Транзиторная ишемическая атака
"Что бы ни случилось с тобой — оно предопределено тебе из века. И сплетение причин с самого начала связало твое существование с данным событием." Марк Аврелий
Длительность симптомов транзиторной ишемической атаки
Levy D. Neurology. 1988;38:674–7.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Транзиторная ишемическая атака — кратковременный (обычно <1 ч) эпизод неврологической дисфункции вследствие очаговой ишемии мозга, не связанной со стойким церебральным инфарктом (AHA/ASA).
Риск инсульта после транзиторной ишемической атаки
ТИА — транзиторная ишемическая атака. Vinding N, et al. Circulation. 2023;13:1000–10.
ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА
Тромбоз артерий, атероэмболии
• Атеросклероз экстракраниальных каротидных и вертебробазилярных, интракраниальных артерий.
• Сердечно-сосудистые заболевания (коронарная болезнь, сердечная недостаточность).
• Артериальная гипертензия.
• Курение.
• Диабет.
• Дислипидемия.
• Ожирение.
• Депрессия, психосоциальный стресс.
• Выраженное злоупотребление алкоголем.
• Недостаточная физическая активность.
• Контрацептивы, постменопаузальная гормональная терапия.
• Обструктивное апноэ/гипопноэ сна.
Кардиоэмболии
• Инфекционный эндокардит.
• Открытое овальное отверстие.
• Болезни митрального и аортального клапанов.
• Фибрилляция предсердий.
Типичность симптомов транзиторной ишемической атаки и риск инсульта
ТИА — транзиторная ишемическая атака. Tuna M, Rothwell P. The Lancet. 2021;10277:902–12.
КЛИНИКА ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ АТАКИ
Типичные симптомы
• Двигательные нарушения в двух конечностях или в одной конечности и лице.
• Одностороннее изменение чувствительности в двух конечностях или в одной конечности и лице.
• Дефект поля зрения (гемианопия) или монокулярная слепота.
• Афазия или дизартрия.
Нетипичные симптомы (изолированные)
• Атаксия: дискоординация конечностей, нестабильная походка.
• Изменение чувствительности в одном сегменте (одна конечность или лицо).
• Диплопия.
• Двусторонее снижение зрения.
• Головокружение.
• Дисфагия.
Повреждения мозга и длительность преходящих неврологических симптомов
МРТ — магнитно-резонансная томография. Shah S, et al. Stroke. 2007;38:463.
ДИАГНОСТИКА
• Неконтрастная компьютерная томография: исключение внутричерепного кровоизлияния, ишемическое повреждение.
• Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография: нет ишемического повреждения мозга, чувствительнее компьютерной томографии.
• Оценка мозгового кровотока: перфузионная компьютерная томография, перфузионная МРТ.
• Ультразвуковое исследование экстракардиальных артерий.
• Эхокардиография.
• ЭКГ, мониторирование ЭКГ (до 30 сут при неуточненном ишемическом инсульте).
• Анализ крови включая тромбоциты.
• Гликемия, гликированный гемоглобин.
• Протромбиновое время, МНО, АЧТВ.
• Липидограмма.
• Шкалы ABCD: оценка риска инсульта.
Очаговые и неочаговые симптомы при ТИА и риск инсульта
Ishihara T, et al. Stroke. 2018;8:1893–8.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Атеросклеротический стеноз сонной артерии справа (85%), транзиторная ишемическая атака (2019, 14.01.2020). Гипертоническая болезнь. Гиперхолестеринемия. [G45.9]
□ Пароксизмальная фибрилляция предсердий, транзиторная ишемическая атака (23.01.2020). [I48.0]
□ Транзиторная ишемическая атака неуточненная (22:35, 4.10.2019). [G45.9]
Ишемическое повреждение мозга на магнитно-резонансной томографии
Женщина 21 года с моторно-сенсорным дефицитом справа и афазией в течение 60 мин. Кортикальная гиперинтенсивность DWI/FLAIR (А) и повреждения на T1–T2 (Б) указывают на инсульт. Oppenheim C, et al. Am J Neurorad. 2006;27:1782–7.
ЛЕЧЕНИЕ ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ АТАКИ, МАЛОГО ИНСУЛЬТА
• Оральные антикоагулянты: фибрилляция предсердий (прямые антикоагулянты, варфарин), механические клапаны сердца (варфарин).
• Два антиагреганта: аспирин 150–300→75–100 мг + клопидогрел 300→75 мг или тикагрелор 180→90 мг дважды до 21–30 сут (CHANCE; CHANCE-2; THALES; POINT).
• Контроль АД <140/90 мм рт. ст.
• Интенсивная терапия статинами.
Двойная антиагрегантная терапия
Johnston S, et al. N Engl J Med. 2020;3:207–17.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДВОЙНОЙ АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ
• Малый инсульт: шкала NIHSS ≤3.
• ТИА высокого риска: шкала ABCD2 ≥4.
• Первые 24 ч после начала симптомов.
Влияние статинов на каротидную бляшку
Brinjikji W, et al. J Neuroradiol. 2017;44(4):234–240.
ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
• Аспирин 75–100 мг, клопидогрел 75 мг.
• Оральные антикоагулянты: фибрилляция предсердий, механические клапаны сердца.
• Антигипертензивная терапия.
• Статины (снижают риск коронарных событий): розувастатин 20–40 мг.
• Отказ от курения.
• Каротидная эндартерэктомия или стентирование/транскаротидная реваскуляризация артерии (предпочтительнее при стенозе 70–99%).
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СТЕНОЗЕ СОННОЙ АРТЕРИИ (ESC/ESVS)
Малая бляшка — стеноз <50%.
Исходы каротидной эндартерэктомии и стентирования
Мета-анализ Sardar P, et al. J Am Coll Card. 2017;69:2266–75.
Частота инсульта после каротидного стентирования
Malas M, et al. J Vasc Surg. 2019;69:1786–96.