Клинические случаи
Коронарные болезни сердца
"Болезнь гнездится там, где она не видна, а проявляется в том, что всем заметно" Хун Цзычэн
1. Рецидивирующие рестенозы в стенте
Пациент Н. 64 лет. В феврале 2017 года после инфаркта миокарда установлен голометаллический стент в переднюю нисходящую коронарную артерию. В течение 2 мес значительно снизилась переносимость физических нагрузок, обусловленная стенокардией. В апреле 2017 года выявлен стеноз 90% в области стента и проведена баллонная ангиопластика рестеноза без стентирования. Выписан с хорошей переносимостью физических нагрузок, но в течение месяца вновь появилась стенокардия малых нагрузок (дискомфорт в груди при ходьбе, снимающийся нитроглицерином). 23 июля 2017 повторная баллонная ангиопластика критического рестеноза (95%) в стенте передней нисходящей коронарной артерии. После выписки переносимость нагрузок постепенно снижалась и в октябре 2017 года стенокардия стала появляться через 20 м ходьбы по ровному месту и в ночное время, несмотря на активную медикаментозную терапию на фоне дисфункции синусового узла (амлодипин, ранолазин, никорандил, аспирин, тикагрелор, розувастатин).
Рис. Коронарные ангиографии в динамике до (слева) и после (справа) вмешательства.
Дайте ответы на следующие вопросы:1) Какова основная причина рестеноза в области стента.
2) Предложите оптимальную тактику лечения пациента.
2. Подъем ST у беременной
Пациентка С. 33 лет с беременностью 28 нед 8.04.2016 ночью проснулась от давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, бригада скорой помощи два раза ингалировала нитроглицерин, сублингвально 10 мг нифедипина, боль прошла через 20–30 мин. Курит около 10 лет, в связи с повышением АД до 140–150 мм рт. ст., которое регистрировалось и до беременности, принимает допегит 250 мг 2 раза, мама умерла в 62 года от инфаркта миокарда. Прикроватный тест тропонина Т (Cobas h232) при поступлении 50–100 нг/л, через сутки <50 нг/л.
Рис. 1. Электрокардиограммы при поступлении.
Рис. 2. Электрокардиограммы при поступлении.
Рис. 3. Электрокардиограммы через 1 час.
Дайте ответы на следующие вопросы:1) Сформулируйте диагноз?
2) Какое лечение показано пациентке?
3. Подъем ST у молодого пациента
Пациент К. 23 лет при поступлени жалоб активно не предъявлял. Несколько месяцев назад проходил полное обследование перед приемом на работу, был здоров. 29.11.2015 с 8:00 появилась давящая боль за грудиной постоянная, многочасовая, не усиливающаяся при физической нагрузке, повышение температуры тела к вечеру до 37.5 С°, сердцебиение, тошнота, многократно рвота, 30.11.2015 утром обратился за медицинской помощью, госпитализирован в больницу, откуда по результатам (+) троп-теста направлен в отделение неотложной кардиологии. Курит в течение 7 лет менее 1 пачки в сутки. ЧСС 96 в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Электрокардиограммы при поступлении и в динамике представлены на рисунках. Тропонин Т 30.11.2015–1.12.2015 составил >2000 нг/л, 4.12.2015 50–100 нг/л, лейкоциты в динамике за 8 сут 14.2–11.1–7.3–5.1•109/л. Эхокардиография 1.12.2015: Ао 28 мм, ЛП 34 мм, МЖП 11 мм, ЗСЛЖ 11 мм, КСР 38 мм, КДР 50 мм, ФВ(С) 47%, гипокинез базальных и средних отделов боковой стенки ЛЖ, передней стенки ЛЖ с переходом на верхушку, нижней стенки ЛЖ. В динамика на 7-е сутки зон гипокинеза не выявлено, ФВ(С) 55%. Химико-токсикологическое исследование мочи выявило d, L-2,5-диметокси-4-этил-амфетамин.
Рис. 1. Электрокардиограмма при поступлении (случай представлен А.Р.Кузнецовой).
Рис. 2. Электрокардиограммы через 8 сут.
Дайте ответы на следующие вопросы:1) Как сформулировать диагноз?
2) Какое лечение показано пациенту?
4. Поражение коронарных артерий
Для консультации 01.02.2016 обратился пациент Ш. в возрасте 50 лет, который в течение 4 лет отмечал практически ежедневно боли в эпигастрии. Боли продолжительностью до 30 мин – 2 ч, чаще после психоэмоционального стресса или ночью, уменьшаются или проходят в вертикальном положении, при этом отлично переносит любые тяжелые физические нагрузки (длительные пешие походы по гористой местности), отсутствует эффект нитроглицерина, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы. Дебют эпигастральных болей совпал с появлением запоров, кровянистого стула. Диагностировали воспалительное заболевание толстого кишечника и после курса сульфасалазина кишечные симптомы исчезли. Не курит, отсутствуют дислипидемия и диабет, иногда повышается АД до 145–150 мм рт. ст., без семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистых болезней. Проведена ангиография брюшной аорты (стеноз мезентериальной артерии 20%) и коронарная ангиография (рисунок).
Рис. Коронарная ангиография в систолу и диастолу.
Дайте ответы на следующие вопросы:1) Какие заболевания можно предположить в данной ситуации?
2) Какое лечение показано пациенту?
5. Проблемы коронарного шунтирования
Пациенту А. с инфарктом миокарда в анамнезе (в 2011 году) без стенокардии проведена ангиография коронарных артерий (стенозы ПМЖА 75%, устья ОА 75% с окклюзией до 1ВТК, ПКА 50% во 2 сегменте) и 10.10.2012 выполнено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой и аутовенозное шунтирование правой коронарной артерий. На второй день после операции пациент отметил одышку при небольшой физической нагрузке. Электрокардиограммы в динамике представлены на рисунках.
Рис. 1. ЭКГ за 10 дней до коронарного шунтирования (8.10.2012).
Рис. 2. ЭКГ на 2-е сутки после коронарного шунтирования (12.10.2012).
Рис. 3. ЭКГ через месяц после коронарного шунтирования (13.11.2012).
Дайте ответы на следующие вопросы:1) Насколько необходимо было оперативное лечение?
2) Укажите причины изменений на электрокардиограммах?
3) Каковы особенности лечения раннего послеоперационного осложнения?
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ
1. Рецидивирующие рестенозы в стенте
1) Причиной быстрорецидивирующего рестеноза является гиперплазия интимы в области голометаллических стентов.2) Показано коронарное шунтирование.
2. Подъем ST у беременной
1) Вазоспастическая стенокардия.2) Нифедипин пролонгированный с титрование дозы 10–20–30–40 мг...
3. Подъем ST у молодого пациента
1) Инфаркт миокарда, вызванный амфетамином.2) Амлодипин 10 мг.
4. Поражение коронарных артерий
1) Миокардиальный мышечный мостик. Соматоформное болевое расстройство.2) Разяснительная беседа, антидепрессант.
5. Проблемы коронарного шунтирования
1) У бессимптомных пациентов проведение коронарной ангиографии и реваскуляризации нецелесообразно.2) Инфаркт миокарда 5 типа задней и передней стенок левого желудочка.
3) Показана повторная реваскуляризация: ангиопластика и стентрирование артериального шунта, замена венозного шунта с адекватной противотромботической терапией.