Хронический панкреатит


"Что не излечивают лекарства, то излечивает железо, что не излечивает железо, то излечивает огонь, что не излечивает огонь, то излечивает смерть" Гиппократ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Необратимое повреждение поджелудочной железы с воспалением и фиброзом, приводящее к нарушению экзокринной (ацинарные клетки) и эндокринной (островки Лангерганса) ткани.
Морфология
ацинус нормальный
Нормальный ацинус.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА TIGAR-O
 •  Токсико-метаболический: алкогольный, лекарственный (ИАПФ, статины, гидрохлортиазид, фуросемид, кортикостероиды), почечная недостаточность, гиперпаратиреоз.
 •  Идиопатический.
 •  Генетический.
 •  Аутоиммунный.
 •  Рецидивирующий (острый).
 •  Обструктивный: дисфункция сфинктера Одди, посттравматический фиброз панкреатического протока.
Морфология
ацинус при панкреатите
Разрушенная ацинарная ткань с замещением соединительной тканью.

ОСОБЕННОСТИ БОЛИ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ
 •  Локализуются в эпигастрии.
 •  Иррадиируют в спину.
 •  Облегчается при наклоне вперед, прижатии коленей к груди.
 •  Усиливается после еды.
 •  Часто ночью.
Сонография
сонография при хроническом панкреатите
Поджелудочная железа увеличена, повышенная эхогенность, много малых гиперэхогенных фокусов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
 •  Псевдокисты.
 •  Желудочно-кишечные кровотечения (псевдокисты, псевдоаневризмы, тромбоз портальной или селезеночной вены).
 •  Алкогольный цирроз печени.
 •  Обструкция желчного протока.
 •  Обструкция двенадцатипертстной кишки.
 •  Панкреатическая фистула.
 •  Рак поджелудочной железы.
 •  Гастропарез.
Кальцифицированный панкреатит
кальцинаты поджелудочной железы
Кальцифицированный панкреатит, ассоциированный с приемом алкоголя.

ДИАГНОСТИКА
 •  Эндокринная функция: гипергликемия.
 •  Экзокринная функция: стеаторея, секретиновый тест, эластаза и липиды фекалий.
 •  Анализ крови: амилаза, липаза (>3 раз при остром панкреатите), щелочная фосфатаза (холестаз), креатинин.
 •  Анализ мочи: трипсиноген-2 (>50 нг/мл при остром панкреатите).
 •  Визуальные тесты: обзорная R брюшной полости, УЗИ, эндоскопическое УЗИ, КТ (двухфазная), МРТ, ЭРХПГ.
 •  Иммунитет: IgG4, гамма-глобулины, панкреатические аутоантитела.
 •  Морфология: эндоскопическая биопсия поджелудочной железы.
ИНФОРМАТИВНОСТЬ ВИЗУАЛЬНЫХ ТЕСТОВ
Тест Чувствительность, % Специфичность, %
Greenfield L, 1997.
Сонография 60 80–90
Компьютерная томография с контрастированием 75–90 85
Магнитно-резонансная холангиопакреатография 85 100
Эндоскопическая ретроградная холангиопакреатография 75–95 90

Эндоскопическая сонография
камень
Камень в панкреатическом протоке.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Хронический алкогольный панкреатит, обострение. [K86.0]
Осложнения: Портальная гипертензия. Вторичный сахарный диабет.

Ds: Хронический аутоиммунный панкреатит, обострение. [K86.1]

Ds: Желчнокаменная болезнь, острый некротизирующий панкреатит. [85.1]
Осложнения: Респираторный дистресс-синдром, острое повреждение почек, стадия 2.
ЛЕЧЕНИЕ
 •  Отказ от алкоголя и курения.
 •  Устранение обструкции панкреатического протока: сфинктеротомия, удаление камней, стентирование.
 •  Лечение аутоиммунного панкреатита: кортикостероиды, для профилактики при редицивов — азатиоприн, ритуксимаб.
 •  Обезболивание.
 •  Лечение стеатореи: ферменты — липаза 30000 ед (~10% продукции липазы в норме) с приемом пищи, триглицериды со средними цепями, витамины А, D, K.
 •  Лечение гипергликемии: инсулин.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
 •  Анальгетики (ацетаминофен, трамадол, наркотические анальгетики).
 •  Антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин).
 •  Ферменты без оболочки (30000 ед липазы с едой и на ночь + антисекреторные препараты).
 •  Устранение обструкции панкреатического протока.
 •  Дренаж протока.
 •  Декомпрессия псевдокист.
 •  Панкреатэктомия.
 •  Блокада pl.coeliacus, n.splanchnici.