Острая сердечная недостаточность


"Когда дела идут хуже некуда, в самом ближайшем будущем они пойдут еще хуже" Следствие закона Чизхолма

ФОРМЫ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
 • Декомпенсация хронической сердечной недостаточности.
 • Острая сердечная недостаточность, обусловленная гипертензией, миокардитом, инфарктом миокарда.
 • Отек легких.
 • Кардиогенный шок.
Клинические варианты острой сердечной недостаточности
Клинические формы острой сердечной недостаточности
Follath F, et al. Intensive Care Med. 2011;37:619–26. СН — сердечная недостаточность.

ПРИЧИНЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
 • Неадекватное лечение.
 • Избыточное потребление соли.
 • Гипертензия.
 • Аритмии.
 • Инфаркт миокарда.
 • Легочная эмболия.
 • Инфекция (пневмония, мочевые пути).
 • Дисфункция щитовидной железы.
 • Злоупотребление алкоголем.
 • Прием НПВП или кортикостероидов.
Алгоритм диагностики острой сердечной недостаточности (ESC)
Алгоритм диагностики острой сердечной недостаточности
Eur Heart J. 2021;42:3599–726.

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ (ALARM-HF)
 • Одышка в покое (73%).
 • Влажные хрипы в легких (61%).
 • Ортопноэ (56%).
 • Утомляемость (44%).
 • Периферические отеки (43%).
 • Повышенное давление в яремных венах (40%).
 • Холодные конечности (26%).
 • Набор массы тела (25%).
Окружающая температура и госпитализации
Окружающая температура и госпитализации
Levin R, et al. PLoS One. 2018;13:e0190733.

ПРИЧИНЫ НЕСЕРДЕЧНЫХ СИММЕТРИЧНЫХ ОТЕКОВ НОГ
 • Правожелудочковая недостаточность (болезни легких, легочная эмболия).
 • Гипопротеинемия (нарушение питания, энтеропатии, печеночная недостаточность, нефротический синдром).
 • Нефропатии.
 • Тромбозы, сдавление в системе нижней полой вены.
 • Цирроз печени.
 • Длительное пребывание в вертикальном положении.
 • Беременность.
 • Идиопатические отеки женщин.
Концентрация BNP и фракция выброса левого желудочка
Концентрация BNP и фракция выброса левого желудочка
Hamatani Y, et al. Am J Card. 2018;121:731–8.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 • АД, ЧСС, масса тела, пульсоксиметрия, газы крови.
 • Мозговые натриуретические пептиды: NT-proBNP ≥300 пг/мл, BNP ≥100 пг/мл.
 • Эхокардиография: сократимость левого желудочка снижена (ФВЛЖ <40%) или сохранена (ФВЛЖ ≥50%), расслабление левого желудочка нарушено.
 • Электрокардиография.
 • Рентгенография, ультразвуковое исследование грудной клетки: застой в легких.
 • Коронарная ангиография.
 • Магнитно-резонансная томография.
 • Биопсия миокарда: миокардит.
 • Общий анализ крови: гемоглобин.
 • Биохимия: тропонин, натрий, калий, креатинин, рСКФ, трансаминазы, билирубин, глюкоза, Д-димер, прокальцитонин, тиреотропный гормон.
 • Генетические тесты.
 • Шкалы: EHMRG, OHFRS.
Рентгенография грудной клетки
Односторонний отек легких
Односторонний отек легких у пациента с инфарктом миокарда и митральной регургитацией.

ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ МОЗГОВОГО НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА
 • Сердечная недостаточность, включая правожелудочковые синдромы.
 • Острый коронарный синдром.
 • Ишемия миокарда.
 • Болезни миокарда: миокардит, гипертрофия левого желудочка.
 • Перикардит.
 • Пороки сердца.
 • Тахикардия, фибрилляция предсердий.
 • Кардиоверсия.
 • Несердечные причины: гипоксемия, пожилой возраст, инфекция (сепсис, тяжелая пневмония), анемия, почечная недостаточность, цирроз печени, критические болезни, токсические/метаболические повреждения (интоксикация, химиотерапия рака).
Гипонатриемия и госпитальная смертность
Гипонатриемия и госпитальная смертность от сердечной недостаточности
OPTIMIZE-HF. Eur Heart J. 2007;28:980–8.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРДИОГЕННОГО ШОКА (SCAI)
 • Стадия A (риск): нет гипотензии, гипоперфузии.
 • Стадия B (начало): гипотензия (АДс <90 мм рт. ст.) или тахикардия (≥100/мин) без гипоперфузии.
 • Стадия C (классический): гипоперфузия, требующая лечения помимо возмещения объема, перегрузка объемом, лактат ≥2 ммоль/л, олигурия <30 мл/ч, креатинин выше в ≥1.5 раза или рСКФ снижена >50%.
 • Стадия D (ухудшение): усиление гипоперфузии, возрастание лактата, снижение функции почек, ухудшение печеночных тестов, повышение мозгового натрийуретического пептида, увеличение числа/дозы вазопрессоров.
 • Стадия E (экстремальный): текущий или развивающийся коллапс кровообращения, без сознания, лактат ≥8 ммоль/л, выраженный ацидоз с рН <7.2.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Стабильная стенокардия III ФК, инфаркт миокарда (2018). Хроническая сердечная недостаточность с ФВЛЖ 32%, декомпенсация. [I20.8]
 □ Острый миокардит, частая желудочковая экстрасистолия, cердечная недостаточность. [I40.9]
 □ ИМпST передней стенки левого желудочка (13.10.2022). Кардиогенный шок, стадия С. [I21.0]
 □ Инфекционный эндокардит (2010, 10.12.2022), недостаточность аортального клапана, декомпенсация сердечной недостаточности. Инфаркт миокарда 2 типа, без подъема ST, передней стенки левого желудочка (24.12.2022). [I33.0]
Диуретики при острой сердечной недостаточности (HFA)
Диуретики при острой сердечной недостаточности
ЛЕЧЕНИЕ ДЕКОМПЕНСАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
 • Кислород.
 • Ограничение соли до 5–8 г/сут и жидкости до 1.5–2 л/сут.
 • Фуросемид: повторные болюсы, инфузия 10–40 мг/ч.
 • Нитроглицерин: инфузия при АДс ≥90 мм рт. ст.
 • Ацетазоламид 500 мг в/в.
 • Эналаприл, сакубитрил-валсартан, иНГЛТ-2.
 • Можно продолжить прием бета-блокаторов.
 • Дигоксин.
 • Допамин, левосимендан при гипотензии и снижении перфузии.
 • Профилактика тромбоэмболий: п/к гепарин 5000 дважды, дальтепарин 5000 ед, эноксапарин 40 мг, фондапаринукс 2.5 мг однократно.