Желчнокаменная болезнь


"Всему свое время, и время всякой вещи под небом:...время разбрасывать камни, и время собирать камни" Екклесиаст

СОСТАВ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ
 •  Холестериновые.
 •  Пигментные (билирубинат Са).
 •  Смешанные.
Холестериновые и пигментные камни
желчные камни
ФАКТОРЫ РИСКА ХОЛЕСТЕРИНОВЫХ КАМНЕЙ
 •  Женщины.
 •  Возраст >50–60 лет.
 •  Национальность.
 •  Ожирение.
 •  Наследственная предрасположенность.
 •  Беременность.
 •  Диабет, гипертриглицеридемия, цирроз печени, болезнь Крона, гиперпаратиреоз
 •  Лекарства (фибраты, октреотид, цефтриаксон, эстрогены, прогестерон).
Камни в желчевыводящих путях
камни в желчевыводящих путях
БИЛИАРНАЯ БОЛЬ
 •  Боль в правом подреберье.
 •  Иррадиация в правое плечо, лопатку.
 •  Провокация жирной пищей.
 •  Болезненность в правом подреберье.
 •  Холестаз: желтуха, зуд, светлый кал, темная моча.
ПРОЯВЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Бессимпномное камненосительство
 •  Отсутствие симптомов.

Острый калькулезный холецистит
 •  Длительность билиарной боли >6 ч.
 •  Напряжение в правом подреберье.
 •  Воспалительный синдром (лихорадка, лейкоцитоз, С-реактивный белок).
 •  Нет холестаза (исключая синдром Мирицци).
 •  Сонография: камень в шейке, пузырном протоке, стенка ≥5 мм, жидкость.

Холедохолитиаз
 •  Возможна билиарная боль.
 •  Нет воспалительного синдрома.
 •  Холестатический синдром.
 •  Сонография: холедох >6 мм, камень в холедохе.
 •  Эндосонография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томографическая холангиография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

Калькулезный холангит
 •  Билиарная боль.
 •  Воспалительный синдром.
 •  Напряжение в правом подреберье.
 •  Холестатический синдром.
 •  Сонография: холедох >6 мм, камень в холедохе.

Билиарный панкреатит
 •  Боль: интенсивная, часто не купируется наркотиками, пик через 30–60 мин, стойкая (дни, недели), в верхней части живота, эпигастрии, верхнем правом квадранте, иррадиирует в спину (40–70%), опоясывающая (50%), мало зависит от положения тела, может предшествовать билиарная колика, рвота (нередко многочасовая) не облегчает боли.
 •  Повышение общей амилазы >3 раза (48–72 ч), панкреатической амилазы (7–14 сут), липазы >2 раза.
 •  Гипергликемия, гиперкреатининемия, гипокальциемия.
 •  Контрастная компьютерная томография — метод выбора.
 •  Абдоминальная/эндоскопическая сонография.
Ультразвуковое исследование
камень в желчном пузыре
Камень в желчном пузыре.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 •  Ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей.
 •  Эндоскопическое ультразвуковое исследование.
 •  Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
 •  Компьютерная томографическая холангиография.
 •  Магнитно–резонансная холангиопанкреатография.
 •  Холангиоскопия.
Ультразвуковое исследование
Холедохолитиаз
Холедохолитиаз.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Желчнокаменная болезнь. [K80.2]

Ds: Желчнокаменная болезнь, билиарная колика. [K80.2]

Ds: Желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит. [K80.0]
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Холедохолитиаз.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
 •  Анальгетики: боль.
 •  Антибиотики: инфекция (воспалительный синдром).
 •  Холецистэктомия: лапароскопическая, открытая.
 •  Пероральный эндоскопический дренаж желчного пузыря: острый панкреатит.
ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
 •  Анальгетики: диклофенак, кетопрофен, трамадол.
 •  Антибиотики при умеренном воспалении: цефалоспорины 2–3 поколений, амоксициллин/клав.
 •  Антибиотики при выраженном воспалении: цефалоспорины 3–4 поколений + метронидазол.
Пероральный эндоскопический дренаж желчного пузыря
Пероральный эндоскопический дренаж желчного пузыря
ПОКАЗАНИЯ К ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
 •  Рецидивирующая билиарная колика.
 •  Острый холецистит в первые 72 ч.
 •  Кальцифицированный желчный пузырь.
 •  Холедохолитиаз после удаления камня.
 •  Билиарный панкреатит после разрешения.
Прямая холангиоскопия и удаление камня в холедохе
камень в желчном пузыре
А — вколоченный камень в общем билиарном протоке (холедохе). B — удаление камня корзинчатым катетером. С — проксимальный отдел холедоха.