Атеросклероз сосудов
"И успех, и неуспех в лечении болезни нужно возлагать как на долю врача, так и на долю пациента" Гиппократ
Атеросклеротическая бляшка
МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
• Артериальная гипертензия.
• Курение.
• Дислипидемия.
• Сахарный диабет.
• Хроническая болезнь почек.
• Ожирение.
• Гиподинамия.
Развитие атеросклеротической бляшки
ЛНП — липопротеины низкой плотности, СРБ — С-реактивный белок.
СТЕПЕНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
Очень высокий риск
• Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь симптомная или визуализированная.
• Хроническая болезнь почек С4–5.
• Диабет с хронической болезнью почек С3б–5 или микрососудистыми болезнями ≥3 локализаций.
• Шкала SCORE2: ≥7.5–15%.
Высокий риск
• Хроническая болезнь почек С3б.
• Диабет с поражением органов или другими факторами риска.
• Семейная гиперхолестеринемия.
• Шкала SCORE2: 2.5–14.9%.
Невысокий риск
• Хроническая болезнь почек С3a.
• Диабет без поражений органов и других факторов риска.
• Шкала SCORE2: <2.5–7.5.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК И ЛЕЧЕНИЕ
ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.
УСИЛИТЕЛИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ БОЛЕЗНЕЙ (AHA/ACC)
• Семейные анамнез преждевременных атеросклеротических сердечно-сосудистых болезней (мужчины <55, женщины <65 лет).
• Первичная гиперхолестеринемия (ХС ЛНП 4.1–4.8, не-ХС ЛНП 4.9–5.6 ммоль/л).
• Первичная гипертриглицеридемия (≥2.0 ммоль/л),
• Хронические воспалительные болезни (псориаз, ревматиодный артрит, ВИЧ/СПИД).
• Преждевременная менопауза (до 40 лет), преэклампсия.
• С-реактивный белок ≥2.0 мг/л.
Факторы риска, возраст и риск инфаркта миокарда
Kaneko H, et al. JAHA. 2023;2:e027684.
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
• Коронарная болезнь: острые и хронические коронарные синдромы, инфаркт миокарда.
• Ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака.
• Аневризма аорты.
• Перемежающаяся хромота.
• Мезентериальная ишемия.
• Вазоренальная гипертензия.
Контроль факторов риска, возраст и риск инфаркта миокарда
Kaneko H, et al. JAHA. 2023;2:e027684.
ДИАГНОСТИКА
Атеросклеротические бляшки
• Артериальное давление на обеих руках.
• Лодыжечно-плечевой индекс.
• Ультразвуковое исследование аорты, периферических артерий (сонных/позвоночных, подключичных, почечных, нижних конечностей).
• Магнитно-резонансная ангиография.
• Компьютерная томографическая коронарная ангиография.
Факторы риска
• Домашнее, суточное мониторирование АД.
• Гликемия, HbA1c.
• Липидограмма.
• Креатинин, рСКФ.
• Курение: индекс пачка-лет.
• Индекс массы тела.
Шкалы сердечно-сосудистого риска
• Шкалы SCORE2, SCORE2-OP.
• Шкала Pooled Cohort Equations.
• Переоценка каждые 5 лет.
Сравнение прямого и расчетного ХС ЛНП
ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности. Martin S, et al. JACC. 2013;62:732–9.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Коронарный атеросклероз передней нисходящей артерии (30%). Гиперхолестеринемия. Курение. [I25.1]
□ Атеросклеротический стеноз сонной артерии слева (50%). Гипертоническая болезнь. [I65.2]
Показания для первичной профилактики статинами и шкалы
Mortensen M et al. JAMA Cardiol. 2022;7:836–43.
ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ
• Cредиземноморская диета: овощи, фрукты, оливковое масло, рыба морская, орехи, вино умеренно (в сутки до 2 бокалов мужчинам, до 1 бокала женщинам).
• Отказ от транс-жиров.
• Отказ от курения.
• Физические нагрузки: 150–300 мин/нед умеренных или 75–150 мин/нед интенсивных.
• Снижение и поддержание оптимальной массы тела.
ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ХОЛЕСТЕРИНА ЛНП (ESC)
СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Дислипидемия
• Статины: розувастатин 5–40 мг, аторвастатин 10–80 мг.
• Ингибиторы всасывания холестерина: эзетимиб.
• Ингибиторы PCSK9: алирокумаб, эволокумаб, инклисиран.
• Бемпедоевая кислота, ломитапид, мипомерсен, этил-эйкозопентаеновая кислота.
Факторы риска
• Антигипертензивные препараты при АД ≥130–140/80–90 мм рт. ст.
• Лечение диабета: метформин, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1.
• Отказ от курения: варениклин, никотинсодержащие препараты.
Аспирин для первичной профилактики при диабете
Saito Y, al, Circulation. 2017;135:659–70.