Аневризма аорты

"Спасать можно человека, который не хочет погибать" Л.Н.Толстой

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Патологическое расширение сегмента аорты, превышающее на 50% нормальный диаметр, склонное к распространению и разрыву (Braunwald's Heart Disease).
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕВРИЗМ АОРТЫ
Локализация
 • Грудная аорта: восходящий отдел, дуга, нисходящий отдел.
 • Брюшная аорта.
 • Торакоабдоминальная аневризма.

Форма
 • Мешочатая, веретенообразная.

Осложнения
 • Расслоение (типы А, В), разрыв (20% первое проявление), внутреннее кровотечение, гиповолемический шок, тромбоз и тромбоэмболии.
Суточный ритм острого расслоения аорты
Суточный ритм острого расслоения аорты
Takagi H, et al. Am J Card. 2017;120:1662–6.
ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ
 • Атеросклероз.
 • Инфекция: микотическая (стафилококк, стрептококк, ВИЧ, сифилис, сальмонелла, нейсерия).
 • Воспаление: васкулиты (болезнь Такаясу, гигантоклеточный артериит).
 • Травма.
 • Врожденные заболевания: синдромы Марфана, Элерса-Данлоса.
 • Постстенотическая дилатация: двухстворчатый аортальный клапан, коарктация аорты.
Морфология грудной аорты при синдроме Марфана
Аорта при синдроме Марфана
Слева норма, эластические волокна тонкие, параллельные; справа фрагментация волокон с очагами медиального некроза (Каня О.В., 2013).
КРИТЕРИИ СИНДРОМА МАРФАНА (Revised Ghent Nosology)
Нет семейного анамнеза
 • Расширение (Z-критерий ≥2) или расслоение аорты + подвывих хрусталика.
 • Расширение или расслоение аорты + FBN1 мутация.
 • Расширение или расслоение аорты + системная оценка ≥7 баллов.
 • Подвывих хрусталика + FBN1 мутация + расширение аорты.

Семейный анамнез
 • Подвывих хрусталика.
 • FBN1 мутация.
 • Системная оценка ≥7 баллов.
 • Расширение аорты: Z-критерий ≥2 у лиц старше 20 лет или ≥3 у лиц моложе 20 лет.
СИСТЕМНАЯ ОЦЕНКА СИНДРОМА МАРФАНА (Revised Ghent Nosology)
 • Тест большого пальца и тест запястья: 3 балла.
 • Килеподобная грудная клетка: 2 балла.
 • Верхний/нижний сегмент >0.85 и размах рук/рост >1.05: 2 балла.
 • Протрузия вертлужных впадин: 2 балла.
 • Вальгусная деформация стопы: 2 балла.
 • Пневмоторакс: 2 балла.
 • Эктазия твердой мозговой оболочки: 2 балла.
 • Тест большого пальца или тест запястья: 1 балл.
 • Воронкообразная грудная клетка или асимметрия груди: 1 балл.
 • Плоскостопие: 1 балл.
 • Сколиоз или кифоз: 1 балл.
 • Разгибание локтевых суставов <170°: 1 балл.
 • 3 из 5 лицевых признаков (долихоцефалия, глазные щели косо вниз, энофтальм, ретрогнатия, гипоплазия скул): 1 балл.
 • Кожные стрии: 1 балл.
 • Миопия: 1 балл.
 • Пролапс митрального клапана: 1 балл.
КЛИНИКА ОСТРОГО АОРТАЛЬНОГО СИНДРОМА (ACC/AHA)
 • Одышка.
 • Боли/дискомфорт: в грудной клетке, животе, спине, при расслаивании.
 • Дисфагия.
 • Ассимметрия АД на конечностях (>20 мм рт. ст.).
 • Диастолический шум на аорте.
 • Гипотензия, шок.
 • Ишемия/инфаркт миокарда.
 • Острая ишемия конечностей.
 • Ишемия кишечника.
 • Инсульт.
 • Обморок.
 • Синдром верхней полой вены.
 • Кровохаркание, гастроинтестинальное кровотечение, гематурия.
Рентгенограмма грудной клетки
Аневризма грудной аорты на рентгенограмме
ДИАГНОСТИКА
 • Компьютерная ангиография: метод выбора.
 • Магнитнорезонансная ангиография: неострая ситуация, повторные исследования (у молодых).
 • Чреспищеводная эхокардиография: корень аорты, восходящая аорта, клапаны.
 • Абдоминальное ультразвуковое исследование аорты.
 • Рентгенография обзорная: аномалии силуэта аорты, диффузное расширение средостения, плевральный выпот, кальцифицированная аневризма.
 • Аортография.
 • Лабораторные тесты: анализ крови, СРБ, липидограмма, глюкоза, креатинин, тропонин.
 • Генетическое исследование: мутация гена FBN1, кодирующего белок фибрилин-1.
Классификация острого расслоения аорты
Классификация острого расслоения аорты
РИСК РАЗРЫВА БРЮШНОЙ АОРТЫ (Kent K, 2014)
 • Аорта <55 мм: ≤1% в год.
 • Аорта 55–59 мм: 9% в год.
 • Аорта 60–69 мм: 10% в год.
 • Аорта ≥70 мм: 32% в год.
Расслоение аорты
Расслоение аорты
Nat A, Subedi D. New Engl J Med. 2014;371:e17.
ИНТЕРВАЛ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ АНЕВРИЗМЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (ESC)
 • Аорта 30–39 мм: 3 года.
 • Аорта 40–44 мм: 2 года.
 • Аорта ≥45 мм: ежегодно.
 • Аорта ≥55 мм: операция.
Диаметр брюшной аорты в момент разрыва
Диаметр брюшной аорты в момент разрыва
Karthikesalingam A, et al. New Engl J Med. 2016;375:2051–9.
НОРМАЛЬНЫЕ РАЗМЕРЫ АОРТЫ (ACC/AHA; ESC)
Показатель   Мужчины     Женщины  
B-эхокардиография
Кольцо/ППТ, мм/м2 ≤14
Корень, мм ≤40 ≤37
Корень/ППТ, мм/м2 ≤19 ≤20
Восходящая, мм ≤40 ≤36
Восходящая/ППТ, мм/м2 ≤17 ≤19
Инфраренальный отдел, мм ≤26 ≤24
КТ ангиография
Корень, мм ≤45 ≤44
Восходящая, мм ≤42 ≤40
Нисходящая, мм ≤33 ≤32
Диафрагмальный отдел, мм ≤32 ≤31
Надчревный отдел, мм ≤32 ≤27
Супраренальный отдел, мм ≤25 ≤22
Инфраренальный отдел, мм ≤29 ≤25
ППТ — площадь поверхности тела.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Атеросклеротическая аневризма брюшной аорты с разрывом. [I71.3]
 □ Аневризма брюшной аорты супраренальная (5.2 см). Дислипидемия 2а ст. Курение 23 пачка-лет. [I71.4]
 □ Расслаивающая аневризма грудного и брюшного отделов аорты. [I71.5]
 □ Синдром Марфана: аневризма грудной аорты, аортальная регургитация, пролапс митрального клапана с регургитацией, подвывих хрусталиков. Хроническая сердечная недостаточность, II ФК. [Q87.4]
Размеры аневризмы восходящей грудной аорты и неблагоприятные аортальные события
Размеры аневризмы грудной аорты и неблагоприятные аортальные события
Wu J, et al. Eur Heart J. 2023;43:4579–88.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 • Отказ от курения.
 • Не использовать фторхинолоны (Lee C, et al, 2018).
 • Бета-блокаторы: в/в при расслоении, АДс 100–120 мм рт. ст. [если нет регургитации].
 • Снижение АД (бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, ИАПФ, БРА): <130 мм рт. ст.
 • Интенсивное лечение статинами: розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 40–80 мг.
 • Лозартан (50–100 мг), ирбесартан (150–300 мг) + атенолол при синдроме Марфана (COMPARE, AIMS).
Открытая и эндоваскулярная реконструкция аорты
Хирургическое лечение аневризмы аорты
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ (ESC)
Аневризма корня грудной аорты
 • Мах диаметр аорты ≥45 мм при синдроме Марфана с факторами риска (семейный анамнез расслоения аорты, расширение >3 мм/год, выраженная аортальная или митральная регургитация).
 • Мах диаметр аорты ≥50 мм при двустворчатом клапане и факторах риска (гипертензия, семейный анамнез расслоения аорты, расширение >3 мм/год).
 • Мах диаметр аорты ≥55 мм в других случаях без эластопатии.

Аневризма дуги аорты
 • Мах диаметр аорты ≥55 мм: хирургия.

Аневризма нисходящей аорты
 • Мах диаметр аорты ≥55 мм: эндоваскулярное протезирование.
 • Мах диаметр аорты ≥60 мм: хирургия.

Аневризма брюшной аорты
 • Диаметр аневризмы ≥55 мм у мужчин, ≥50 мм у женщин.
 • Расширение >5 мм/год.
Сравнение эндоваскулярной и открытой реконструкции аорты
Исследование EVAR: сравнение эндоваскулярной и открытой реконструкции аорты
EVAR. The Lancet. 2016;388:2366–74.