Ишемический инсульт


"Быть врачем — значит из двух быть сильнее" Швенингер

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)
Инфаркт мозга — смерть клеток головного мозга вследствие ишемии, основанная на:
 •  патологических, визуальных или других доказательствах ишемического повреждения в определенных сосудистых бассейнах;
 •  клинических доказательствах ишемического повреждения, основанных на симптомах ≥24 ч или до смерти при исключении других причин.
Ишемический инсульт — эпизод неврологической дисфункции, вызванный локальным церебральным инфарктом.
Частота разных типов инсульта
Частота разных типов инсульта
Framingham Heart Study.

ПРИЧИНЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
 •  Атеросклероз и тромбоз a. carotis.
 •  Атеросклероз и тромбоз интракраниальных артерий.
 •  Артериальные эмболия из атеросклеротических бляшек.
 •  Поражение мелких внутримозговых артериол (лакунарный инсульт).
 •  Тромбоэмболии (фибрилляция предсердий, пороки клапанов сердца, инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия, открытое овальное отверстие).
Клинико-структурные соотношения
Латентные инсульты
Hassell M, et al. Nat Rev Cardiol. 2013;10:696–706.

КЛИНИКА ИНСУЛЬТА (ICSI)
Внезапное появление симптомов:
 •  Онемение или слабость лица, руки или ноги.
 •  Спутанность сознания, проблемы речи или понимания.
 •  Проблемы при ходьбе, головокружение, потеря баланса или координации.
 •  Проблемы зрения на один или оба глаза.
 •  Сильная головная боль без очевидной причины.
Динамика летальности от инсульта в США
Смертность от ишемического и геморрагического инсультов
Fang M, et al. Am J Med. 2014;127:608–15.

ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТА (AHA/ASA; ICSI)
 •  Неконтрастная компьютерная томография (КТ): исключение геморрагического инсульта, опухоли, энцефалита, абсцесса.
 •  Магнитно-резонансная томография (МРТ) методом диффузионно-взвешенных изображений.
 •  Оценка мозгового кровотока: перфузионная КТ, КТ ангиография, перфузионная МРТ.
 •  Эхокардиография.
 •  ЭКГ, мониторирование ЭКГ (≥72 ч).
 •  Сатурация кислорода.
 •  Анализ крови включая тромбоциты.
 •  Гликемия, гликированный гемоглобин.
 •  Электролиты, азот мочевины, креатинин.
 •  Протромбиновое время, МНО, АЧТВ.
 •  Тропонин.
 •  Липидограмма.
 •  Шкала NIHSS: количественная оценка повреждений, прогноз.
Тромб в овальном отверстии
Тромб в овальном отверстии
Shang X, et al. Eur Heart J. 2016;37:782.

ДИАГНОСТИКА КРИПТОГЕННОГО ИНСУЛЬТА
 •  Длительное мониторироване ЭКГ (≥72 ч).
 •  Чреспищеводная эхокардиография: пороки, септальные дефекты, бляшки в грудной аорте.
 •  Ангиография внутримозговых сосудов.
 •  МРТ ангиография аорты.
 •  Диагностика коагулопатий.
Компьютерная томография мозга
Компьютерная томография мозга при ишемическом инсульте
Ишемический инсульт. Геморрагическая трансформация.

Длительность мониторинга ЭКГ и частота ФП при криптогенном инсульте
фибрилляця предсердий при инсульте
Gladstone D, et al. N Engl J Med. 2014;370:2467–77.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Ишемический инсульт неуточненный (9:35, 12.03.2016). [I63.9]
Осложнение: Госпитальная (аспирационная) пневмония нижней доли справа, тяжелая.

Ds: Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии (14:20, 12.06.2015), умеренный правосторонний гемипарез. [I63.3]
Фоновый Ds: Гипертоническая болезнь. Дислипидемия IIб типа.

Ds: Рецидивирующая персистирующая фибрилляция предсердий, инсульт (2012, 2016). [I48.1]

Ds: Ишемический инсульт (11.2015), ассоциированный с открытым овальным отверстием, тромбозом глубоких вен. [I63.4]
Динамика АД при ишемическом инсульте
Снижение АД и смертность при ишемическом инсульте
Антигипертензивное лечение при АДc <220 у пациентов с ишемическим инсультом не снижает риска смерти и тяжелой инвалидности. He J, et al. JAMA. 2014;311:479–89.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)
 •  Тромболизис: до 3–4.5 ч от начала симптомов, алтеплаза 0.9 мг/кг (10% болюс, остальное за 60 мин в/в).
 •  Тромбэктомия: механическая реканализация после тромболизиса.
 •  Аспирин 325 мг, затем 162 мг/сут (не в первые 24 ч после фибринолиза).
 •  Симптоматическая терапия: оксигенация, контроль АД, антипиретики, антиконвульсанты, антибиотики при госпитальной пневмонии (не показаны для профилактики при дисфагии), профилактика тромбоза глубоких вен.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Алгоритм лечения ишемического инсульта
ОБС — окклюзия большого сосуда, ТАП — тканевой активатор плазминогена. Khandelwal P, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67:2631–44.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
 •  Лечебная физкультура.
 •  Массаж.
 •  Восстановление речи.
 •  Психотерапия.
 •  Социальная и трудовая адаптация.
Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта
Механическое удаление тромба при инсульте
Удаление тромба с помощью стента снижает смертность при проксимальной окклюзии, малом ядре инфаркта и достаточном коллатеральном кровообращении, а также уменьшает инвалидизацию (ESCAPE; EXTEND-IA; Goyal M, et al, 2016).

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)
 •  Аспирин 75–100 мг при атеротромбозе.
 •  Антикоагулянты при тромбоэмболии: в течение 14 сут от начала инсульта без аспирина (нет инфаркта миокарда, стента).
 •  Механические клапаны: добавить к антикоагулянтам аспирин 75–100 мг (при адекватном лечении увеличить дозу аспирина до 325 мг или повысить целевое МНО).
 •  Антигипертензивная терапия.
 •  Статины (снижают риск коронарных событий): розувастатин 20–40 мг.
 •  Отказ от курения.
 •  Каротидная эндартерэктомия или ангиопластика.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)
 •  Физические нагрузки умеренной-высокой интенсивности ≥40 мин 3–4 раза в нед.
 •  Отказ от курения.
 •  Средиземноморская диета.
 •  Статины у пациентов высокого риска (≥7.5–10% за 10 лет) и ХС ЛНП ≥1.8–2.6 ммоль/л.
 •  Антигипертензивная терапия: ≥140/90 мм рт. ст.
 •  Антикоагулянты при ФП с высоким риском тромбоэмболий.
 •  Дезагреганты: каротидный стеноз, биопротезы клапанов, пациенты (женщины) высокого риска (≥10%) с диабетом.
 •  Каротидная эндартерэктомия или ангиопластика: возможны при стенозе ≥70%.