Хронический панкреатит

Справочник болезней


"Что не излечивают лекарства, то излечивает железо, что не излечивает железо, то излечивает огонь, что не излечивает огонь, то излечивает смерть" Гиппократ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Необратимое повреждение поджелудочной железы с воспалением и фиброзом, приводящее к нарушению экзокринной (ацинарные клетки) и эндокринной (островки Лангерганса) ткани.
Морфология
ацинус нормальный
Нормальный ацинус.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА TIGAR-O
 •  Токсико-метаболический: алкогольный (>80 г/сут), лекарственный (ИАПФ, статины, гидрохлортиазид, фуросемид, кортикостероиды), почечная недостаточность, гиперпаратиреоз.
 •  Идиопатический.
 •  Генетический: мутации генов PRSS1, CFTR, SPINK1, CTRC, CASR, CLDN2.
 •  Аутоиммунный: типы 1, 2.
 •  Рецидивирующий (острый).
 •  Обструктивный: дисфункция сфинктера Одди, посттравматический фиброз панкреатического протока, опухоль.
Морфология
ацинус при панкреатите
Разрушенная ацинарная ткань с замещением соединительной тканью.

КЛИНИКА ПАНКРЕАТИТА
 •  Боль в эпигастрии, после еды, ночью, иррадиируют в спину, легче при наклоне вперед и сидя.
 •  Тошнота, рвота.
 •  Диарея.
 •  Метеоризм.
 •  Потеря веса, нарушение питания.
ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
 •  Псевдокисты.
 •  Желудочно-кишечные кровотечения (псевдоаневризмы артерий, тромбоз портальной или селезеночной вены с варикозом желудка).
 •  Обструкция желчного протока.
 •  Обструкция двенадцатипертстной кишки.
 •  Панкреатическая фистула.
 •  Асцит.
 •  Плевральный выпот.
 •  Рак поджелудочной железы.
 •  Гастропарез.
Сонография
сонография при хроническом панкреатите
Поджелудочная железа увеличена, повышенная эхогенность, много малых гиперэхогенных фокусов.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 •  Эндокринная функция: гипергликемия (длительно хронический панкреатит до диабета).
 •  Экзокринная функция: стеаторея (секреция панкреатической липазы <10%, 72 ч на диете 100 г жира в сут), фекальная эластаза-1 >100 мкг/г.
 •  Анализ крови: амилаза, липаза (>3 раз при остром панкреатите), щелочная фосфатаза (холестаз), креатинин.
 •  Анализ мочи: трипсиноген-2 (>50 нг/мл при остром панкреатите).
 •  Иммунитет: IgG4, гамма-глобулины, панкреатические аутоантитела.
Кальцифицированный панкреатит
кальцинаты поджелудочной железы
Кальцифицированный панкреатит, ассоциированный с приемом алкоголя.

ДИАГНОСТИКА ВИЗУАЛЬНАЯ
 •  Рентгенография брюшной полости.
 •  Сонография, эндоскопическая сонография.
 •  Компьютерная томография.
 •  Холангиопанкреатография магнитно-резонансная, эндоскопическая ретроградная.
 •  Иммунитет: IgG4, гамма-глобулины, панкреатические аутоантитела.
Панкреатический проток
Неравномерный панкреатический проток при хроническом панкреатите
Ретроградная панкреатография.

ПРИЧИНЫ СТЕТАРЕИ
 •  Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике.
 •  Глютеновая энтеропатия.
 •  Обструкция желчевыводящих путей.
 •  Холецистэктомия.
 •  Гипертиреоз.
 •  Синдром раздраженного кишечника.
Эндоскопическая сонография
камень
Камень в панкреатическом протоке.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВИЗУАЛЬНЫХ ТЕСТОВ (Greenfield L, 1997)
 •  Сонография: 60%.
 •  Компьютерная томография с контрастированием: 75–90%.
 •  Магнитно-резонансная холангиопакреатография: 85%.
 •  Эндоскопическая ретроградная холангиопакреатография: 75–95%.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Хронический алкогольный панкреатит, обострение. [K86.0]
Осложнения: Портальная гипертензия. Вторичный сахарный диабет.

Ds: Хронический аутоиммунный панкреатит, обострение. [K86.1]
ЛЕЧЕНИЕ
 •  Отказ от алкоголя и курения.
 •  Устранение обструкции панкреатического протока: удаление камней, стентирование, сфинктеротомия.
 •  Лечение аутоиммунного панкреатита: кортикостероиды, для профилактики при редицивов азатиоприн или ритуксимаб.
 •  Обезболивание.
 •  Лечение стеатореи: титрование ферментов (липаза 25000–90000 ед) с приемом пищи, витамины А, D, K.
 •  Лечение гипергликемии: метформин, инсулин.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
 •  Анальгетики (НПВП, трамадол, наркотические анальгетики).
 •  Антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин).
 •  Прегабалин.
 •  Устранение обструкции панкреатического протока, стентирование.
 •  Экстракорпоральная литотрипсия при больших камнях.
 •  Дренаж протока.
 •  Декомпрессия псевдокист.
 •  Панкреатэктомия.