Ишемический инсульт
"Быть врачом — значит из двух быть сильнее" Швенингер
Распространенность инсультов
Heart Disease and Stroke Statistics — 2024.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)
Инфаркт мозга — смерть клеток головного мозга вследствие ишемии, основанная на:
• патологических, визуальных или других доказательствах ишемического повреждения в определенных сосудистых бассейнах;
• клинических доказательствах ишемического повреждения, основанных на симптомах длительностью ≥24 ч или до смерти при исключении других причин.
Ишемический инсульт — эпизод неврологической дисфункции, вызванный локальным церебральным инфарктом.
Причины ишемического инсульта
Ornello R. et al. Stroke. 2018;4:814–9.
ПРИЧИНЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
• Атеросклероз и тромбоз a.carotis.
• Атеросклероз и тромбоз интракраниальных артерий.
• Артериальные эмболии из атеросклеротических бляшек.
• Поражение мелких внутримозговых артериол (лакунарный инсульт).
• Тромбоэмболии (фибрилляция предсердий, болезни клапанов сердца, инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия, открытое овальное отверстие).
Клинико-структурные отношения при инфаркте мозга
Hassell M, et al. Nat Rev Cardiol. 2013;10:696–706.
КЛИНИКА ИНСУЛЬТА (ICSI)
Внезапное появление симптомов:
• Онемение или слабость лица, руки или ноги.
• Спутанность сознания, проблемы речи или понимания.
• Проблемы при ходьбе, головокружение, потеря баланса или координации.
• Проблемы зрения на один или оба глаза.
• Сильная головная боль без очевидной причины.
Тромб в открытом овальном отверстии
Yan C, et al. Stroke. 2023.
ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТА (AHA/ASA; ICSI)
Визуализация мозга
• Неконтрастная компьютерная томография (КТ): исключение внутричерепного кровоизлияния, опухоли, энцефалита, абсцесса. В типичной ситуции достаточна для диагностики ишемического инсульта.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): исключает внутричерепное кровоизлияние, режим диффузионно-взвешенного изображения (DWI) чаще КТ выявляет ишемическое повреждение, ранее повреждение до 4.5 ч если DWI+ без гиперинтенсивности в режиме FLAIR.
• Оценка окклюзии большой артерии (тромбэктомия): КТ ангиография с перфузией, МРТ ангиография с диффузионно-взвешенной визуализацией ± перфузия.
Другие тесты
• Эхокардиография трансторакальная, чреспищеводная.
• ЭКГ, мониторирование ЭКГ (≥72 ч).
• Сатурация кислорода.
• Анализ крови включая тромбоциты.
• Гликемия, гликированный гемоглобин.
• Электролиты, азот мочевины, креатинин.
• Протромбиновое время, МНО, АЧТВ.
• Тропонин.
• Липидограмма.
• Шкалы: CPSS, LAMS, RACE, NIHSS, mSOAR, ASTRAL.
Признаки раннего инфаркта мозга при магнитно-резонансной томографии
Odland A, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg. 2015;23:22.
ДИАГНОСТИКА КРИПТОГЕННОГО ИНСУЛЬТА
• Длительное мониторирование ЭКГ (≥72 ч).
• Чреспищеводная эхокардиография: пороки, септальные дефекты, бляшки в грудной аорте.
• Компьютерная томография: внутрисердечные тромбы, предсердная кардиопатия.
• Ангиография внутримозговых сосудов.
• МРТ ангиография аорты.
• Диагностика коагулопатий.
Зона инфаркта и гипоперфузии при инсульте
Зоны инфаркта 23 мл (А) и гипоперфузии 128 мл (Б). Albers G, et al. N Engl J Med. 2018;378:708–18.
Длительность мониторинга ЭКГ и частота ФП при криптогенном инсульте
Gladstone D, et al. N Engl J Med. 2014;370:2467–77.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Ишемический инсульт неуточненный (12.03.2021). Госпитальная (аспирационная) пневмония нижней доли справа, тяжелая [I63.9]
□ Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии (14:20, 09.04.2020), правосторонний гемипарез. [I63.3]
□ Персистирующая фибрилляция предсердий, инсульт (2016, 2020). [I48.1]
□ Ишемический инсульт (11.2015), ассоциированный с открытым овальным отверстием, тромбозом глубоких вен. [I63.4]
Динамика АД при ишемическом инсульте
Антигипертензивное лечение при АДc <220 у пациентов с ишемическим инсультом не снижает риска смерти и тяжелой инвалидности. He J, et al. JAMA. 2014;311:479–89.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA; ESO/ESMINT)
• Тромболизис: до 4.5 ч от начала симптомов или 4.5–9 ч при несоответствии ядра инсульта/гипоперфузии, алтеплаза 0.9 мг/кг (10% болюс, остальное за 60 мин в/в), тенектеплаза (болюс 0.25 мг/кг), стафилокиназа (болюс 10 мг). Исходное АД <185/110 мм рт. ст. В 7% большое внутримозговое кровоизлияние.
• Тромбэктомия: окклюзия внутримозгового большого сосуда (внутренняя сонная, M1 сегмент средней мозговой, позвоночная или базилярная артерии) по КТ/МРТ ангиографии, до 6–24 ч, шкалы NIHSS и ASPECTS ≥6.
• Тромболизис + тромбэктомия: чаще реперфузия, лучше функциональные исходы (DIRECT-SAFE; DIRECT-MT; Fischer U et al, 2022).
• Аспирин 325 мг, затем 162 мг/сут (позднее 24 ч после тромболизиса).
• Нетяжелый инсульт (NIHSS ≤7): аспирин 75 мг/сут + клопидогрел (300) 75 мг/сут до 21–30 сут, далее один антиагрегант (ATAMIS).
• Симптоматическая терапия: оксигенация (>94%), контроль АД, антипиретики, антиконвульсанты, антибиотики при госпитальной пневмонии (не для профилактики при дисфагии), профилактика тромбоза глубоких вен.
• Препараты с предполагаемым нейропротективным действием не рекомендуются.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Powers W. N Engl J Med. 2020;3:252–60.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
• Лечебная физкультура.
• Массаж.
• Восстановление речи.
• Психотерапия.
• Социальная и трудовая адаптация.
Время до тромболизиса и шкала mRS
Mackey J, et al. Stroke. 2023;2:415–25.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)
• Антиагреганты при стенозе внечерепной артерии или стенозе ≥50% большой внутричерепной артерии.
• Антикоагулянты при тромбоэмболии: в течение 14 сут от начала инсульта без аспирина (нет инфаркта миокарда, стента).
• Механические клапаны: добавить к антикоагулянтам аспирин 75–100 мг (при адекватном лечении увеличить дозу аспирина до 325 мг или повысить целевое МНО).
• Антигипертензивная терапия (иАПФ, БРА, тиазиды) с целью <130/80 мм рт. ст.
• Статины (снижают риск инсульта и сердечно-сосудистых событий) с целью <1.8 ммоль/л: розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 80 мг.
• Отказ от курения.
• Физическая нагрузка умеренная ≥10 мин 4 раза в нед или интенсивная ≥20 мин 2 раза в нед.
• Каротидная эндартерэктомия или ангиопластика при стенозе 70–99%.
• Открытое овальное отверстие: окклюдер, аспирин, антикоагулянты (!?).
Эндоваскулярное лечение тандемной окклюзии
Стентирование внутренней сонной артерии и тромбэктомия левой средней мозговой артерии (Psychogios M, 2019).
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)
• Эффективность скрининга асимптомного каротидного стеноза не установлена (USPSTF).
• Физические нагрузки умеренной-высокой интенсивности ≥40 мин 3–4 раза в нед.
• Отказ от курения: заместительная терапия, варениклин, бупропион.
• Средиземноморская диета, ограничение соли.
• Статины у пациентов высокого риска (≥7.5–10% за 10 лет) и ХС ЛНП ≥1.8–2.6 ммоль/л.
• Антигипертензивная терапия: ≥130–140/80–90 мм рт. ст.
• Снижение массы тела при индексе ≥25–30 кг/м2.
• Антикоагулянты при фибрилляции предсердий с высоким риском тромбоэмболий.
• Антиагреганты: каротидный стеноз, биопротезы клапанов, пациенты (женщины) высокого риска (≥10%) с диабетом.
• Каротидная эндартерэктомия или ангиопластика: возможны при стенозе ≥70%.
Степень асимптомного каротидного стеноза и риск инсульта
Howard D, et al. The Lancet Neurology. 2021;3:193–202.