Приобретенные пороки сердца


"Острова медицины "высоких технологий" в море неадекватного здравоохранения не улучшат общее здоровье населения"

Клапаны сердца и гемодинамика
Клапаны сердца
ЭТИОЛОГИЯ
 •  Дегенеративная/кальцифицирующая болезнь клапанов (стеноз, регургитация).
 •  Двустворчатый аортальный клапан (стеноз, регургитация).
 •  Ревматическая болезнь сердца (стеноз, регургитация).
 •  Инфекционный эндокардит (регургитация).
 •  Ишемическая болезнь сердца с поражением папиллярных мышц (митральная регургитация).
Аускультация сердца
аускультация тонов и шумов сердца
ДИАГНОСТИКА
 •  Сердечная недостаточность, головокружение, обморок.
 •  Нарушения ритма сердца.
 •  Шум в сердце при аускультации.
 •  Перегрузка камер сердца по ЭКГ.
 •  Расширение тени сердца на рентгенограмме.
 •  Эхокардиография — трансторакальная, чреспищеводная.
 •  Мозговой натрийуретический пептид.
 •  Тест 6-минутной ходьбы.
Эхокардиография при митральном стенозе
стеноз митрального клапана
Эхокардиография при митральной регургитации
недостаточность митрального клапана
Атипичный поток.

Эхокардиография при аортальном стенозе
стеноз аортального клапана
ΔPср 53 мм рт. ст.

Эхокардиография при аортальной регургитации
недостаточность аортального клапана
Эхокардиография при дискретном субаортальном стенозе
Дискретный субаортальный стеноз - врожденная аномалия выносящего тракта левого желудочка
ТЯЖЕСТЬ ПОРОКОВ СЕРДЦА (ACC/AHA; EAE/ASE; ESC/EACTS)
Степень тяжести Недостаточность клапана
Объем регургитации, мл
Стеноз клапана
S отверстия, см²
Стеноз м. клапана
ΔPср, мм рт. ст.
Стеноз а. клапана
ΔPср, мм рт. ст.
Легкая <30 >1.5 <5 <20
Умеренная 30–59 1.0–1.5 5–10 20–39
Тяжелая ≥60 <1.0 >10 ≥40

"Фарфоровая" аорта
Фарфоровая аорта
Распространенная кальцификация аорты со стенозом клапана. Предпочтительнее транскатетерная замена клапана.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Хроническая ревматическая болезнь сердца: митральный стеноз (S 1.8 см²), аортальный стеноз и регургитация. ХСН III ФК, IIБ ст. [І08.0]

Ds: ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом ST передней стенки (12:45, 11.09.2014). [I21.0]
Осложнение: Дисфункция папиллярных мышц, митральная регургитация (35 мл), СН II ФК.

Ds: Кальцифицирующий стеноз аортального клапана (ΔP 95 мм рт. ст.), обмороки, стенокардия II ФК, ХСН II ФК. [I35.0]

Ds: Аортальный стеноз тяжелый (S 0.4 см²) с низким градиентом и сохраненной ФВЛЖ. ХСН II ФК. [I35.0]

Ds: Пролапс митрального клапана, выраженная регургитация (66 мл). Хроническая сердечная недостаточность III ФК. [I34.1]

Ds: Дегенеративный стеноз и недостаточность митрального клапана. ХСН II ФК. [І34.9]
Бета-блокаторы при аортальной регургитации
Эффект бета-блокаторов при аортальной регургитации
Sampat U, et al. JACC. 2009;54:452–7.

ЛЕЧЕНИЕ
 •  Сердечная недостаточность: ИАПФ/БРА (регургитация), бета-блокаторы (регургитация), нифедипин (аортальная регургитация), диуретики, дигоксин.
 •  Контроль факторов риска аортального стеноза: гипертензия, диабет, курение, дислипидемия.
 •  Хирургическое лечение: пластика, имплантация клапана, коронарное шунтирование (митральная регургитация).
 •  Транскатетерные вмешательства: вальвулотомия, имплантация клапана, пластика клапана.
 •  Фибрилляция предсердий: контроль ЧСС, варфарин.
 •  Профилактика тромбоэмболий: варфарин, аспирин.
 •  Профилактика ревматической лихорадки: бензатинпенициллин.
Прогноз при тяжелом аортальном стенозе с низким потоком
Прогноз при тяжелом аортальном стенозе с низким потоком
PARTNER. Circulation. 2013;127:2316–26.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ И ТРОМБОЭМБОЛИЙ (AHA/ACC)
Механический клапан
 •  Варфарин МНО 2.5±0.5: аортальный клапан.
 •  Варфарин МНО 3.0±0.5: митральный клапан, аортальный клапан + факторы риска.
 •  + аспирин 75–100 мг.

Биологический клапан
 •  Варфарин (МНО 2.5±0.5) в течение 3–6 мес при хирургической имплантации, затем аспирин 75–100 мг постоянно.
 •  Клопидогрел 75мг/сут в течение 3–6 мес при транскатетерной имплантации, аспирин 75–100 мг/сут постоянно.
Протезирование и реконструкция митрального клапана при регургитации (CTSN)
Протезирование и реконструкция митрального клапана при регургитации
Goldstein D, et al. N Engl J Med. 2016;374:344–53.

ФАКТОРЫ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ (ESC/EACTS)
    Целесообразно увеличить целевое МНО на 0.5
 •  Предшествующие тромбоэмболии.
 •  Фибрилляция предсердий.
 •  Митральный стеноз любой степени.
 •  Фракция выброса левого желудочка <35%.
 •  Митральный, трикуспидальный, пульмональный клапан.
 •  Высокотромбогенные механические клапаны (шариковые, некоторые поворотно-дисковые [не Medtronic Hall]).
Естественное течение аортальной регургитации
Естественное течение аортальной регургитации
Tornos P, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1012–7.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АОРТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ (ESC)
Лечение пациентов с аортальным стенозом
АД — артериальное давление, ТИАК — транскатетерная имплантация аортального клапана, ХИАК — хирургическая имплантация аортального клапана, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АОРТАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИЕЙ (ESC)
Лечение пациентов с аортальной регургитацией
ЛЖ — левый желудочек, КДРЛЖ — конечнодиастолический размер левого желудочка, КСРЛЖ — конечносистолический размер левого желудочка, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ (ESC)
Лечение пациентов с митральным стенозом
ЧМК — чрескожная митральная комиссуротомия.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИЕЙ (ESC)
Лечение пациентов с митральной регургитацией
ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие, САДла — систолическое давление в легочной артерии, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (ESC)
Аортальный стеноз
Показано
 •  Симптомный тяжелый аортальный стеноз с высоким градиентом (≥40 мм рт. ст. или Vmax ≥4 м/с).
 •  Симптомный тяжелый аортальный стеноз с низким градиентом (<40 мм рт. ст.), сниженной ФВЛЖ и признаками, исключающими псевдотяжелый стеноз.
 •  Бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и систолической дисфункцией (ФВЛЖ <50%), не связанной с другими причинами.
 •  Бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и симптомами при стресс-тесте, вызванными аортальным стенозом.
 •  Тяжелый аортальный стеноз при проведении коронарного шунтирования, хирургии восходящей аорты или других клапанов.

Целесообразно
 •  Симптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и низким потоком/градиентом (<40 мм рт. ст.) и нормальной ФВЛЖ.
 •  Симптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и низким потоком/градиентом, сниженной ФВЛЖ, без резерва кровотока, особенно когда тяжелый стеноз подтверждается оценкой кальциноза при компьютерной томографии.
 •  Бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и аномальным стресс-тестом со снижением АД.
 •  Бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом и нормальной ФВЛЖ, отсутствием симптомов и снижения АД при стресс-тесте, низким хирургическим риском и одним из следующих признаков: очень тяжелый аортальный стеноз (Vmax в аорте ≥5.5 м/с), тяжелая кальцификация клапана и скорость прогрессирования Vmax ≥5.5 м/с/год, повышение BNP более 3 раз, систолическое давление в легочной артерии >60 мм рт. ст.
 •  Умеренный аортальный стеноз при проведении коронарного шунтирования, хирургии восходящей аорты или других клапанов.

Аортальная регургитация
Показано
 •  Симптомные пациенты с тяжелой аортальной регургитацией.
 •  Бессимптомные пациенты с тяжелой аортальной регургитацией и ФВЛЖ ≤50%.
 •  Тяжелая аортальная регургитация при проведении коронарного шунтирования, хирургии восходящей аорты или других клапанов.
 •  Молодые пациенты с дилатацией корня аорты и трикуспидальным клапаном, независимо от тяжести регургитации, если операция выполняется опытным хирургом.
 •  Синдром Марфана с расширением восходящей аорты ≥50 мм, независимо от тяжести регургитации.

Целесообразно
 •  Бессимптомные пациенты с тяжелой аортальной регургитацией, ФВЛЖ >50% и выраженной дилатацией левого желудочка (КДРЛЖ >70 мм, КСРЛЖ >50 мм (>25 мм/м2 у маленьких людей)).
 •  Болезнь аорты с диаметром восходящего отдела ≥45 мм при синдроме Марфана и дополнительными факторами риска, ≥50 мм при двустворчатом клапане с дополнительными факторами или коарктацией, ≥55 мм у других пациентов.
 •  Восходящая аорта ≥45 мм, особенно при двустворчатом клапане.

Митральный стеноз
Показано
 •  Чрескожная митральная комиссуротомия показана симптомным пациентам со значительным митральным стенозом (S ≤1.5 см2) и отсутствием признаков неблагоприятного прогноза после комиссуротомии (клинические: старческий возраст, анамнез комиссуротомии, NYHA IV, персистирующая фибрилляция предсердий, тяжелая легочная гипертензия, анатомические: эхокардиографическая шкала >8, шкала Cormier 3, очень малая площадь митрального клапана, тяжелая трикуспидальная регургитация).
 •  Чрескожная митральная комиссуротомия показана симптомным пациентам со значительным митральным стенозом с противопоказаниями к хирургии или высоким хирургическим риском.
 •  Хирургия митрального клапана показана симптомным пациентам со значительным митральным стенозом, не подходящими для комиссуротомии.

Целесообразно
 •  Чрескожная митральная комиссуротоми может использоваться у асимптомных пациенов со значительным митральным стенозом и субоптимальной анатомией, но без клинических признаков неблагоприятного прогноза после комиссуротомии.
 •  Чрескожная митральная комиссуротоми может использоваться у асимптомных пациентов со значительным митральным стенозом и отсутствием признаков неблагоприятного прогноза после комиссуротомии в сочетании с высоким риском тромбоэмболий (анамнез эмболий, плотный спонтанный эхоконтраст в левом предсердии, новая или пароксизмальная фибрилляция предсердий) и/или высоким риском декомпенсации (систолическое давление в легочной артерии >50 мм рт. ст., необходимость большой несердечной хирургии, планируемая беременность).

Митральная регургитация
Показано
 •  Симптомная тяжелая первичная митральная регургитация с ФВЛЖ >30%.
 •  Бессимптомная тяжелая первичная митральная регургитация c ФВЛЖ ≤60% и/или КСРЛЖ ≥45 мм.
 •  Хроническая тяжелая вторичная митральная регургитация при проведении коронарного шунтирования и ФВЛЖ >30%.

Целесообразно
 •  Бессимптомная тяжелая первичная митральная регургитация c ФВЛЖ >60% и/или КСРЛЖ <45 мм и фибрилляцией предсердий, связанной с регургитацией или легочной гипертензией (систолическое давление > 50 мм рт. ст.).
 •  Бессимптомная тяжелая первичная митральная регургитация c ФВЛЖ >60% и/или КСРЛЖ 40–44 мм, если возможна стойкая коррекция, низкий хирургический риск, при наличии подвижных створок или левое предсердие ≥60 мл/м2 при синусовом ритме.
 •  Симптомная тяжелая первичная митральная регургитация c ФВЛЖ <30% и/или КСРЛЖ <55 мм, рефрактерная к медикаментам, с высокой вероятностью успешной коррекции и низкой коморбидностью.
 •  Симптомная хроническая тяжелая вторичная митральная регургитация с ФВЛЖ <30%, возможностью реваскуляризации и признаками жизнеспособного миокарда.
Транскатетерная замена аортального клапана при неоперабельном тяжелом аортальном стенозе
Транскатетерная замена аортального клапана при неоперабельном тяжелом аортальном стенозе
PARTNER. New Engl J Med. 2012;366:1696–704.

ВЫБОР БИОЛОГИЧЕСКИХ КЛАПАНОВ
 •  Противопоказания к антикоагулянтам.
 •  Порок трикуспидального клапана.
 •  Пациенты после 70 (50) лет.
Частота замен аортального клапана
Частота замен аортального клапана
Hickey G, et al. JAMA Intern Med. 2017;177:79–86.

Образцы искусственных клапанов сердца
Отечественные искусственные клапаны сердца
Мединж-2, Роскардикс, МИКС-2, АКЧ-06, Биолаб.

Зарубежные искусственные клапаны сердца
Sorin Carbomedics, Medtronic Open Pivot, Medtronic Hall, Starr-Edwards, Edwards Porcine.