Психосоматика


"Величайшая ошибка при лечении болезней та, что есть врачи для тела и врачи для души, в то время как то и другое неразделимо" Платон

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Психосоматика — раздел медицинской науки изучающий взаимоотношения между психикой или эмоциями и телом человека (Merriam-Webster Dictionary).
Частота психических расстройств
Эпидемиология психических расстройств
ECNP/EBC. Eur Neuropsychopharm. 2011;21:655–79.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ
Патофизиология психосоматических связей
ТЕСТЫ
 •  Депрессия: PHQ-9(2), HADS-D, Цунга, Бека, Монтгомери-Асберга.
 •  Тревога: GAD-7(2), HADS-A, Цунга, Спилбергера, Гамильтона.
 •  Качество жизни: SF-36, респираторный опросник госпиталя Святого Георгия, Сиэтловский опросник стенокардии.
 •  Соматоформные симптомы: PHQ-15, SSD-12, SSS-8, SOMS-2.
Частота психических расстройств при соматических болезнях
Частота психических расстройств при соматических болезнях
Burg M et al, 2001; Moser DK, Dracup K, 1996; Almanza J, et al, 2000; Heaney LG, et al, 2005; Gudmundsson G, et al, 2006; Zyrianova Y, et al, 2006.

ОСНОВНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Депрессивные расстройства
Депрессивный эпизод
Состояние депрессии продолжительностью >2 нед, может повторяться в рамках рекуррентного депрессивного или биполярного (с эпизодами гипомании или мании) расстройства.
Дистимия
Постоянная или часто повторяющаяся депрессия продолжительностью ≥2 лет с возможными периодами нормального настроения, редко продолжающимися больше нескольких недель.
Расстройство адаптации с депрессией
Кратковременная (до 1 мес) или пролонгированная (1 мес – 2 года) депрессивная реакция, которая появляется в течение месяца после психосоциального стресса, не достигшего выраженной степени, и обычно проходит после прекращения действия стрессорного фактора в период до полугода.
Тревожные расстройства
Паническое расстройство
Спонтанные приступы пароксизмальной тревоги (паники), которые нередко сочетаются с агорафобией (боязнью оказаться в ситуации, где помощь больному ограничена).
Генерализованное тревожное расстройство
Хроническое переживание тревоги (>6 мес), которая не связана с конкретными средовыми обстоятельствами.
Специфические фобии
Иррациональный страх какого-либо объекта. Cоциальная фобия проявляется страхом публичного выступления.
Обсессивно-компульсивное расстройство
Навязчивые идеи, побуждения, поведенческие акты.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Тревога, обусловленная сильным стрессом таким образом, что событие повторно переживается в мыслях, во сне и сопровождается эмоциональным, вегетативным возбуждением и избеганием.
Соматоформные расстройства
Соматизированное расстройство
Отсутствие (или несоответствие) физической основы для соматических симптомов, наряду с требованием медицинских обследований, отрицание больными самой возможности их психологической обусловленности.
Ипохондрическое расстройство
Упорное, сохраняющееся ≥6 мес, убеждение в наличии серьезного соматического заболевания.
Соматоформная вегетативная дисфункция
Объективные признаки вегетативного возбуждения (потливость, тремор, покраснение и др.) и субъективные, неспецифические симптомы, которые относятся больными к определенному органу или системе (мимолетные боли, жжение, тяжесть, растяжение или раздувание).
Соматоформное болевое расстройство
Постоянная, тяжелая, психически угнетающая боль.

Биопсихосоциальная модель соматических заболеваний
Биопсихосоциальная модель психосоматических болезней
Engel L. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196:129–36.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом ST (12.05.2015). [I21.0]
Сопутствующий Ds: Тревожно-депрессивная реакция.

Ds: Сахарный диабет 2 типа. [Е11.7]
Сопутствующий Ds: Тревожное расстройство, неуточненное.

Ds: Пролонгированная депрессивная реакция. Функциональная диспепсия, постпрандиальный дистресс-синдром. [K30]

Ds: Реакция утраты, кардиалгия. [R07.2]

Ds: Бронхиальная астма, неконтролируемая, обострение. [J45.1]
Сопутствующий Ds: Депрессивный эпизод средней тяжести.
Связь психического состояния и тяжести симптомов фибрилляции предсердий
Соматоформное расстройство, частота
Gehi A, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23:473–8.

ВИДЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ И СОМАТОПСИХИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ
 •  Психическое расстройство проявляется симптомами, похожими на соматическое заболевание (депрессия с болями в спине).
 •  Психическое расстройство приводит к дисфункции внутренних органов (тревожное расстройство с синдромом раздраженного кишечника).
 •  Психическое расстройство провоцирует или усугубляет соматическое заболевание (наличие депрессии приводит к повышению летальности после инфаркта миокарда в 3–4 раза).
 •  Психическое расстройство развивается как реакция на наличие тяжелого заболевания внутренних органов (рак может сопровождаться депрессией, как психологической реакцией на прогноз, боль и ограничение жизнедеятельности).
 •  Соматизированные симптомы вызываются искусственно или симулируются (пациентка травмирует уретру с целью вызвать гематурию).
 •  Соматическое заболевание является причиной психического расстройства (гипотиреоз приводит к депрессии, которая проходит после назначения левотироксина).
 •  Соматическое заболевание ускоряет развитие психического расстройства у предрасположенных лиц (болезнь Кушинга может спровоцировать депрессивный эпизод).
 •  Лекарственные препараты, применяемые при соматическом заболевании, являются причиной психического расстройства (частые ингаляциии бета2-агонистов проявляются тревогой).
Связь сердечно-сосудистых событий и стресса
Психосоматика: сердечно-сосудистые катастрофы и стресса
Матчи сборной Германии на чемпионате мира. Wilbert-Lampen U, et al, 2008.

ТЕЗИСЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (Ф.И.Белялов)
 •  У пациентов с соматическими болезнями нередко выявляются коморбидные соматические и психические заболевания.
 •  Психические расстройства бывают предвестниками соматических заболеваний, а соматические болезни могут предшествовать психическим расстройствам.
 •  Психические расстройства не вызывают органических заболеваний внутренних органов, в то же время последние могут быть причиной психических расстройств.
 •  Психические расстройства и симптомы часто встречаются у пациентов с функциональными симптомами и заболеваниями.
 •  Соматические болезни могут снизить эффективность лечения психических расстройств.
 •  Психические расстройства увеличивают частоту и тяжесть, ухудшают прогноз коморбидных соматических заболеваний, снижают трудоспособность и качество жизни часто в большей степени, чем болезни внутренних органов.
 •  Психические нарушения ассоциируются с повышением общей и сердечно-сосудистой смертности.
 •  Психические расстройства могут проявляться симптомами, сходными с клиникой соматических болезней, или существенно влиять на выраженность соматических симптомов.
 •  Пациенты с психическими расстройствами чаще посещают врачей непсихиатров и госпитализируются с соматическими болезнями.
 •  Психические расстройства влияют на удовлетворенность лечением и приверженность пациентов к лечению.
 •  Психотропное лечение снижает выраженность тревоги и депрессии, а также может уменьшить частоту соматических событий и госпитализаций у пациентов с депрессией.
 •  Применение психотропных препаратов требует учета влияния на соматическую патологию и соматотропное лечение.
 •  Лечение соматического заболевания может существенно повлиять на психическое состояние пациентов и психотропную терапию.
 •  Пациенты с соматическими болезнями и коморбидными психическими расстройствами значительно увеличивают затраты медицинских ресурсов.
 •  Врачи-интернисты могут выявлять и лечить нетяжелые психические расстройства.
 •  Для эффективного ведения пациентов с психическими расстройствами необходимо существенно улучшить обучение врачей-непсихиатров и разработать рекомендации по ведению психических расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями.
СИОЗС и риск кровотечений после инфаркта миокарда
Психосоматические отношения: СИЗС и кровотечения
Labos C, et al. CMAJ. 2011;183:1835–43. СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, АСК — ацетилсалициловая кислота.