ВИЧ-инфекция


"И успех, и неуспех в лечении болезни нужно возлагать как на долю врача, так и на долю пациента" Гиппократ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СПИД
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) со снижением T-лимфоцитов CD4 <200 в мкл и/или развитием индикаторных болезней (CDC).
Вирусы иммунодефицита человека
ВИЧ
Вирусы ВИЧ (зелёные) отпочковываются от зараженного лимфоцита (Goldsmith С, 2008).

ВИДЫ ВИРУСА
 • HIV-1: высокая вирулентность и инфекционность, глобальная распространенность.
 • HIV-2: низкая вирулентность и инфекционность, встречается в западной Африке.
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ
 • Незащищенный вагинальный или анальный секс: 70–80%.
 • От матери ребенку во время беременности, родов или грудного вскармливания: 5–10%.
 • Оборудование для инъекций, татуировок, прокалывание, хирургии: 5–10%.
 • Переливание продуктов крови: 3–5%.
Распространенность ВИЧ-инфекции
Распространенность ВИЧ-инфекции
Report on the global AIDS epidemic, UNAIDS.

ЧАСТОТА СИМПТОМОВ ОСТРОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (Hecht F, et al, 2002)
 • Лихорадка: 80%.
 • Недомогание: 68%.
 • Артралгии: 54%.
 • Потеря аппетита: 54%.
 • Сыпь: 51%.
 • Миалгии: 49%.
 • Фарингит: 44%.
 • Язвы в полости рта: 37%.
 • Потеря веса >2.5 кг: 32%.
Динамика числа смертей в Иркутске от ВИЧ-инфекции
Число смертей от ВИЧ-инфекции в Иркутске
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ (Office of AIDS Research Advisory Council)
1. Признаки и симптомы острой ВИЧ-инфекции с недавним (2–6 нед) высоким риском экспозиции ВИЧ:
    • Проявления могут включать, но не ограничиваются одним или более следующих признаков: лихорадка, лифаденопатия, кожная сыпь, миалгия/артралгия, головная боль, диарея, язвы полости рта, лейкопения, тромбоцитопения, повышение трансаминаз.
    • Высокий риск экспозиции, включая сексуальные контакты с зараженным ВИЧ или имеющем высокий риск ВИЧ, совместное ипользование личных вещей с инъекционными наркоманами, контакт слизистых или поврежденной кожи с потенциально инфицированной кровью.
2. Дифференциальный диагноз: синдром инфекционного мононуклеоза, ассоциированный с вирусом Эпштейн-Бара и не ассоциированный (например, цитомегаловирус), грипп, вирусный гепатит, стрептококковая инфекция, сифилис.
КРИТЕРИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВЗРОСЛЫХ (ВОЗ)
 • Положительный серологический тест на ВИЧ (экспресс-тест или ИФА), который подтвержден повторным серологическим тестом (экспресс-тест или ИФА), основанным на других антигенах или операционных характеристиках теста, И/ИЛИ
 • положительный вирологический тест на ВИЧ или его компоненты (ВИЧ-РНК или ВИЧ-ДНК или сверхчувствительный ВИЧ р24 антиген), подтвержденный вторым вирологическим тестом.
Инфекция ВИЧ/СПИД и пути передачи в Великобритании
Пути передачи ВИЧ инфекции
ТЕСТЫ НА ВИЧ
 • Скрининговые: ИФА, экспресс-тесты — на 2, 6 нед и 3 мес после предполагаемого заражения.
 • Подтверждающие: иммуноблоттинг.
 • Контроль лечения: количественное определение РНК методом ПЦР.
СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (ВОЗ)
Острая ВИЧ-инфекция
Бессимптомное течение. Острая лихорадочная фаза (острый ретровирусный синдром).

Клиническая стадия 1
Бессимптомное течение. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Клиническая стадия 2
Себорейный дерматит, ангулярный хейлит, рецидивирующие язвы слизистой рта (≥2 раз за последние 6 мес), опоясывающий лишай (обширные высыпания в пределах одного дерматома), рецидивирующие инфекции дыхательных путей (≥2 случаев синусита, среднего отита, бронхита, фарингита или трахеита за любые 6 мес), онихомикозы, папулезная зудящая сыпь.

Клиническая стадия 3
Волосатая лейкоплакия полости рта, необъяснимая хроническая диарея более месяца, рецидивирующий кандидозный стоматит (≥2 раз за 6 мес), тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит, бактериемия), острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит.

Клиническая стадия 4
Внелегочный туберкулез (кроме лимфаденита), необъяснимая потеря веса (>10% за 6 мес), синдром кахексии, обусловленный ВИЧ-инфекцией, пневмоцистная пневмония, рецидивирующая тяжелая или подтвержденная рентгенологически бактериальная пневмония (два или более раз в течение года), цитомегаловирусный ретинит (± колит), герпес (хронический или персистирующий ≥1 мес), энцефалопатия, кардиомиопатия, нефропатия, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, саркома Капоши и другие обусловленные ВИЧ-инфекцией новообразования, токсоплaзмоз, диссеминированная грибковая инфекция (кандидоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз), криптоспоридиоз, криптококковый менингит, диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями.
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (25–75%)
 • Миокардит (ВИЧ, токсоплазмоз, Коксаки В, вирус Эпштейн-Бар, цитомегаловирус, аденовирус) — 50% аутопсий.
 • Дилатационная кардиомиопатия — 2%.
 • Перикардиальный выпот (бактерии, микобактерии, вирусы, злокачественные новообразования) — 11%.
 • Инфекционный эндокардит — 6–34% у инъекционных наркоманов (Staphylococcus aureus — 75%, Streptococcus pneumoniae — 15%, Haemophilus influenzae — 10%, Candida albicans, Aspergillus fumigatus).
 • Злокачественные новообразования сердца (саркома Капоши, лимфома).
Кожные проявления ВИЧ инфекции
Кожные проявления при ВИЧ инфекции
Мужчина 27 лет с лихорадкой, болями в горле, лимфаденопатией, утомляемостью и диффузной эритематозной сыпью.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Острая ВИЧ-инфекция. [B23.1]
 □ ВИЧ-инфекция, клиническая стадия 4, пневмоцистная пневмония, опоясывающий лишай, миокардит, выпотной перикардит. Хронический вирусный гепатит С, высокая активность. [B20.6]
 □ Контакт по ВИЧ-инфекции. [R75]
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
 • Цель лечения: полное уничтожение вируса.
 • Начинать антиретровирусную терапию всем пациентам с симптомной ВИЧ-инфекцией или с числом лимфоцитов CD4 <350 в мкл.
 • Вирусологический эффект следует оценивать через месяц после начала антиретровирусной терапии.
 • Вирусная нагрузка должна стать <50 копий/мл через 3–4 мес лечения.
 • Чем существеннее снизилась вирусная нагрузка, тем дольше лечение будет эффективным.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАЧАЛУ ЛЕЧЕНИЯ (IAS-USA)
 • Антиретровирусная терапия рекомендуется всем пациентам с виремией и установленной ВИЧ инфекцией, независимо от числа CD4.
 • Начинать антиретровирусную терапию следует как можно раньше после диагностики острой ВИЧ инфекции.
 • Антиретровирусная терапия рекомендуется пациентам с персистирующей невыявленной вирусной нагрузкой без антиретровирусной терапии, но со снижением CD4.
Лечение ВИЧ-инфекции в США
Лечение ВИЧ-инфекции в США
АРВ — антиретровирусная, подавлена вирусная нагрузка при ≤200 копий/мл. Bradley H, et al. MMWR 2011;63:1113–7.

ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ (ВОЗ)
Лечение показано
 • Стадия 1–2, CD4 <200/мкл.
 • Стадия 3, CD4 <350/мкл.

Лечение возможно
 • Стадия 1–2, CD4 200–350/мкл.
 • Стадия 4.
АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
 • Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: абакавир, ламивудин, тенофовир, эмтрицитабин.
 • Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: рилпивирин.
 • Ингибиторы интегразы: биктегравир, долутегравир, каботегравир, ралтегравир, элвитегравир.
 • Ингибиторы протеазы: дарунавир.
 • Бустеры (усилители): кобицистат, ритонавир.
Цисты гриба Pneumocystis jiroveci
Pneumocystis jiroveci
Пневмоцисты в бронхоальвеолярном лаваже, биоптате.

СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ (EACS, DHHS)
 • тенофовир + эмтрицитабин + долутегравир.
 • тенофовир + эмтрицитабин + ралтегравир.
 • тенофовир + эмтрицитабин + биктегравир.
 • тенофовир + эмтрицитабин + элвитегравир + кобицистат.
 • абакавир + ламивудин + долутегравир.
 • тенофовир + эмтрицитабин + дарунавир + кобицистат или ритонавир.
 • тенофовир + эмтрицитабин + рилпивирин.
 • тенофовир + эмтрицитабин + рилпивирин.
 • каботегравир + рилпивирин 1 мес per os, затем ежемесячно в/м.
Лучевая диагностика при пневмоцистной пневмонии
Рентгенограмма грудной клетки при пневмоцистной пневмонии
Одышка, непродуктивный кашель, на R чаще диффузная легкая инфильтрация без плеврального выпота (в 10–15% норма).

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ
 • Пневмоциста (Pneumocystis jiroveci при CD4 <200): триметоприм/сульфаметоксазол (20/100 мг/кг/сут внутрь или в/в в 3–4 приема [~10 ампул по 160/800 мг]) в течение 21 сут, при тяжелом течении + преднизолон (40 мг 2 раза 5 сут, 20 мг 2 раза 5 сут, 20 мг/сут 11 сут). Альтернатива ко-тримоксазолу: клиндамицин (1800–2400 мг/сут в 3–4 приема) + примахин (15 мг/сут внутрь).
 • Другие грибы (Aspergillus spp., очень редко Candida spp.): вориконазол, амфотерцин В.
 • Бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae): цефалоспорины II–III поколения, амоксициллин/клавуланат.
 • Вирусы: ганцикловир/валганцикловир (Cytomegalovirus), валацикловир/ацикловир (Herpes simplex, Varicella zoster).
Передача ВИЧ-инфекции в серодискордантных супружеских парах
Инфицирование ВИЧ в супружеских парах
Cohen M, et al. N Engl J Med. 2011;365:493–505.

ПРОФИЛАКТИКА (ВОЗ)
 • Защищенный секс: латексные презервативы (снижение риска в 20 раз), обрезание крайней плоти пениса (снижение риска на 60%).  • Вагинальное кольцо с дапивирином.
 • Использование работниками здравоохранения перчаток, масок, очков ...
 • Уменьшение вреда для потребителей инъекционных наркотиков: использования стерильного инъекционного оборудования, опиоидная заместительная терапия.
 • Предконтактная профилактика для ВИЧ-негативного партнера: тенофовир DF 300 мг + емтрицитабин 200 мг однократно.
 • Постконтактная профилактика в течени 72 ч после воздействия ВИЧ: тенофовир DF 300 мг + емтрицитабин 200 мг + ралтегравир 400 мг дважды или долутегравир 50 мг однократно в течение 28 сут.