Фибрилляция предсердий

"Если болезнь не захвачена в начале, то запоздалые средства бесполезны" Овидий

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Фибрилляция предсердий — прогрессирующая тахиаритмия с некоординированной активацией и неэффективными сокращениями предсердий, ассоциирующаяся с повышением риска тромбоэмболий (AHA/ACC/HRS, с дополнением).
Электрофизиологические факторы
Патофизиология фибрилляции предсердий
ФАКТОРЫ РИСКА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Поражение предсердий
 • Гипертоническое сердце.
 • Кардиомиопатии (первичные, вторичные), миокардит, перикардит.
 • Пороки сердца: митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки.
 • Легочное сердце (острое, хроническое).
 • Операции на сердце: коронарное шунтирование, митральная вальвулотомия, протезирование митрального клапана.

Другие аритмии
 • Синдром слабости синусового узла.
 • Дополнительные АВ пути (синдром WPW).
 • Тахиаритмии: трепетание предсердий, предсердные тахикардии, АВ реципрокная тахикардия.

Системные нарушения
 • Гипертиреоз, феохромоцитома, первичный альдостеронизм, диабет, ХОБЛ, хроническая болезнь почек.
 • Метаболические нарушения: гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация.
 • Субарахноидальное кровоизлияние, большой инсульт.
 • Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, теофиллин.

Врожденные
 • Моногенные: кардиомиопатии (синдромы короткого/удлиненного QT, Бругады, гипертрофическая кардиомиопатия).
 • Полигенные (идиопатические): около 30%.
Фиброз предсердий и течение аритмии
Круговая изоляция легочных вен с помощью криоаблации
Отсутствие роста фиброза и рецидивов (А), прогрессирование фиброза с рецидивами (Б) после абляции. Gal P, Marrouche N. Eur Heart J. 2017;38:14–9.

СИМПТОМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
 • Утомляемость.
 • Сердебиение.
 • Одышка.
 • Гипотензия.
 • Головокружение, синкопе.
 • Сердечная недостаточность.
Прогноз фибрилляции предсердий
Прогноз фибрилляции предсердий
Proietti M, et al. EP Europace. 2017;19:72.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (ESC; EHRA)
Течение (МКБ-10)
 • Пароксизмальная (I48.0): <7 сут.
 • Персистирующая (I48.1): >7 сут.
 • Длительно персистирующая (I48.1): >12 мес.
 • Постоянная (I48.2): отказ от восстановления синусового ритма.

Симптомы (EHRA)
 • 1 класс: нет симптомов.
 • 2а класс: повседневная активность не ограничена симптомами.
 • 2b класс: повседневная активность не ограничена, но симптомы ФП беспокоят пациента (показан контроль ритма).
 • 3 класс: повседневная активность ограничена симптомами.
 • 4 класс: повседневная активность невозможна.

Осложнения
 • Кардиоэмболический инсульт.
 • Периферические тробомбоэмболии (почек, селезенки, нижних конечностей).
 • Кардиомиопатия.
 • Сердечная недостаточность.
Изменение индекса массы тела и риск фибрилляции предсердий
Изменение массы тела и риск фибрилляции предсердий
Feng T, et al. Europ Heart J. 2019;34:2859–66.

ДИАГНОСТИКА АРИТМИИ
 • ЭКГ покоя (длительная запись в отведении II или V1).
 • Tонометры с детектором фибрилляции предсердий.
 • Холтеровское мониторирование ЭКГ 24 ч – 7 сут (длительность эпизода ≥30 с).
 • Событийное мониторирование ЭКГ.
 • Регистрация ЭКГ с помощью мобильных устройств.
 • Многодневная регистрация с помощью портативных мониторов ЭКГ.
 • Имплантируемые устройства для длительной регистрации ЭКГ (Reveal).
Электрокардиограмма
Фибрилляция предсердий с ишемией миокарда
Сердцебиение, слабость, пресинкопе у женщины 73 лет.

Фибрилляция предсердий у пациента с синдромом короткого интервала QT
Фибрилляция предсердий у пациента с синдромом короткого интервала QT.

Фибрилляция предсердий
Мелковолновая форма ФП с полной АВ блокадой и замещающим ритмом из АВ соединения.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 • Эхокардиография трансторакальная.
 • Эхокардиография чреспищеводная (по показаниям).
 • Магнитно-резонансная томография головного мозга.
 • Тропонин, мозговой натриуретический пептид.
 • Тиреотропный гормон, свободный тироксин (Т4), (свободный трийодтиронин (Т3)).
 • Коагулограмма: МНО (варфарин), разведенное тромбиновое или экариновое время (дабигатран), анти-Ха активность (апиксабан, ривароксабан).
 • Калий, магний, глюкоза, креатинин плазмы.
Двунаправленная связь инсульта и фибрилляции предсердий
Двунаправленная связ инсульта и фибрилляции предсердий
Camen S, et al. EP Europace. 2020;4:522–9.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Длительно персистирующая фибрилляция предсердий, тахиаритмическая кардиомиопатия, ХСН III ФК. [I48.1]
 □ Гипертоническая болезнь. ХСН с сохраненной ФВЛЖ, II ФК. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, EHRA 2b. [I48.1]
 □ Стабильная стенокардия III ФК, инфаркт миокарда (2017). СССУ: брадикардия 20–40 в мин, паузы 3–6 сек с синкопе, персистирующая фибрилляция предсердий, EHRA 3. [I20.8]
 □ Синдром WPW: пароксизмальная фибрилляция предсердий с ЧСС до 280 в мин, частые синкопе. [I45.6]
 □ Ревматический тяжелый стеноз митрального клапана (ΔP 80 мм рт. ст.), постоянная фибрилляция предсердий, ХСН III ФК, IIA. Ишемический инсульт, правосторонний гемипарез (2019).
 □ Кардиоэмболический инсульт в бассейне средней мозговой артерии слева (гемипарез, моторная афазия). Постоянная фибрилляция предсердий. [I63.4]
Симптомы фибрилляции предсердий и пол
Терапия фибрилляции предсердий
Gillis A. Circulation. 2017;135:593.

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
 • Контроль ритма: кардиоверсия (электрическая или медикаментозная) и поддержание синусового ритма (антиаритмики, абляция, хирургия).
 • Контроль ЧСС: сохранение ФП со снижением частоты сокращений желудочков (медикаменты, деструкция АВ узла + кардиостимулятор).
 • Профилактика тромбоэмболий: оральные антикоагулянты (варфарин, прямые), предсердные окклюдеры.
Рецидивы у принимавших антикоагулянты до ишемического инсульта
Рецидивы инсульта принимавших антикоагулянты
Tanaka K, et al. Stroke. 2020;4:1150–7.

КОНТРОЛЬ ЧСС
 • Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, карведилол.
 • Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем.
 • Другие препараты: дигоксин, амиодарон.
 • Катетерная абляция с деструкцией АВ соединения и имплантацией кардиостимулятора.
Восстановление синусового ритма
Восстановление синусового ритма при фибрилляции предсердий
Эффективность парентеральных антиаритмиков при недавней фибрилляции предсердий
Время кардиоверсии у пациентов с острой фибрилляцией предсердий
Kochiadakis G., et al., 2007; Ritz B. et al., 2019; Stiell I. et al., 2020.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА (ESC; AHA/ACC/HRS)
 • Амиодарон: 5 мг/кг в/в за 1 ч и далее инфузия 50 мг/ч.
 • Амиодарон: 600 мг 4 нед, 400 мг 4 нед, далее 200 мг/сут per os.
 • Прокаинамид: 1000 мг в/в, скорость 20–30 мг/мин.
 • Пропафенон: 2 мг/кг в/в за 10 мин.
 • Пропафенон: внутрь 600 мг при массе тела ≥70 кг и 450 мг остальным однократно.
 • Электроимпульсная терапия: 200–360 дж монофазного разряда или 100–200 дж бифазного разряда.
Тромб в предсердии после кардиоверсии на фоне "оглушения"
Тромб в левом предсердии
Melduni R, et al. Circulation. 2008;118:e699–e700.

КОНТРОЛЬ СИНУСОВОГО РИТМА (ПРОФИЛАКТИКА АРИТМИИ)
 • Контроль триггеров: алкоголь, медикаменты, электролитный баланс, коморбидность.
 • Снижение массы тела.
 • Отказ от курения (фактор риска госпитализаций и смертности).
 • Соталол (80–160 мг 2 раза), амиодарон.
 • Пропафенон (150–300 мг 3 раза), аллапинин (25 мг 3 раза или на ночь), этацизин (50–75 мг 3 раза), ранолазин (500–1000 мг 2 раза).
Шкала CHA2DS2-VASc и риск тромбоэмболий
Шкала CHA2DS2-VASc и риск тромбоэмболий
Friberg L, et al. JACC. 2015;65:225–32.

ПОКАЗАНИЯ К ОРАЛЬНЫМ АНТИКОАГУЛЯНТАМ
 • Кардиоэмболический инсульт, транзиторная ишемическая атака, тромбоэмболия.
 • Шкала CHA2DS2-VASc ≥2 (без учета пола).
 • Стеноз митрального клапана.
Выбор оральных антикоагулянтов
Выбор антикоагулянтов при фибрилляции предсердий
ЖК — желудочно-кишечные, МНО — международное нормализованное отношение, ХБП — хроническая болезнь почек.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ
 • Варфарин 5–7,5 мг/сут (с контролем МНО каждые 1–3 мес, цель: 2.0–3.0).
 • Апиксабан 5 мг дважды (2.5 мг дважды если 2 критерия [возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг, креатинин ≥132 ммоль/л]).
 • Ривароксабан 20 мг однократно.
 • Эдоксабан 30–60 мг однократно.
 • Дабигатран 150 мг дважды (110 мг дважды при рСКФ 30–44 мл/мин/1.73 м², риск кровотечений).
 • Аспирин ± клопидогрел (недостаточный эффект).
 • Окклюзия ушка (аппендикса) левого предсердия.
Катетерная абляция против медикаментов
Катетерная абляция против медикаментов (CABANA)
Poole J, et al. J Am Coll Card. 2020;25:3105–18.

ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ АКТИВНОСТИ ВАРФАРИНА
Снижение эффекта
 • Медикаменты: азатиоприн, антациды, барбитураты, карбамазепин, метимазол, циклоспорин.
 • Продукты с высоким содержанием витамина К1: белокочанная капуста, шпинат, салат, брокколи, зеленые бобы, фасоль, зеленый чай.
 • Употребление алкоголя.
 • Курение.
 • Гипотиреоз.
 • Почечная недостаточность.
 • Отсутствие приверженности лечению.
 • Нарушение всасывания при заболеваниях кишечника.
 • Врожденный повышенный метаболизм.
 • Полиморфизм гена VKORC1, кодирующего витамин-K-эпоксидредуктазу (генотип AA) и гена CYP2C9 цитохрома P450 (генотип *1/*1).

Повышение эффекта
 • Медикаменты: аллопуринол, антибактериальные (ко-тримоксазол, макролиды, метронидазол, цефалоспорины, фторхинолоны), антиаритмики (амиодарон, пропафенон, хинидин), антидепрессанты (амитриптилин, сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, зверобой), глибенкламид, дигоксин, левотироксин, метотрексат, омепразол, статины, фибраты.
 • Лихорадка.
 • Гипертиреоз.
 • Декомпенсация сердечной недостаточности.
 • Печеночная недостаточность.
 • Употребление алкоголя.
 • Полиморфизм гена VKORC1, кодирующего витамин-K-эпоксидредуктазу (генотип GG) и гена CYP2C9 цитохрома P450 (генотипы *2/*2, *2/*3, *3/*3).
Антитромботическая терапия фибрилляции предсердий и коронарных синдромов (ESC)
Антитромботическая терапия у пациентов с ФП и коронарными синдромами
ЛЕЧЕНИЕ ИНВАЗИВНОЕ
 • Катетерная абляция (радиочастотная, криогенная): циркулярная изоляция легочных вен (Haissaguerre M, 1998).
 • Полная АВ блокада + кардиостимулятор.
 • Хирургическое создание "лабиринта" в предсердиях.
Фиброз вокруг легочной вены после абляции
Фиброз около легочной вены после абляции
Фиброз с просветами около легочной вены после абляции. Gal P, Marrouche N. Eur Heart J. 2017;38:14–9.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ (ESC)
Рекомендовано
 • Пароксизмальная или персистирующая фибрилляция предсердий с рефрактерностью или непереносимостью антиаритмических препаратов I или III класса для уменьшения симптомов.
 • Кардиомиопатия, индуцируемая тахиаритмией, для уменьшения дисфункции левого желудочка независимо от симптомов.

Целесообразно
 • Пароксизмальная или персистирующая фибрилляция предсердий с рефрактерностью или непереносимостью бета-блокаторов для уменьшения симптомов.
 • Изоляция легочных вен как начальная терапия пароксизмальной фибрилляции предсердий для уменьшения симптомов у выбранных пациентов.
 • Фибрилляция предсердий в сочетании с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка для снижения госпитализаций с сердечной недостаточностью и повышения выживаемости.
 • Брадикардия, связанная c фибрилляцией предсердий, или симптомные паузы после окончания тахиаритмии с целью избежать имплантации кардиостимулятора.
 • Повторная изоляция легочных вен при рецидиве симптомной фибрилляции предсердий, если первая процедура уменьшила симптомы.
Динамика эффективности абляции
Динамика эффективности абляции
Рецидив – госпитализация, кардиоверсия, повторная абляция, антиаритмик после 90 сут. Pallisgaard J, et al. Eur Heart J. 2018;39:442–9.