Туберкулез
"Зная прошедшее, врач должен предвидеть будущее" Гиппократ
Заболеваемость туберкулезом
WHO Global tuberculosis report 2022.
ФАКТОРЫ РИСКА
• Дети, пожилые.
• Ослабленный иммунитет: ВИЧ инфекция, химиотерапия, диабет.
• Контакт с больным туберкулезом (часто бездомные, места заключения, медики).
ДИАГНОСТИКА ЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
• Кашель с мокротой более 3 нед.
• Кровохаркание, редко кровотечение (эрозия легочной артерии).
• Плеврит.
• Потливость, особенно по ночам.
• Похудание.
• Лихорадка.
• Рентгенография, компьютерная томография грудной клетки.
• Асимптомный: 25%.
Микобактерия туберкулеза
Mycobacterium tuberculosis.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Бактериоскопия (мокрота, брохоскопический лаваж) с окраской по Цилю-Нильсену — серия из ≥3 тестов.
• Посев материала (мокрота [утренняя], моча [утренняя], экссудат, биоптат) — 2–6 нед
• Биопсия (лимфоузлы, плевра, бронхи ...).
• Полимеразная цепная реакция (мокрота, моча, кровь).
• Нелегочные формы туберкулеза: рентгенография (кости, суставы), компьютерная томография (кости, суставы, живот, головной мозг), магнитно-резонансная томография костей (кости, суставы, головной мозг), внутривенная урография, ультразвуковое исследование (органы брюшной полости, гениталии).
Латентный туберкулез (ВОЗ)
• Кожный тест с туберкулином, экстрактом микобактерий туберкулеза (TST): проба Манту.
• Тесты секреции гамма-интерферона (IGRA): T-SPOT.TB, QuantiFERON-TB, Wantai TB-IGRA.
• Кожные тесты с антигенами микобактерий туберкулеза (TBST): Диаскинтест, C-TST, Cy-Tb.
Туберкулиновый тест Манту
Инфильтрат ≥5 мм через 72 ч.
ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ
• Быстрее оценка (24 ч).
• Не влияет вакцинация БЦЖ (мycobacterium bovis).
• Точность близка к тесту Манту.
• Показан при +Манту или когда тест Манту неинформативен.
ПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА НА РЕНТГЕНОГРАММЕ
• Верхние доли.
• Лимфаденопатия.
• Плеврит.
• Кальцинаты.
• Полости.
Рентгенограммы туберкулеза легких
Туберкулез верхней доли с полостью (А). Плеврит (Б). Милиарный туберкулез (В).
КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА (приказ МЗ РФ N109)
Локализация• Туберкулезная интоксикация у детей и подростков, туберкулез органов дыхания, туберкулез других органов и систем.
Туберкулез органов дыхания
• Первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный бронхоаденит, туберкулезный плеврит, туберкулема легких, милиарный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез легких, кавернозная пневмония, туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей, туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).
Туберкулез других органов и систем
• Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы, костей и суставов, мочевых, половых органов, кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов, кожи и подкожной клетчатки, периферических лимфатических узлов, глаза.
Фаза
• Инфильтрации, распада, обсеменения; рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
Бактериовыделение
• С выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+), без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ−).
Осложнения
• Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи....
Остаточные изменения
• Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства.
Лучевая диагностика туберкулеза легких на фоне ХОБЛ
Буллы верхних отделов правого легкого, полость в левом легком (А). Полости в левом легком (Б).
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Диссеминированный туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+. [A15.3]
□ Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ−. Легочное кровотечение, аспирационная пневмония, амилоидоз почек. [A16.2]
ВАКЦИНАЦИЯ БАЦИЛЛОЙ КАЛЬМЕТТА-ГЕРЕНА (БЦЖ)
• Ранняя вакцинация детей.
• Предупреждает диссеминацию заболевания у детей.
• Иммунитет снижается через 10 лет.
• Туберкулиновая кожная проба положительна и не может использоваться для скрининга.
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ (NICE)
• Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол первые 2 мес.
• Изониазид + рифампицин последующие 4 мес.
ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА (WHO)
• Бедаквилин (сиртуро).
• Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).
• Этионамид.
• Циклосерин или ПАС.
• Длительность усиленного лечение от 8 мес (повторно) до 20 мес (впервые).