ВИЧ-инфекция
"И успех, и неуспех в лечении болезни нужно возлагать как на долю врача, так и на долю пациента" Гиппократ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СПИД
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) со снижением T-лимфоцитов CD4 <200 в мкл и/или развитием индикаторных болезней (CDC).
Вирусы иммунодефицита человека
Вирусы ВИЧ (зелёные) отпочковываются от зараженного лимфоцита (Goldsmith С, 2008).
ВИДЫ ВИРУСА
• HIV-1: высокая вирулентность и инфекционность, глобальная распространенность.
• HIV-2: низкая вирулентность и инфекционность, встречается в западной Африке.
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ (CDC)
• Гомосексуальные (мужчина-мужчина) контакты: 66%.
• Гетеросексуальные контакты: 24%.
• Инъекции наркотиков: 7%.
• Гомосексуальные контакты/инъекции наркотиков: 3%.
Глобальная статистика ВИЧ-инфицированных
UNAIDS epidemiological estimates, 2020. ВИЧ — вирус иммунодефицита человека.
ЧАСТОТА СИМПТОМОВ ОСТРОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (Hecht F, et al, 2002)
• Лихорадка: 80%.
• Недомогание: 68%.
• Артралгии: 54%.
• Потеря аппетита: 54%.
• Сыпь: 51%.
• Миалгии: 49%.
• Фарингит: 44%.
• Язвы в полости рта: 37%.
• Потеря веса >2.5 кг: 32%.
Причины смерти ВИЧ-инфицированных
Morlat P, et al. AIDS. 2014;28:1181–91.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ (Office of AIDS Research Advisory Council)
1. Признаки и симптомы острой ВИЧ-инфекции с недавним (2–6 нед) высоким риском экспозиции ВИЧ:
• Проявления могут включать, но не ограничиваются одним или более следующих признаков: лихорадка, лифаденопатия, кожная сыпь, миалгия/артралгия, головная боль, диарея, язвы полости рта, лейкопения, тромбоцитопения, повышение трансаминаз.
• Высокий риск экспозиции, включая сексуальные контакты с зараженным ВИЧ или имеющем высокий риск ВИЧ, совместное ипользование личных вещей с инъекционными наркоманами, контакт слизистых или поврежденной кожи с потенциально инфицированной кровью.
2. Дифференциальный диагноз: синдром инфекционного мононуклеоза, ассоциированный с вирусом Эпштейн-Бара и не ассоциированный (например, цитомегаловирус), грипп, вирусный гепатит, стрептококковая инфекция, сифилис.
КРИТЕРИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВЗРОСЛЫХ (ВОЗ)
• Положительный серологический тест на ВИЧ (экспресс-тест или ИФА), который подтвержден повторным серологическим тестом (экспресс-тест или ИФА), основанным на других антигенах или операционных характеристиках теста, И/ИЛИ
• положительный вирологический тест на ВИЧ или его компоненты (ВИЧ-РНК или ВИЧ-ДНК или сверхчувствительный ВИЧ р24 антиген), подтвержденный вторым вирологическим тестом.
Динамика причин смерти
Smith C, et al. The Lancet 2014;384:241–8. ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.
ТЕСТЫ НА ВИЧ
• Скрининговые: ИФА, экспресс-тесты — на 2, 6 нед и 3 мес после предполагаемого заражения.
• Подтверждающие: иммуноблоттинг.
• Контроль лечения: количественное определение РНК методом ПЦР.
СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (ВОЗ)
Острая ВИЧ-инфекцияБессимптомное течение. Острая лихорадочная фаза (острый ретровирусный синдром).
Клиническая стадия 1
Бессимптомное течение. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
Клиническая стадия 2
Себорейный дерматит, ангулярный хейлит, рецидивирующие язвы слизистой рта (≥2 раз за последние 6 мес), опоясывающий лишай (обширные высыпания в пределах одного дерматома), рецидивирующие инфекции дыхательных путей (≥2 случаев синусита, среднего отита, бронхита, фарингита или трахеита за любые 6 мес), онихомикозы, папулезная зудящая сыпь.
Клиническая стадия 3
Волосатая лейкоплакия полости рта, необъяснимая хроническая диарея более месяца, рецидивирующий кандидозный стоматит (≥2 раз за 6 мес), тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит, бактериемия), острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит.
Клиническая стадия 4
Внелегочный туберкулез (кроме лимфаденита), необъяснимая потеря веса (>10% за 6 мес), синдром кахексии, обусловленный ВИЧ-инфекцией, пневмоцистная пневмония, рецидивирующая тяжелая или подтвержденная рентгенологически бактериальная пневмония (два или более раз в течение года), цитомегаловирусный ретинит (± колит), герпес (хронический или персистирующий ≥1 мес), энцефалопатия, кардиомиопатия, нефропатия, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, саркома Капоши и другие обусловленные ВИЧ-инфекцией новообразования, токсоплaзмоз, диссеминированная грибковая инфекция (кандидоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз), криптоспоридиоз, криптококковый менингит, диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями.
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (25–75%)
• Миокардит (ВИЧ, токсоплазмоз, Коксаки В, вирус Эпштейн-Бар, цитомегаловирус, аденовирус) — 50% аутопсий.
• Дилатационная кардиомиопатия — 2%.
• Перикардиальный выпот (бактерии, микобактерии, вирусы, злокачественные новообразования) — 11%.
• Инфекционный эндокардит — 6–34% у инъекционных наркоманов (Staphylococcus aureus — 75%, Streptococcus pneumoniae — 15%, Haemophilus influenzae — 10%, Candida albicans, Aspergillus fumigatus).
• Злокачественные новообразования сердца (саркома Капоши, лимфома).
Кожные проявления ВИЧ инфекции
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Острая ВИЧ-инфекция. [B23.1]
□ ВИЧ-инфекция, клиническая стадия 4, пневмоцистная пневмония, опоясывающий лишай, миокардит, выпотной перикардит. Хронический вирусный гепатит С, высокая активность. [B20.6]
□ Контакт по ВИЧ-инфекции. [R75]
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
• Цель лечения: полное уничтожение вируса.
• Начинать антиретровирусную терапию всем пациентам с симптомной ВИЧ-инфекцией или с числом лимфоцитов CD4 <350 в мкл.
• Вирусологический эффект следует оценивать через месяц после начала антиретровирусной терапии.
• Вирусная нагрузка должна стать <50 копий/мл через 3–4 мес лечения.
• Чем существеннее снизилась вирусная нагрузка, тем дольше лечение будет эффективным.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАЧАЛУ ЛЕЧЕНИЯ (IAS-USA)
• Антиретровирусная терапия рекомендуется всем пациентам с виремией и установленной ВИЧ инфекцией, независимо от числа CD4.
• Начинать антиретровирусную терапию следует как можно раньше после диагностики острой ВИЧ инфекции.
• Антиретровирусная терапия рекомендуется пациентам с персистирующей невыявленной вирусной нагрузкой без антиретровирусной терапии, но со снижением CD4.
Лечение ВИЧ-инфекции в США
АРВ — антиретровирусная, подавлена вирусная нагрузка при ≤200 копий/мл. Bradley H, et al. MMWR 2011;63:1113–7.
ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ (ВОЗ)
Лечение показано
• Стадия 1–2, CD4 <200/мкл.
• Стадия 3, CD4 <350/мкл.
Лечение возможно
• Стадия 1–2, CD4 200–350/мкл.
• Стадия 4.
АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
• Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: абакавир, ламивудин, тенофовир, эмтрицитабин.
• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: рилпивирин.
• Ингибиторы интегразы: биктегравир, долутегравир, каботегравир, ралтегравир, элвитегравир.
• Ингибиторы протеазы: дарунавир.
• Бустеры (усилители): кобицистат, ритонавир.
Цисты гриба Pneumocystis jiroveci
Пневмоцисты в бронхоальвеолярном лаваже, биоптате.
ТЕРАПИЯ ПЕРВОГО РЯДА
WHO, 2021
• долутегравир + нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.
• эфавиренц 400 мг + нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.
IAS-USA, 2022
• биктегравир или тенофовира алафенамид или эмтрицитабин.
• долутегравир + тенофовира алафенамид или дизопроксила фумарат/эмтрицитабин или ламивудин.
Лучевая диагностика при пневмоцистной пневмонии
Одышка, непродуктивный кашель, на R чаще диффузная легкая инфильтрация без плеврального выпота (в 10–15% норма).
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ
• Пневмоциста (Pneumocystis jiroveci при CD4 <200): триметоприм/сульфаметоксазол (20/100 мг/кг/сут внутрь или в/в в 3–4 приема [~10 ампул по 160/800 мг]) в течение 21 сут, при тяжелом течении + преднизолон (40 мг 2 раза 5 сут, 20 мг 2 раза 5 сут, 20 мг/сут 11 сут). Альтернатива ко-тримоксазолу: клиндамицин (1800–2400 мг/сут в 3–4 приема) + примахин (15 мг/сут внутрь).
• Другие грибы (Aspergillus spp., очень редко Candida spp.): вориконазол, амфотерцин В.
• Бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae): цефалоспорины II–III поколения, амоксициллин/клавуланат.
• Вирусы: ганцикловир/валганцикловир (Cytomegalovirus), валацикловир/ацикловир (Herpes simplex, Varicella zoster).
Передача ВИЧ-инфекции в серодискордантных супружеских парах
Cohen M, et al. N Engl J Med. 2011;365:493–505.
ПРОФИЛАКТИКА (WHO)
• Защищенный секс: латексные презервативы (снижение риска в 20 раз), обрезание крайней плоти пениса (снижение риска на 60%).
• Вагинальное кольцо с дапивирином.
• Использование работниками здравоохранения перчаток, масок, очков ...
• Уменьшение вреда для потребителей инъекционных наркотиков: использования стерильного инъекционного оборудования, опиоидная заместительная терапия.
• Предконтактная профилактика для ВИЧ-негативного партнера: тенофовир DF 300 мг + емтрицитабин 200 мг однократно (эффект 86–92%), каботегравир 600 мг в/м каждые 8 нед.
• Постконтактная профилактика в течени 72 ч после воздействия ВИЧ: тенофовир DF 300 мг + емтрицитабин 200 мг + ралтегравир 400 мг дважды или долутегравир 50 мг однократно в течение 28 сут.