Туберкулез


"Зная прошедшее, врач должен предвидеть будущее" Гиппократ

ФАКТОРЫ РИСКА
 •  Дети, пожилые.
 •  Ослабленный иммунитет: ВИЧ инфекция, химиотерапия, диабет.
 •  Контакт с больным туберкулезом (часто бездомные, места заключения, медики).
Микобактерия туберкулеза
Mycobacterium tuberculosis
Электронная микрофотография Mycobacterium tuberculosis.

ДИАГНОСТИКА ЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
 •  Кашель с мокротой более 3 нед.
 •  Кровохаркание, редко кровотечение (эрозия легочной артерии).
 •  Плеврит.
 •  Потливость, особенно по ночам.
 •  Похудание.
 •  Лихорадка.
 •  Рентгенография, компьютерная томография грудной клетки.
 •  Асимптомный: 25%.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 •  Бактериоскопия (мокрота, брохоскопический лаваж) с окраской по Цилю-Нильсену — серия из ≥3 тестов.
 •  Посев материала (мокрота [утренняя], моча [утренняя], экссудат, биоптат) — 2–6 нед
 •  Биопсия (лимфоузлы, плевра, бронхи ...).
 •  Полимеразная цепная реакция (мокрота, моча, кровь).
 •  Нелегочные формы туберкулеза: рентгенография (кости, суставы), компьютерная томография (кости, суставы, живот, головной мозг), магнитно-резонансная томография костей (кости, суставы, головной мозг), внутривенная урография, ультразвуковое исследование (органы брюшной полости, гениталии).
 •  Туберкулиновый кожный тест Манту.
 •  Тесты секреции гамма-интерферона.
Туберкулиновый тест Манту
тест Манту
Инфильтрат ≥5 мм через 72 ч.

ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ
 •  Быстрее оценка (24 ч).
 •  Не влияет вакцинация БЦЖ (мycobacterium bovis).
 •  Точность близка к тесту Манту.
 •  Показан при +Манту или когда тест Манту неинформативен.
ПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА НА РЕНТГЕНОГРАММЕ
 •  Верхние доли.
 •  Лимфаденопатия.
 •  Плеврит.
 •  Кальцинаты.
 •  Полости.
Рентгенограммы туберкулеза легких
Рентгенограммы у пациентов с туберкулезом легких
Туберкулез верхней доли с полостью (А). Плеврит (Б). Милиарный туберкулез (В).

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА (приказ МЗ РФ N109)
Локализация
 •  Туберкулезная интоксикация у детей и подростков, туберкулез органов дыхания, туберкулез других органов и систем.

Туберкулез органов дыхания
 •  Первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный бронхоаденит, туберкулезный плеврит, туберкулема легких, милиарный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез легких, кавернозная пневмония, туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей, туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Туберкулез других органов и систем
 •  Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы, костей и суставов, мочевых, половых органов, кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов, кожи и подкожной клетчатки, периферических лимфатических узлов, глаза.

Фаза
 •  Инфильтрации, распада, обсеменения; рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бактериовыделение
 •  С выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+), без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ−).

Осложнения
 •  Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи....

Остаточные изменения
 •  Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства.
Лучевая диагностика туберкулеза легких на фоне ХОБЛ
рентгенограмма компьютерная томография туберкулеза легких
Буллы верхних отделов правого легкого, полость в левом легком (А). Полости в левом легком (Б).

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Диссеминированный туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+. [A15.3]
Сопутствующий Ds: Хронический вирусный гепатит C, вирусологическая ремиссия.

Ds: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ−. [A16.2]
Осложнения: Легочное кровотечение, аспирационная пневмония, амилоидоз почек.
ВАКЦИНАЦИЯ БАЦИЛЛОЙ КАЛЬМЕТТА-ГЕРЕНА (БЦЖ)
 •  Ранняя вакцинация детей.
 •  Предупреждает диссеминацию заболевания у детей.
 •  Иммунитет снижается через 10 лет.
 •  Туберкулиновая кожная проба положительна и не может использоваться для скрининга.
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ (NICE)
 •  Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол первые 2 мес.
 •  Изониазид + рифампицин последующие 4 мес.
ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА (WHO)
 •  Бедаквилин (сиртуро).
 •  Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).
 •  Этионамид.
 •  Циклосерин или ПАС.
 •  Длительность усиленного лечение от 8 мес (повторно) до 20 мес (впервые).