Хронические коронарные синдромы


"Коронарные вмешательства очень прибыльны для лечебных учреждений и врачей, беседы с больными и устранение у них факторов риска, к сожалению, нет" J.Stein

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Болезнь коронарных артерий — динамический процесс накопления атеросклеротических бляшек и функциональных изменений коронарного кровообращения, который можно стабилизировать или обратить с помощью образа жизни, медикаментов или реваскуляризации. Процесс может характеризоваться как острые или хронические коронарные синдромы (ESC).
Структура сердечно-сосудистой смертности
Структура сердечно-сосудистой смертности
Heart Disease and Stroke Statistics — 2020 Update. Circulation. 2020.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
 • Атеросклероз коронарных артерий с уменьшением просвета >50–70%.
 • Спазм, повышение тонуса коронарных артерий.
 • Микроваскулярная дисфункция.
 • Несоответствие между потребностью и снабжением миокарда кислородом.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИШЕМИЮ МИОКАРДА
Факторы, влияющие на ишемию миокарда
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ИШЕМИИ МИОКАРДА
Кардиальные
 • Аортальный стеноз.
 • Гипертрофическая кардиомиопатия.
 • Дилатационная кардиомиопатия.
 • Тахикардия пароксизмальная с высокой ЧСС.

Некардиальные
 • Гипертиреоз.
 • Артериальная гипертензия.
 • Cимпатомиметики (амфетамин, кокаин).
 • Анемия.
 • Полицитемия.
 • Гипоксемия (астма, ХОБЛ, обструктивное апноэ сна).
Перфорация стенки артерии кристаллами холестерина
Перфорация артерии кролика кристалами холестерина
Справа до лечения, слева после. Patel R. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011;31:2007–14.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (ESC)
 • Стенокардия напряжения I–IV класса CCS.
 • Вазоспастическая стенокардия.
 • Микрососудистая стенокардия.
 • Ишемическая кардиомиопатия.
 • Бессимптомная коронарная болезнь.
 • Нарушения сердечного ритма и проводимости.
Соотношение разных форм коронарной болезни
Соотношение разных форм коронарной болезни
ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
 • Дискомфорт в грудной клетке, н.челюсти, плече, спине или руке.
 • Давящий, сжимающий, иногда жгучий.
 • 1–15 мин.
 • Эффект нитроглицерина в течение 2–5 мин.
 • Связь с физической нагрузкой.
Развитие коронарного атеросклероза и прогноз
Прогрессирование коронарного атеросклероза и смертность
Ndrepepa G, et al. Am Heart J. 2016;177:9–16.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (CCS)
 • I ФК: Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки.
 • II ФК: Небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (2 квартала) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
 • III ФК: Выраженное ограничение обычной физической активности — стенокардия возникает в результате ходьбы на расстояние 100–200 м (1–2 квартала) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
 • IV ФК: Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений — стенокардия может возникнуть в покое.
Необструктивная коронарная болезнь при стабильной стенокардии
Необструктивная коронарная болезнь
Jespersen L, et al. Eur Heart J 2012;33:734–44.

КРИТЕРИИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (Braunwald E, 1989; ESC)
 • Длительные (>20 мин) боли в покое.
 • Впервые (до 2 мес) возникшая СК II–IV ФК.
 • Прогрессирующее усиление тяжести и интенсивности СК, снижение порога возникновения за короткий период.
Прогноз анатомических и функциональных тестов при диабете
Прогноз при компьютерной томографической ангиографии и стресс-тестах
Sharma A, et al. J Am Coll Card. 2019;8:893–902.

ДИАГНОСТИКА КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ
 • Липидограмма: холестерин общий, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды.
 • Гемоглобин, гликемия, HbA1c, креатинин, рСКФ.
 • Стресс-тесты: эхокардиография, эмиссионная томография (SPECT, PET), ЭКГ (шкала Duke).
 • Холтеровское мониторирование: подозрение на аритмию, вазоспастическую стенокардию.
 • Коронарная ангиография: инвазивная, компьютерная томографическая.
 • Эхокардиография: дисфункция левого желудочка.
Выбор метода визуализации коронарных артерий (ESC)
Выбор метода визуализации коронарных артерий
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2018). ХСН III ФК, IIА. [I20.8]
 □ Нестабильная стенокардия, низкий риск. [I20.0]
 □ Стабильная микрососудистая стенокардия II ФК. Отеки ног (амлодипин). [I20.8]
 □ Коронарный атеросклероз. Стентирование передней межжелудочковой артерии (75%, голометаллический стент, 12.01.2020), повреждение миокарда. [I25.1]
 □ Миокардиальный мышечный мостик передней нисходящей артерии, стенокардия. [I20.8]
 □ Вазоспастическая стенокардия. Беременность 28 нед. [I20.1]

Причины снижения смертности от коронарной болезни
Причины снижения смертности от коронарной болезни
Ogata S, et al. In J Card. 2019;291:183–8.

КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА
 • Контроль АД при артериальной гипертензии: 130–139/80–85 мм рт. ст.
 • Отказ от курения.
 • Контроль гликемии: HbA1c <7%, избегать гипогликемии (предпочтительнее метформин, натрий-глюкозного котранспортера 2 типа и антагонисты глюкагоноподобного пептида-1, нежелательны препараты сульфонилмочевины).
 • Дислипидемия: розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 40–80 мг.
 • Регулярные физические нагрузки.
 • Cредиземноморская диета: овощи, фрукты, оливковое масло, рыба морская, жирная орехи, вино умеренно (в сутки до 2 бокалов мужчинам, до 1 бокала женщинам).
 • Вакцинация против гриппа, особенно у пожилых.
Выбор антинагинальной терапии
Выбор антинагинальной терапии
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 • Антитромбоцитарные препараты: аспирин, клопидогрел, тикагрелор.
 • Гиполипидемические препараты: статины в максимальных дозах, эзетимиб, ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб), бемпедоевая кислота.
 • Бета-блокаторы: атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол.
 • Нитраты: нитроглицерин, изосорбита динитрат, изосорбита мононитрат.
 • Антагонисты кальция: амлодипин, верапамил, дилтиазем.
 • Другие препараты: ранолазин, триметазидин, никорандил.
ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СТЕНОКАРДИИ
Cтабильная
Бета-блокаторы, антагонисты Са, нитраты, никорандил, аспирин, реваскуляризация при высоком риске.

Вазоспастическая
Антагонисты кальция, нитраты, никорандил, (альфа-блокаторы?), не показаны бета-блокаторы и аспирин, стентирование при рефрактерности к медикаментам.

Микроваскулярная
Антагонисты кальция, нитраты, никорандил, бета-блокаторы, (ИАПФ, ранолазин).
Стенокардия при легочной гипертензии
Компрессия левой коронарной артерии при легочной гипертензии
ЛКА — левая коронарная артерия, ВОЛЖ — выходной отдел левого желудочка. Galie N, et al. J Am Coll Card. 2017;69:2808.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 • Коронарное шунтирование: аортокоронарное, маммарокоронарное (Goetz R, 1960).
 • Коронарная ангиопластика, стентирование (Gruentzig A, 1977; Sigwart U, et al, 1987).
 • Оценка периоперационного риска: шкалы Euroscore II, STS, NSQIP MICA, NCDR PCI.
Эффективность реваскуляризации
Сравнение стентирования и медикаментозного лечения (ISCHEMIA)
Maron D, et al. N Engl J Med. 2020;382:1395–407.

ПОКАЗАНИЯ К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ (ESC)
 • Гемодинамический значимый коронарный стеноз (с документированной ишемией или нарушением гемодинамики с фракционным резервом кровотока ≤0.80 или стенозом большого коронарного сосуда >90%) при наличии лимитирующей стенокардии или ее эквивалента, с недостаточным ответом на оптимальное медикаментозное лечение.
 • Болезнь левой главной коронарной артерии со стенозом >50%.
 • Проксимальный стеноз левой передней нисходящей коронарной артерии >50%.
 • Двух- или трехсосудистая болезнь со стенозом >50% с нарушением функции левого желудочка (фракция выброса ≤35%).
 • Большая зона ишемии, выявленная при функциональных тестах (>10% левого желудочка) или аномальный инвазивный фракционный резерв кровотока.
 • Единственная проходимая коронарная артерия со стенозом >50%.
ПРЕДПОЧТЕНИЕ КОРОНАРНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ (ESC/EACTS)
Клиника
 • Выраженная коморбидность.
 • Преклонный возраст, старческая астения, сниженная ожидаемая продолжительность жизни.
 • Заболевания и состояния, ограничивающие реабилитацию.

Анатомия и техника
 • Многососудистое поражение со шкалой SYNTAX 0–22.
 • Анатомия способствующая неполной реваскуляризации при коронарном шунтировании.
 • Выраженная деформация грудной клетки или сколиоз.
 • Осложнения облучения грудной клетки.
 • Фарфоровая аорта.
Классификация коронарных стентов
Классификация коронарных стентов
ПРЕДПОЧТЕНИЕ КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ (ESC/EACTS)
Клиника
 • Диабет.
 • Сниженная функция левого желудочка (выброс ≤35%).
 • Противопоказания для двойной антиагрегантной терапии.
 • Рецидивирующий диффузный внутристентовый рестеноз.

Анатомия и техника
 • Многососудистое поражение со шкалой SYNTAX ≥23.
 • Анатомия способствующая неполной реваскуляризации при коронарном вмешательстве.
 • Выраженная кальцификация коронарной артерии.

Сопуствующие вмешательства
 • Заболевание восходящей артерии с показанием к хирургии.
 • Сопутствующая хирургия сердца.