипин). [I20.8]
□ Коронарный атеросклероз. Стентирование передней межжелудочковой артерии (75%, голометаллический стент, 12.01.2020), повреждение миокарда. [I25.1]
□ Миокардиальный мышечный мостик передней нисходящей артерии, стенокардия. [I20.8]
□ Вазоспастическая стенокардия. Беременность 28 нед. [I20.1]
Причины снижения смертности от коронарной болезни
Ogata S, et al. In J Card. 2019;291:183–8.
КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА
• Контроль АД при артериальной гипертензии: 130–139/80–85 мм рт. ст.
• Отказ от курения.
• Контроль гликемии: HbA1c <7%, избегать гипогликемии (предпочтительнее метформин, натрий-глюкозного котранспортера 2 типа и антагонисты глюкагоноподобного пептида-1, нежелательны препараты сульфонилмочевины).
• Дислипидемия: розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 40–80 мг.
• Регулярные физические нагрузки.
• Cредиземноморская диета: овощи, фрукты, оливковое масло, рыба морская, жирная орехи, вино умеренно (в сутки до 2 бокалов мужчинам, до 1 бокала женщинам).
• Вакцинация против гриппа, особенно у пожилых.
Выбор антинагинальной терапии
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Антитромбоцитарные препараты: аспирин, клопидогрел, тикагрелор.
• Гиполипидемические препараты: статины в максимальных дозах, эзетимиб, ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб), бемпедоевая кислота.
• Бета-блокаторы: атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол.
• Нитраты: нитроглицерин, изосорбита динитрат, изосорбита мононитрат.
• Блокаторы кальциевых каналов: амлодипин, верапамил, дилтиазем.
• Другие препараты: ранолазин, триметазидин, никорандил.
Аторвастатин против розувастатина при коронарной болезни
Yong-Joon Lee, et al. BMJ. 2023;383:e075837.
Стенокардия при легочной гипертензии
ЛКА — левая коронарная артерия, ВОЛЖ — выходной отдел левого желудочка. Galie N, et al. J Am Coll Card. 2017;69:2808.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Коронарное шунтирование: аортокоронарное, маммарокоронарное (Goetz R, 1960).
• Коронарная ангиопластика, стентирование (Gruentzig A, 1977; Sigwart U, et al, 1987).
• Оценка периоперационного риска: шкалы Euroscore II, STS, NSQIP MICA, NCDR PCI.
Эффективность реваскуляризации
Maron D, et al. N Engl J Med. 2020;382:1395–407.
ПОКАЗАНИЯ К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ (ESC)
• Гемодинамический значимый коронарный стеноз (с документированной ишемией или нарушением гемодинамики с фракционным резервом кровотока ≤0.80 или стенозом большого коронарного сосуда >90%) при наличии лимитирующей стенокардии или ее эквивалента, с недостаточным ответом на оптимальное медикаментозное лечение.
• Болезнь левой главной коронарной артерии со стенозом >50%.
• Проксимальный стеноз левой передней нисходящей коронарной артерии >50%.
• Двух- или трехсосудистая болезнь со стенозом >50% с нарушением функции левого желудочка (фракция выброса ≤35%).
• Большая зона ишемии, выявленная при функциональных тестах (>10% левого желудочка) или аномальный инвазивный фракционный резерв кровотока.
• Единственная проходимая коронарная артерия со стенозом >50%.
Динамика стенокардии после реваскуляризации
ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство. Rajkumar C, et al. N Engl J Med. 2023;25:2319–30.
ПРЕДПОЧТЕНИЕ КОРОНАРНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ (ESC/EACTS)
Клиника
• Выраженная коморбидность.
• Преклонный возраст, старческая астения, сниженная ожидаемая продолжительность жизни.
• Заболевания и состояния, ограничивающие реабилитацию.
Анатомия и техника
• Многососудистое поражение со шкалой SYNTAX 0–22.
• Анатомия способствующая неполной реваскуляризации при коронарном шунтировании.
• Выраженная деформация грудной клетки или сколиоз.
• Осложнения облучения грудной клетки.
• Фарфоровая аорта.
Классификация коронарных стентов
ПРЕДПОЧТЕНИЕ КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ (ESC/EACTS)
Клиника
• Диабет.
• Сниженная функция левого желудочка (выброс ≤35%).
• Противопоказания для двойной антиагрегантной терапии.
• Рецидивирующий диффузный внутристентовый рестеноз.
Анатомия и техника
• Многососудистое поражение со шкалой SYNTAX ≥23.
• Анатомия способствующая неполной реваскуляризации при коронарном вмешательстве.
• Выраженная кальцификация коронарной артерии.
Сопуствующие вмешательства
• Заболевание восходящей артерии с показанием к хирургии.
• Сопутствующая хирургия сердца.