Хронический панкреатит
"Что не излечивают лекарства, то излечивает железо, что не излечивает железо, то излечивает огонь, что не излечивает огонь, то излечивает смерть" Гиппократ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Необратимое повреждение поджелудочной железы с воспалением и фиброзом, приводящее к нарушению экзокринной (ацинарные клетки) и эндокринной (островки Лангерганса) ткани.
Факторы риска хронического панкреатита
Hansen S, et al. Eur J Epid. 2023;1:95–107.
КЛАССИФИКАЦИЯ TIGAR-O 2.0
• Токсико-метаболический: алкоголь (>80 г/сут), курение, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, лекарства (ИАПФ, статины, гидрохлоротиазид, фуросемид, кортикостероиды), токсины, терминальная почечная недостаточность.
• Идиопатический.
• Генетический: мутации генов PRSS1, CFTR, SPINK1, CLDN2.
• Аутоиммунный: тип 1 (Ig4), тип 2.
• Рецидивирующий и острый: экстрапанкреатический, билиарный, после ретроградной холангиопанкреатографии, травматический.
• Обструктивный: разделенная поджелудочная железы, ампуллярный стеноз, камень главного панкреатического протока, распространенная кальцификация железы, локальный объем вызывающися обструкцию протока.
Морфология
Ацинарные клетки с секреторными гранулами и вставочный проток.
КЛИНИКА ПАНКРЕАТИТА
• Боль в эпигастрии, после еды, ночью, иррадиируют в спину, легче при наклоне вперед и сидя.
• Тошнота, рвота.
• Диарея.
• Метеоризм.
• Потеря веса, нарушение питания.
Морфология
Разрушенная ацинарная ткань с замещением соединительной тканью, воспаление.
ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
• Псевдокисты.
• Желудочно-кишечные кровотечения (псевдоаневризмы артерий, тромбоз портальной или селезеночной вены с варикозом желудка).
• Обструкция желчного протока.
• Обструкция двенадцатипертстной кишки.
• Панкреатическая фистула.
• Асцит.
• Плевральный выпот.
• Рак поджелудочной железы.
• Гастропарез.
Сонография
Поджелудочная железа увеличена, повышенная эхогенность, много малых гиперэхогенных фокусов.
ДИАГНОСТИКА
• Амилаза или липаза в крови/моче повышена >2–3 раз.
• Щелочная фосфатаза (холестаз).
• Шкала M-ANNHEIM.
• IgG4, гамма-глобулины, панкреатические аутоантитела.
• Гистология поджелудочной железы.
• Генетические тесты.
Визуальная неинвазивная
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
Визуальная инвазивная
• Эндоскопическая сонография.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Экзокринная недостаточность
• Фекальная эластаза-1: >200 мкг/г.
• Дыхательный тест с 13C-смешанными триглицеридами
• Трипсин/трипсиноген плазмы
• Стеаторея: секреция липазы <10%, 72 ч на диете 100 г/сут жира.
Эндокринная недостаточность
• Гликемия натощак.
• Гликированный гемоглобина (HbA1c).
Кальцифицированный панкреатит
Кальцифицированный панкреатит, ассоциированный с приемом алкоголя.
Панкреатический проток
Измененный панкреатический проток при ретроградной панкреатографии.
ПРИЧИНЫ СТЕАТАРЕИ
• Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике.
• Глютеновая энтеропатия.
• Обструкция желчевыводящих путей.
• Холецистэктомия.
• Гипертиреоз.
• Синдром раздраженного кишечника.
Эндоскопическая сонография
Камень в панкреатическом протоке.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Хронический алкогольный панкреатит, обострение. Портальная гипертензия. Вторичный сахарный диабет. [K86.0]
□ Хронический аутоиммунный панкреатит, обострение. [K86.1]
ИНФОРМАТИВНОСТЬ ВИЗУАЛЬНЫХ ТЕСТОВ
КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЭндоУЗИ — эндоскопическое УЗИ, ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Issa Y, et al. Eur Radiol. 2017;27:3820–44.
ЛЕЧЕНИЕ
• Отказ от алкоголя и курения.
• Обезболивание.
• Экзокринная недостаточность: титрование ферментов (липаза 25000–90000 ед) с приемом пищи, витамины А, D, K.
• Гипергликемия, диабет 3с: метформин, инсулин.
• Камни панкреатического протока: эндоскопическая экстракция, экстракорпоральная или панкреатоскопическая литотрипсия, хирургия.
• Аутоиммунный панкреатит: кортикостероиды, для профилактики при редицивов азатиоприн или ритуксимаб.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
Медикаментозное
• Анальгетики ненаркотические: нестероидные противовоспалительные препараты.
• Антидепрессанты: амитриптилин, венлафаксин.
• Прегабалин, габапентин.
• Анальгетики опоидные, если исчерпаны все средства, включая инвазивное лечение: трамадол, опиаты.
Инвазивное
• Удаление камней панкреатического протока.
• Стентирование при стенозе с дилатацией панкреатического протока.
• Эндоскопический дренаж или хирургия кист.
• Блокада солнечного сплетения.
• Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков.