Приобретенные пороки сердца


"Острова медицины "высоких технологий" в море неадекватного здравоохранения не улучшат общее здоровье населения"

Клапаны сердца и гемодинамика
Клапаны сердца
ЭТИОЛОГИЯ
 •  Ревматическая болезнь сердца (стеноз, регургитация).
 •  Инфекционный эндокардит (регургитация).
 •  Ишемическая болезнь сердца с поражением папиллярных мышц (митральная регургитация).
 •  Дегенеративная/кальцифицирующая болезнь клапанов (стеноз, регургитация).
 •  Двухстворчатый аортальный клапан (стеноз, регургитация).
Аускультация сердца
аускультация тонов и шумов сердца
ДИАГНОСТИКА
 •  Сердечная недостаточность, головокружение, обморок.
 •  Нарушения ритма сердца.
 •  Шум в сердце при аускультации.
 •  Перегрузка камер сердца по ЭКГ.
 •  Расширение тени сердца на рентгенограмме.
 •  Эхокардиография — трансторакальная, чреспищеводная.
 •  Мозговой натрийуретический пептид.
 •  Тест 6-минутной ходьбы.
Эхокардиография при митральном стенозе
стеноз митрального клапана
Эхокардиография при митральной регургитации
недостаточность митрального клапана
Атипичный поток.

Эхокардиография при аортальном стенозе
стеноз аортального клапана
ΔPср 53 мм рт. ст.

Эхокардиография при аортальной регургитации
недостаточность аортального клапана
Эхокардиография при дискретном субаортальном стенозе
Дискретный субаортальный стеноз - врожденная аномалия выносящего тракта левого желудочка
ТЯЖЕСТЬ ПОРОКОВ СЕРДЦА (ACC/AHA; EAE/ASE; ESC/EACTS)
Степень тяжести Недостаточность клапана
Объем регургитации, мл
Стеноз клапана
S отверстия, см²
Стеноз м. клапана
ΔPср, мм рт. ст.
Стеноз а. клапана
ΔPср, мм рт. ст.
Легкий <30 >1.5 <5 <20
Средней степени 30–59 1–1.5 5–10 20–39
Тяжелый ≥60 <1 >10 ≥40

"Фарфоровая" аорта
Фарфоровая аорта
Распространенная кальцификация аорты со стенозом клапана. Предпочтительнее транскатетерная замена клапана.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Хроническая ревматическая болезнь сердца: митральный стеноз (S 1.8 см²), аортальный стеноз и регургитация. ХСН III ФК, IIБ ст. [І08.0]

Ds: ИБС: Инфаркт миокарда с поъемом ST передней стенки (12:45, 11.09.2014). [I21.0]
Осложнение: Дисфункция папиллярных мышц, митральная регургитация (35 мл), СН II ФК.

Ds: Кальцифицирующий стеноз аортального клапана (ΔP 95 мм рт. ст.), обмороки, стенокардия II ФК, ХСН II ФК. [I35.0]

Ds: Аортальный стеноз тяжелый (S 0.4 см²) с низким градиентом и сохраненной ФВЛЖ. ХСН II ФК. [I35.0]

Ds: Митральная регургитация, тяжелая (66 мл). Хроническая сердечная недостаточность III ФК. [I34.0]
Бета-блокаторы при аортальной регургитации
Эффект бета-блокаторов при аортальной регургитации
Sampat U, et al. JACC. 2009;54:452–7.

ЛЕЧЕНИЕ
 •  Сердечная недостаточность: ИАПФ/БРА (регургитация), бета-блокаторы (регургитация), нифедипин (аортальная регургитация), диуретики, дигоксин.
 •  Контроль факторов риска аортального стеноза: гипертензия, диабет, курение, дислипидемия.
 •  Хирургическое лечение: пластика, имплантация клапана, коронарное шунтирование (митральная регургитация).
 •  Транскатетерные вмешательства: вальвулотомия, имплантация клапана, пластика клапана.
 •  Фибрилляция предсердий: контроль ЧСС, варфарин.
 •  Профилактика тромбоэмболий: варфарин, аспирин.
 •  Профилактика ревматической лихорадки: бензатинпенициллин.
 •  Профилактика инфекционного эндокардита: антибиотики при стоматологических вмешательствах.
Прогноз при тяжелом аортальном стенозе с низким потоком
Прогноз при тяжелом аортальном стенозе с низким потоком
PARTNER. Circulation. 2013;127:2316–26.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ И ТРОМБОЭМБОЛИЙ (AHA/ACC)
Механический клапан
 •  Варфарин МНО 2.5±0.5: аортальный клапан.
 •  Варфарин МНО 3.0±0.5: митральный клапан, аортальный клапан + факторы риска.
 •  + аспирин 75–100 мг.

Биологический клапан
 •  Варфарин (МНО 2.5±0.5) в течение 3–6 мес при хирургической замене.
 •  Аспирин 75–100 мг.
Протезирование и реконструкция митрального клапана при регургитации (CTSN)
Протезирование и реконструкция митрального клапана при регургитации
Goldstein D, et al. N Engl J Med. 2016;374:344–53.

ФАКТОРЫ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ (ESC/EACTS)
    Целесообразно увеличить целевое МНО на 0.5
 •  Предшествующие тромбоэмболии.
 •  Фибрилляция предсердий.
 •  Митральный стеноз любой степени.
 •  Фракция выброса левого желудочка <35%.
 •  Митральный, трикуспидальный, пульмональный клапан.
 •  Высокотромбогенные механические клапаны (шариковые, некоторые поворотно-дисковые [не Medtronic Hall]).
Естественное течение аортальной регургитации
Естественное течение аортальной регургитации
Tornos P, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1012–7.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (ACC/AHA)
Аортальный стеноз
Показано
 •  Замена аортального клапана показана при тяжелом АС (Vmax ≥4 м/с, S ≤1 см2) с высоким градиентом (dP ≥40 мм рт. ст.) и симптомами в анамнезе или при нагрузочном тесте.
 •  Бессимптомные пациенты с тяжелым АС и ФВЛЖ <50%.
 •  Пациенты с тяжелым АС, которым показана хирургия сердца.
 •  Хирургическая замена аортального клапана показана симптомным и асимптомным пациентам с тяжелым АС, которые имеют показания для замены клапана и низкий или промежуточный хирургический риск.
 •  Хирургическая или транскатетерная замена аортального клапана показана симптомным пациентам с тяжелым АС и высоким риском хирургии аортального клапана, в зависимости от персонального риска вмешательства, ценностей и предпочтений пациента.
 •  Транскатетерная замена аортального клапана показана симптомным пациентам с тяжелым АС и противопоказаниями для хирургии клапана с предсказанной выживаемостью после транскатетерного вмешательства >12 мес.

Целесообразно
 •  Бессимптомные пациенты с очень тяжелым АС (Vmax в аорте ≥5 м/с) и низким хирургическим риском.
 •  Бессимптомные пациенты с тяжелым АС и сниженной толерантностью к физической нагрузке или снижением АД при нагрузке.
 •  Симптомные пациенты с тяжелым АС и низким потоком/градиентом (Vmax в аорте <4 м/с, dP <40 мм рт. ст.), у которых снижена ФВЛЖ, при добутаминовом стресс-тесте Vmax в аорте ≥4 м/с (или dP ≥40 мм рт. ст.).
 •  Симптомные пациенты с тяжелым АС и низким потоком/градиентом, у которых нормальное АД и ФВЛЖ ≥50%, если АС может наиболее вероятная причина симптомов.
 •  Пациенты с умеренным АС (Vmax в аорте 3.0–3.9 м/с) которым показана другая операция на сердце.
 •  Транскатетерная замена аортального клапана является разумной альтернативой хирургической замене клапана у симптомных пациентов с тяжелым АС и промежуточным хирургическим риском, в зависимости от персонального риска вмешательства, ценностей и предпочтений пациента.

Аортальная регургитация
Показано
 •  Замена аортального клапана показана симптомным пациентам с тяжелой АР (объем регургитации ≥60 мл, фракция ≥50%) независимо от систолической функции левого желудочка.
 •  Бессимптомные пациенты с тяжелой АР и систолической дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ <50%).
 •  Пациенты с тяжелой АР, которым показана другая операция на сердце.

Целесообразно
 •  Бессимптомные пациенты с тяжелой АР, нормальной систолической функцией левого желудочка (ФВЛЖ ≥50%) и выраженной дилатацией левого желудочка (КСРЛЖ >50 мм).
 •  Пациенты с умеренной АР, которым показана другая операция на сердце.

Митральный стеноз
Показано
 •  ЧБМК показана симптомным пациентам с тяжелым МС (S ≤1.5 см2) и благоприятной морфологией клапана..
 •  Хирургия митрального клапана показана пациентам с тяжелыми симптомами (NYHA класс III/IV), тяжелым МС, без высокого периоперационного риска, которые не являются кандидатами для ЧБМК или безуспешными ЧБМК в анамнезе.
 •  Сопутствующая хирургия митрального клапана рекомендуется пациентам с тяжелым МС, которым показана другая операция на сердце.

Целесообразно
 •  ЧБМК целесообразна асимптомным пациентам с очень тяжелым МС (S ≤1 см2) и подходящей морфологией клапана..
 •  Хирургия митрального клапана целесообразна пациентам с выраженными симптомами (NYHA класс III/IV), тяжелым МС, которым показана другая операция на сердце.

Митральная регургитация
Показано
 •  Хирургия митрального клапана рекомендуется симптомным пациентам с хронической тяжелой первичной МР (объем регургитации ≥60 мл, фракция ≥50%) и ФВЛЖ >30%.
 •  Хирургия митрального клапана рекомендуется асимптомным пациентам с хронической тяжелой первичной МР и дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ 30–60% и/или КСРЛЖ ≥40 мм).
 •  Реконструкция митрального клапана предпочтительнее при хронической тяжелой первичной МР, ограниченной задней створкой..
 •  Реконструкция митрального клапана предпочтительнее при хронической тяжелой первичной МР с вовлечением передней створки или обеих створок, планируемым успешным и длительным эффектом.
 •  Реконструкция митрального клапана предпочтительнее при хронической тяжелой первичной МР, когда показана другая операция на сердце.

Целесообразно
 •  Реконструкция митрального клапана целесообразна асимптомным пациентам с хронической тяжелой первичной МР, сохраненной функцией левого желудочка (ФВЛЖ >60% и КСРЛЖ <40 мм) в случае высокой вероятности стойкого эффекта без остаточной МР >95%, ожидаемой летальностью <1%.
 •  Хирургия митрального клапана целесообразна асимптомным пациентам с хронической тяжелой первичной МР, сохраненной функцией левого желудочка с прогрессирующим увеличением размеров левого желудочка или снижением ФВЛЖ в последовательных визуальных исследованиях.
 •  Реконструкция митрального клапана целесообразна асимптомным пациентам с хронической тяжелой неревматической первичной МР и сохраненной функцией левого желудочка, у которых высока вероятность хорошего и стойкого эффекта с новой фибрилляцией предсердий или легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии >50 мм рт. ст.).
 •  Сопутствующая реконструкция митрального клапана целесообразна пациентам с хронической умеренной первичной МР (объем регургитации 30–59 мл, фракция 30–49%), когда показана другая операция на сердце.
 •  Хирургия митрального клапана целесообразна у пациентов с хронической тяжелой вторичной МР, которым проводится коронарное шунтирование или замена аортального клапана.
 •  Целесообразно предпочесть сохраняющую хорды замену митрального клапана перед уменьшающей аннулопластикой у пациентов с тяжелыми симптомами (NYHA III–IV) c хронической тяжелой ишемической МР и персистирующими симптомами несмотря на адекватное лечение сердечной недостаточности.

Примечание: АД — артериальное давление, АР — аортальная регургитация, АС — аортальный стеноз, МР — митральная регургитация, МС — митральный стеноз, СН — сердечная недостаточность, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФК — функциональный класс, ЧБМК — чрескожная баллонная митральная комиссуротомия.

Транскатетерная замена аортального клапана при неоперабельном тяжелом аортальном стенозе
Транскатетерная замена аортального клапана при неоперабельном тяжелом аортальном стенозе
PARTNER. New Engl J Med. 2012;366:1696–704.

ВЫБОР БИОЛОГИЧЕСКИХ КЛАПАНОВ
 •  Противопоказания к антикоагулянтам.
 •  Порок трикуспидального клапана.
 •  Пациенты после 65 лет.
Частота замен аортального клапана
Частота замен аортального клапана
Hickey G, et al. JAMA Intern Med. 2017;177:79–86.

Образцы искусственных клапанов сердца
Отечественные искусственные клапаны сердца
Мединж-2, Роскардикс, МИКС-2, АКЧ-06, Биолаб.

Зарубежные искусственные клапаны сердца
Sorin Carbomedics, Medtronic Open Pivot, Medtronic Hall, Starr-Edwards, Edwards Porcine.