Ревматоидный артрит

Справочник болезней


"Человек простой: если умрет, то и так умрет; если выздоровеет, то и так выздоровеет" попечитель богоугодных заведений Земляника

Типичное поражение кистей рук
артрит проксимальных межфаланговых суставов, деформация рук у пациента с ревматоидным артритом
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ACR/EULAR)
 •  Поражение суставов: 2–10 больших (1 балл), 1–3 малых (2 балла), 4–10 малых (3 балла), >10 суставов и ≥1 малого (5 баллов). Не дистальные межфаланговые, I запястнопястный или I плюснефаланговый.
 •  Подъем ревматоидного фактора (РФ) или антител к цитруллинированным пептидам (АЦП): ≤3 раз (2 балла), >3 раз (3 балла).
 •  Повышенные СРБ или СОЭ (1 балл).
 •  Длительность симптомов ≥6 нед (1 балл).
 •  Определенный ревматоидный артрит: ≥6 из 10 баллов.
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ВНОР; ACR/EULAR)
Стадии
 •  Очень ранняя: <6 мес.
 •  Ранняя: 6 мес – 1 год.
 •  Развернутая: >1 года, типичные симптомы.
 •  Поздняя: >2 лет, выраженная деструкция, осложнения.

Иммунология
 •  Серопозитивный (РФ-положительный), серонегативный (РФ-отрицательный).
 •  АЦП-положительный, АЦП-отрицательный.

Активность
 •  0 — ремиссия (CDAI <2.8).
 •  1 — низкая (CDAI 2.8–10).
 •  2 — средняя (CDAI 10.1–22).
 •  3 — высокая (CDAI >22).

R cтадия
 •  I: околосуставной остеопороз.
 •  II: + сужение суставной щели, единичные эрозии.
 •  III: + множественные эрозии, подвывихи суставов.
 •  IV: + костные анкилозы.

Эрозии
 •  Неэрозивный, эрозивный.

Функциональная недостаточность
 •  I степень: сохранена профессиональная деятельность.
 •  II степень: ограничена профессиональная деятельность.
 •  III степень: ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.
 •  IV степень: органичено самообслуживание.
Рентгенография межфалангового артрита
рентгенограмма кистей при ревматоидном артрите
ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
 •  Ревматоидные узелки.
 •  Кожный васкулит: язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит.
 •  Васкулит других органов.
 •  Нейропатия: мононеврит, полинейропатия.
 •  Плеврит, перикардит: сухой, выпотной.
 •  Синдром Шегрена.
 •  Поражение глаз: склерит, эписклерит, васкулит сетчатки.
ОСЛОЖНЕНИЯ
 •  Системный амилоидоз.
 •  Остеоартроз, остеопороз, остеонекроз.
 •  Туннельные синдромы: карпального канала, сдавления локтевого, большеберцового нервов.
 •  Подвывих в атланто-аксиальном суставе.
 •  Нестабильность шейного отдела позвоночника.
 •  Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания.
Магнитно-резонансное изображение воспаления запястья и коленного сустава
Магнитнорезонансная томография суставов запястья, коленного сустава
Harper E, 2007.

АНТИТЕЛА К ЦИТРУЛЛИНИРОВАННЫМ ПЕПТИДАМ
 •  Циклический цитруллинированный пептид-2: чувствительность 61–77%, специфичность 62–84%.
 •  Модифицированный цитруллинированный виментин: чувствительность 61–77%, специфичность 83–95%.
ЗАБОЛЕВАНИЯ С АНТИТЕЛАМИ К ЦИТРУЛЛИНИРОВАННЫМ ПЕПТИДАМ
 •  Парвовирусная артропатия (5%).
 •  Системная красная волчанка (2.5%).
 •  Гепатит С.
 •  Сенегативная воспалительная артропатия.
 •  Спондилоартриты (анкилозирующий, псориатический, Рейтера, болезни кишечника).
 •  Ревматическая полимиалгия.
 •  Первичный синдром Шегрена.
 •  Саркоидоз.
 •  Фибромилагия.
Артропатия Жакку
Артропатия Жакку
Деформация суставов кистей рук без местного воспаления и эрозий, СОЭ 68 мм/ч, СРБ 120 мг/л. Lancet. 2013;381:2108.

Критерии ремиссии ревматоидного артрита для исследований (ACR/EULAR)
Полное отсутствие следующих признаков:
 •  Число болезненных и припухших суставов ≤1.
 •  С-реактивный белок ≤1 мг/дл.
 •  Индекс SDAI (Simplified Disease Activity Index) <3.4.
Липидный парадокс
Снижение сердечно-сосудистого риска при увеличении холестерина
ЛНП — липопротеины низкой плотности. Myasoedova E, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:482–7.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, активность 1, R стадия II, АЦЦП (−), ФН II степени. [М05.8]
Осложнение: Амилоидоз почек, ХБП III.

Ds: Ревматоидный артрит вероятный, серонегативный, ранняя стадия, активность 2, неэрозивный (R стадия I), ФН I степени. [М06.9]
Безопасность НПВП при остеоартрозе и ревматоидном артрите
Безопасность НПВП при остеоартрозе и ревматоидном артрите (PRECISION)
PRECISION. New Engl J Med. 2016;375:2519–29.

ПОДАВЛЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ
 •  Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, напроксен, нимесулид.
 •  Кортикостероиды системно: преднизолон, метилпреднизолон.
 •  Кортикостероиды внутрисуставно: бетаметазон.
ВЫБОР БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ (EULAR)
Выбор терапии ревматоидного артрита
Ann Rheum Dis. 2017;76:960–77.

МОДИФИЦИРУЮЩИЕ БОЛЕЗНЬ ПРЕПАРАТЫ
 •  Аминохинолины: гидроксихлорохин, хлорохин.
 •  Салазопрепараты: сульфасалазин.
 •  Цитостатики: метотрексат, лефлуномид.
 •  Ингибиторы фактора некроза опухоли: адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт.
 •  Ингибиторы интерлейкина-1: анакинра.
 •  Другие препараты: абатацепт, ритуксимаб, тоцилизумаб.
Лечение при неэффективности метотрексата
Эффективность комбинированной терапии при неэффективности метотрексата
Peper S, et al. Arthr Care & Research. 2017;69:1467–72.