Ревматоидный артрит


"Человек простой: если умрет, то и так умрет; если выздоровеет, то и так выздоровеет" попечитель богоугодных заведений Земляника

Типичное поражение кистей рук
артрит проксимальных межфаланговых суставов, деформация рук у пациента с ревматоидным артритом
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ACR/EULAR)
Категории  Характеристика  Баллы
Определенный ревматоидный артрит: ≥6 баллов
Поражение суставов 2–10 больших
1–3 малых
4–10 малых
>10 (≥1 малый)
1
2
3
5
Не дистальные межфаланговые, I запястнопястный, I плюснефаланговый.
РФ или антитела к АЦП Подъем ≤3 раз
Подъем >3 раз
2
3
СРБ или СОЭ
Повышенные 1
Длительность симптомов ≥6 нед 1

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ВНОР; ACR/EULAR)
Стадии Очень ранняя (<6 мес), ранняя (6 мес – 1 год), развернутая (>1 года, типичные симптомы), поздняя (>2 лет, выраженная деструкция, осложнения).
Иммунология Серопозитивный, серонегативный. АЦП-положительный, АЦП-отрицательный.
Активность 0 — ремиссия (DAS28 <2.6 (?), SDAI <3.4, CDAI <2.8),
1 — низкая (DAS28 2.6–3.1, SDAI 3.4–11, CDAI 2.8–10),
2 — средняя (DAS28 3.2–5.1, SDAI 11.1–26, CDAI 10.1–22),
3 — высокая (DAS28 >5.1, SDAI >26, CDAI >22).
Внесуставные проявления Ревматоидные узелки, кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит), васкулит других органов, нейропатия (мононеврит, полинейропатия), плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной), синдром Шегрена, поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).
R cтадия I: околосуставной остеопороз.
II: + сужение суставной щели, единичные эрозии.
III: + множественные эрозии, подвывихи суставов.
IV: + костные анкилозы.
Эрозии Неэрозивный, эрозивный.
Осложенения Системный амилоидоз, остеоартроз, остеопороз, остеонекроз, туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов), подвывих в атланто-аксиальном суставе, нестабильность шейного отдела позвоночника, атеросклероз.
Функциональная недостаточность I степень: сохранена профессиональная деятельность.
II степень: ограничена профессиональная деятельность.
III степень: ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.
IV степень: органичено самообслуживание.

Антитела к цитруллинированным пептидам
Антитела Чувствительность, % Специфичность, %
Циклический цитруллинированный пептид-2 61–77 94–99
Модифицированный цитруллинированный виментин 62–84 83–95

Рентгенография межфалангового артрита
рентгенограмма кистей при ревматоидном артрите
Магнитно-резонансное изображение воспаления запястья и коленного сустава
Магнитнорезонансная томография суставов запястья, коленного сустава
Harper E, 2007.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С АНТИТЕЛАМИ К ЦИТРУЛЛИНИРОВАННЫМ ПЕПТИДАМ
 •  Парвовирусная артропатия (5%).
 •  Системная красная волчанка (2.5%).
 •  Гепатит С.
 •  Сенегативная воспалительная артропатия.
 •  Спондилоартриты (анкилозирующий, псориатический, Рейтера, болезни кишечника).
 •  Ревматическая полимиалгия.
 •  Первичный синдром Шегрена.
 •  Саркоидоз.
 •  Фибромилагия.
Артропатия Жакку
Артропатия Жакку
Деформация суставов кистей рук без местного воспаления и эрозий, СОЭ 68 мм/ч, СРБ 120 мг/л. Lancet. 2013;381:2108.

Критерии ремиссии ревматоидного артрита (ACR/EULAR)
Полное отсутствие следующих признаков:
 •  Число болезненных при пальпации суставов, припухших суствов, С-реактивного белка (мг/дл) и общей оценки пациентом (0–10 баллов) — все факторы ≤1.
 •  Индекс SDAI (Simplified Disease Activity Index) ≤3.3.
Критерии разработаны для клинических исследований.
Липидный парадокс
Снижение сердечно-сосудистого риска при увеличении холестерина
Myasoedova E, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:482–7.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, активность II, эрозивный (R стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (−), ФН II степени. [М05.8]
Осложнение: Амилоидоз почек, ХБП III.

Ds: Ревматоидный артрит вероятный, серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (R стадия I), ФН I степени. [М06.9]
ПОДАВЛЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ
 •  НПВП: диклофенак, напроксен, нимесулид.
 •  Кортикостероиды системно: преднизолон, метилпреднизолон.
 •  Кортикостероиды внутрисуставно: бетаметазон.
ВЫБОР БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ (EULAR)
Выбор терапии ревматоидного артрита
EULAR. Ann Rheum Dis. 2014;73:492–509.

МОДИФИЦИРУЮЩИЕ БОЛЕЗНЬ ПРЕПАРАТЫ
 •  Аминохинолины: гидроксихлорохин, хлорохин.
 •  Салазопрепараты: сульфасалазин.
 •  Цитостатики: метотрексат, лефлуномид.
 •  Ингибиторы фактора некроза опухоли: адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт.
 •  Ингибиторы интерлейкина-1: анакинра.
 •  Другие препараты: абатацепт, ритуксимаб, тоцилизумаб.
Лечение при неэффективности метотрексата
Эффективность комбинированной терапии при неэффективности метотрексата
Peper S, et al. Arthr Care & Research. 2017;69:1467–72.