Психосоматика


"Величайшая ошибка при лечении болезней та, что есть врачи для тела и врачи для души, в то время как то и другое неразделимо" Платон

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Психосоматическая медицина — междисциплинарная область медицины, изучающая связи социальных, психологических и поведенческих факторов с телесными процессами и качеством жизни.
Частота психических расстройств
Эпидемиология психических расстройств
ECNP/EBC. Eur Neuropsychopharm. 2011;21:655–79.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ
Патофизиология психосоматических связей
ТЕСТЫ
 •  Депрессия: PHQ-9(2), HADS-D, Цунга, Бека, Монтгомери-Асберга.
 •  Тревога: GAD-7(2), HADS-A, Цунга, Спилбергера, Гамильтона.
 •  Качество жизни: SF-36, респираторный опросник госпиталя Святого Георгия, Сиэтловский опросник стенокардии.
 •  Соматоформные симптомы: PHQ-15, SSD-12, SSS-8, SOMS-2.
Частота психических расстройств при соматических болезнях
Частота психических расстройств при соматических болезнях
Burg M et al, 2001; Moser DK, Dracup K, 1996; Almanza J, et al, 2000; Heaney LG, et al, 2005; Gudmundsson G, et al, 2006; Zyrianova Y, et al, 2006.

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Депрессивный эпизод — cостояние депрессии продолжительностью >2 нед, может повторяться в рамках рекуррентного депрессивного или биполярного (с эпизодами гипомании или мании) расстройства.

Дистимия — постоянная или часто повторяющаяся депрессия продолжительностью ≥2 лет с возможными периодами нормального настроения, редко продолжающимися больше нескольких недель.

Расстройство адаптации с депрессией — кратковременная (до 1 мес) или пролонгированная (1 мес – 2 года) депрессивная реакция, которая появляется в течение месяца после психосоциального стресса, не достигшего выраженной степени, и обычно проходит после прекращения действия стрессорного фактора в период до полугода.

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Паническое расстройство — спонтанные приступы пароксизмальной тревоги (паники), которые нередко сочетаются с агорафобией (боязнью оказаться в ситуации, где помощь больному ограничена).

Генерализованное тревожное расстройство — хроническое переживание тревоги (>6 мес), которая не связана с конкретными средовыми обстоятельствами.

Специфические фобии — иррациональный страх какого-либо объекта. Cоциальная фобия проявляется страхом публичного выступления.

Обсессивно-компульсивное расстройство — навязчивые идеи, побуждения, поведенческие акты.

Посттравматическое стрессовое расстройство — тревога, обусловленная сильным стрессом таким образом, что событие повторно переживается в мыслях, во сне и сопровождается эмоциональным, вегетативным возбуждением и избеганием.

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Соматизированное расстройство — отсутствие (или несоответствие) физической основы для соматических симптомов, наряду с требованием медицинских обследований, отрицание больными самой возможности их психологической обусловленности.

Ипохондрическое расстройство — упорное, сохраняющееся ≥6 мес, убеждение в наличии серьезного соматического заболевания.

Соматоформное болевое расстройство — постоянная, тяжелая, психически угнетающая боль.

Биопсихосоциальная модель соматических заболеваний
Биопсихосоциальная модель психосоматических болезней
Engel L. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196:129–36.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом ST (12.05.2015). [I21.0]
Сопутствующий Ds: Тревожно-депрессивная реакция.

Ds: Сахарный диабет 2 типа. [Е11.7]
Сопутствующий Ds: Тревожное расстройство, неуточненное.

Ds: Пролонгированная депрессивная реакция. Функциональная диспепсия, постпрандиальный дистресс-синдром. [K30]

Ds: Реакция утраты, кардиалгия. [R07.2]

Ds: Бронхиальная астма, неконтролируемая, обострение. [J45.1]
Сопутствующий Ds: Депрессивный эпизод средней тяжести.
Связь психического состояния и симптомов фибрилляции предсердий
Связь тревоги, депрессии и тяжести симптомов фибрилляции предсердий
Gehi A, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23:473–8. ФП — фибрилляция предсердий.

Стресс-индуцированная кардиомиопатия Такоцубо
Стресс-индуцированная кардиомиопатия Такоцубо<
Maiti A, Dhoble A. N Engl J Med. 2017;377(16):e24.

ВИДЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ И СОМАТОПСИХИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ
 •  Психическое расстройство проявляется симптомами, похожими на соматическое заболевание (депрессия с болями в спине).
 •  Психическое расстройство приводит к дисфункции внутренних органов (тревожное расстройство с синдромом раздраженного кишечника).
 •  Психическое расстройство провоцирует или усугубляет соматическое заболевание (наличие депрессии приводит к повышению летальности после инфаркта миокарда в 3–4 раза).
 •  Психическое расстройство развивается как реакция на наличие тяжелого заболевания внутренних органов (рак может сопровождаться депрессией, как психологической реакцией на прогноз, боль и ограничение жизнедеятельности).
 •  Соматизированные симптомы вызываются искусственно или симулируются (пациентка травмирует уретру с целью вызвать гематурию).
 •  Соматическое заболевание является причиной психического расстройства (гипотиреоз приводит к депрессии, которая проходит после назначения левотироксина).
 •  Соматическое заболевание ускоряет развитие психического расстройства у предрасположенных лиц (болезнь Кушинга может спровоцировать депрессивный эпизод).
 •  Лекарственные препараты, применяемые при соматическом заболевании, являются причиной психического расстройства (частые ингаляциии бета2-агонистов проявляются тревогой).
Связь сердечно-сосудистых событий и стресса
Психосоматика: сердечно-сосудистые катастрофы и стресса
Матчи сборной Германии на чемпионате мира. Wilbert-Lampen U, et al, 2008.

ТЕЗИСЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (Ф.И.Белялов)
 •  У пациентов с соматическими болезнями нередко выявляются коморбидные соматические и психические заболевания.
 •  Психические расстройства бывают предвестниками соматических заболеваний, а соматические болезни могут предшествовать психическим расстройствам.
 •  Психические расстройства не вызывают органических заболеваний внутренних органов, в то же время последние могут быть причиной психических расстройств.
 •  Психические расстройства и симптомы часто встречаются у пациентов с функциональными симптомами и заболеваниями.
 •  Соматические болезни могут снизить эффективность лечения психических расстройств.
 •  Психические расстройства увеличивают частоту и тяжесть, ухудшают прогноз коморбидных соматических заболеваний, снижают трудоспособность и качество жизни часто в большей степени, чем болезни внутренних органов.
 •  Психические нарушения ассоциируются с повышением общей и сердечно-сосудистой смертности.
 •  Психические расстройства могут проявляться симптомами, сходными с клиникой соматических болезней, или существенно влиять на выраженность соматических симптомов.
 •  Пациенты с психическими расстройствами чаще посещают врачей непсихиатров и госпитализируются с соматическими болезнями.
 •  Психические расстройства влияют на удовлетворенность лечением и приверженность пациентов к лечению.
 •  Психотропное лечение снижает выраженность тревоги и депрессии, а также может уменьшить частоту соматических событий и госпитализаций у пациентов с депрессией.
 •  Применение психотропных препаратов требует учета влияния на соматическую патологию и соматотропное лечение.
 •  Лечение соматического заболевания может существенно повлиять на психическое состояние пациентов и психотропную терапию.
 •  Пациенты с соматическими болезнями и коморбидными психическими расстройствами значительно увеличивают затраты медицинских ресурсов.
Практика лечения депрессии в США
Практика лечения депрессии в США
Olfson M, et al. JAMA Intern Med. 2016;176:1482–91. Выраженный дистресс: ≥13 по шкале Kessler 6.