Трепетание предсердий


"У дверей искусного лекаря собирается толпа больных"

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Трепетание предсердий — предсердная тахикардия с циркуляцией волны возбуждения вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии.
Электрофизиология
Патофизиология трепетания предсердий
ФАКТОРЫ РИСКА
 • Гипертоническое сердце.
 • Кардиомиопатии.
 • Пороки сердца: врожденные, приобретенные.
 • Операции на сердце.
Типичное трепетание предсердий
Трепетание предсердий типичное
Трепетание предсердий
СИМПТОМЫ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
 • Утомляемость.
 • Сердебиение.
 • Одышка.
 • Гипотензия.
 • Головокружение, синкопе.
 • Сердечная недостаточность.
Атипичное трепетание предсердий
Трепетание предсердий атипичное

КЛАССИФИКАЦИЯ (ESC; EHRA)
Течение: пароксизмальное (<7 сут), персистирующее (>7 сут), длительно персистирующеее (>12 мес), постоянное.
Тип: типичное (I48.3), атипичное (I48.4).
Проведение: 1:1, 2:1, 3:1 ...
Осложнения: кардиоэмболический инсульт, периферические тробомбоэмболии (почек, селезенки, нижних конечностей), кардиомиопатия, сердечная недостаточность.
Трепетание предсердий и кардиостимуляция
Трепетание предсердий, АВ диссоциция, стимуляция пучка Гиса
Трепетание предсердий, АВ диссоциция, стимуляция пучка Гиса (Zhang S, et al, 2019).

ДИАГНОСТИКА АРИТМИИ
 • ЭКГ покоя (длительная запись в отведении II или V1).
 • Холтеровское мониторирование ЭКГ 24 ч – 7 сут (длительность эпизода ≥30 с).
 • Событийное мониторирование ЭКГ.
 • Регистрация ЭКГ с помощью мобильных устройств.
 • Многодневная регистрация с помощью портативных мониторов ЭКГ.
 • Имплантируемые устройства для длительной регистрации ЭКГ (Reveal).
Кровоток в левом предсердии
Кровоток в левом предсердии при трепетании предсердий
Huang J, et al. Am J Med. 2018;131:e413–e417.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Пароксизмальное трепетание предсердий типичное, EHRA 2b. [I48.3]
 □ Пароксизмальная фибрилляция предсердий, типичное трепетание предсердий, 1:1–2:1 (160-320 в мин). Синкопе (пропафенон). [I48.9]
 □ Вирусный миокардит, трепетание предсердий с АВ блокадой 2 степени (4–6:1) и ЧСС 40–60 в мин. [I40.0]
ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА
 • Катетерная абляция: при типичном трепетании предесерий.
 • Перорально: амиодарон, пропафенон (предварительно пропранолол).
 • Внутривенно: амиодарон, прокаинамид, пропафенон.
 • Электроимпульсная терапия: 100 дж монофазного разряда или 50–70 дж бифазного разряда.
Катетерная абляция перешейка
Абляция перешейка
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ (ESC)
Рекомендовано
 • Симптомные, рецидивирующие эпизоды истмус-зависимого трепетания предсердий.
 • Симптомные, рецидивирующие эпизоды не-истмус-зависимого трепетания предсердий в центрах, имеющих достаточный опыт.
 • Персистирующее трепетание предсердий при сниженной систолической функции левого желудочка вследствие тахикардиомиопатии.

Целесообразно
 • Первый эпизод симптомного типичного трепетания предсердий.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Контроль ЧСС
 • Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, карведилол.
 • Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем.
 • Катетерная абляция с деструкцией АВ соединения и имплантацией кардиостимулятора.

Сохранение синусового ритма
 • Пропафенон (150–300 мг 2–3 раза), этацизин (50–75 мг 3 раза) + бета-блокаторы/антагонисты кальция.
 • Амиодарон, соталол (80–160 мг 2 раза).
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ
 • Варфарин 5–7,5 мг/сут (с контролем МНО каждые 1–3 мес, цель: 2.0–3.0).
 • Апиксабан 5 мг 2 раза (2.5 мг 2 раза если 2 критерия [возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг, креатинин ≥132 ммоль/л]).
 • Ривароксабан 20 мг 1 раз.
 • Эдоксабан 30–60 мг 1 раз.
 • Дабигатран 110–150 мг 2 раза.
 • Аспирин 75 мг/сут ± клопидогрел (низкая эффективность).
Фибрилляция предсердий после абляции перешейка
Частота фибрилляция предсердий после катетерной абляции перешейка
Celikyurt U, et al. EP Europace. 2017;19:1776–80.