Легочная эмболия


"Медик — это тот, чья задача не допустить, чтобы люди умирали естественной смертью"

ФАКТОРЫ РИСКА
 •  Длительная иммобилизация (инсульт, инфаркт миокарда).
 •  Анамнез тромбоэмболий, тромбоза глубоких вен ног.
 •  Большая хирургия (ортопедия, малого таза).
 •  Травмы (переломы ног, таза).
 •  Злокачественные опухоли.
 •  Возраст >40 лет.
 •  Варикозные вены.
 •  Тромбофилии (фактор V Лейдена, протромбин G20210A, дефицит протеинов C, S, антитромбина III).
 •  Беременность, недавние роды.
 •  Нефротический синдром.
 •  Сердечная недостаточность.
 •  Дегидратация.
 •  Эстрогены.
 •  Венозные катетеры.
Тромбоз глубоких вен ног
тромбоз глубоких вен
ПРОЯВЛЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НОГ
 •  Одностороннее припухание голеней и стоп (на 10 см ниже tibial tuberosity разница >1.5–3 см).
 •  Боль/напряжение в ногах.
 •  Синюшный или красноватый цвет кожи.
 •  Боль в икроножных мышцах при пальпации.
 •  Боль в икроножных мышцах при сгибании стопы.
 •  Расширение вен.
 •  Сдавление голени манжеткой болезненно при Р ≤80 мм рт. ст.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
Признаки   %  
Miniati M, et al, 2012; Stein P, et al, 2007.
Внезапная одышка 80
Тахипноэ 57
Торакалгии плевральные 49
Острая перегрузка правого желудочка на ЭКГ 44
Припухание конечности 30
Тахикардия 26
Синкопе 24
Хрипы крепитирующие 21
Торакалгии неплевральные 17
Гипотензия 14
Кровохаркание 5
Кашель 4
Постепенная одышка 3
Лихорадка >38ºC 3
Цианоз 1
Ортопноэ 0.4

ДИАГНОСТИКА ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ
тактика лечения легочной эмболии высокого риска
ДИАГНОСТИКА
Легочной тромбоз
 •  КТ ангиография (мультидетекторная): метод выбора.
 •  МР ангиография.
 •  Перфузионная сцинтиграфия легких.
 •  Чреспищеводная эхокардиография.
 •  Рентгеновская ангиография.

Внутрисосудистый тромбоз
 •  D-димер (>500 мкг/л, возраст•10 мкг/л для >50 лет): отрицательный результат у пациентов низкого риска исключает легочную эмболию.
 •  Компрессионное ультразвуковое исследование вен ног.

Перегрузка правого сердца
 •  Электрокардиография.
 •  Ультразвуковое исследование сердца.

Повреждение миокарда
 •  Тропонин.
 •  Мозговой натриуретический пептид.

Массивная эмболия
 •  Шок.
 •  Системная гипотензия: САД <90 мм рт. ст. или снижение САД >40 мм рт. ст. в течение >15 мин.

Шкалы
 •  Wells: риск тромбоза глубоких вен.
 •  rGeneva, Wells: претестовая вероятность.
 •  PESI, sPESI, Bova: прогноз (30-суточная смертность).
 •  IMPROVE: госпитальный риск.
 •  Khorana, Ottawa: риск легочной эмболии при раке.
Компьютерная томография
Компьютерная томография при легочной эмболии
ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ
 •  Фатальная тромбоэмболия.
 •  Кардиогенный шок.
 •  Острая правожелудочковая недостаточность.
 •  Рецидивы тромбоэмболии.
 •  Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия.
 •  Посттромботический синдром.
РИСК РАННЕЙ СМЕРТИ (ESC)
Низкий
 •  PESI: I–II класс.
 •  Ранняя выписка, амбулаторное лечение.

Средне-низкий
 •  Дисфункция ПЖ или повреждение миокарда.
 •  PESI: III–V класс.
 •  Антикоагуляция.

Средне-высокий
 •  Дисфункция ПЖ.
 •  Повреждение миокарда.
 •  PESI: III–V класс.
 •  Тромболизис, антикоагуляция.

Высокий
 •  Шок/гипотензия.
 •  Дисфункция ПЖ.
 •  Повреждение миокарда.
 •  PESI: III–V класс.
 •  Тромболизис, эмболэктомия.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: ИБС: Стабильная стенокардия III ФК, инфаркт миокарда (2015). [I20.8]
Осложнение: ХСН IV ФК. Легочная эмболия, шок. 

Ds: Тромбофлебит вен нижних конечностей. [I80]
Осложнение: Легочная эмболия, рецидивирующая (2014, 10.2015, 12.2015), средне-высокий риск, ХСН II ФК.

Ds: Легочная эмболия (11.07.2015) высокого риска, кардиогенный шок. Тромбоз бедренной вены справа. [I26.0]

Ds: Легочная эмболия, средне-низкий риск. [I26.9]

Ds: Наследственная тромбофилия (дефицит протеина S), тромбоз почечной вены справа, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, легочная эмболия (12.05.2015). [D68.59]
ЛЕЧЕНИЕ МАССИВНОЙ ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ (ESC; ACCP)
 •  Кислород.
 •  Тромболизис: стрептокиназа 1.5 млн за 2 ч или тканевой активатор плазминогена 100 мг за 2 ч (можно 50 мг за 15 мин).
 •  Катетерная эмбоэктомия или фрагментация проксимального легочного тромба.
 •  Хирургическая эмболэктомия.
 •  Допамин при артериальной гипотензии.
 •  Нефракционированный гепарин, варфарин.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ
Тактика лечения легочной эмболии
ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНЫХ ЛЕГОЧНЫХ ЭМБОЛИЙ (ESC; ACCP)
 •  Парэнтеральные антикоагулянты ≥5 сут до эффекта варфарина (МНО ≥2.0 подряд 2 сут):
   –  Нефракционированный: внутривенно 5000 ед болюс, далее 18 ед/кг*ч.
   –  Нефракционированный: подкожно 333 ед/кг, далее 250 ед/кг 2 раза.
   –  Фондапаринукс: 2.5 мг 1 раз п/к.
   –  Эноксапарин: 1 мг/кг 2 раза или 1.5 мг/кг 1 раз п/к.
 •  Пероральные антикоагулянты:
   –  Варфарин (МНО 2.0–3.0): 10 мг первые 2 дня, далее по МНО. Лечение до 3 мес при преходящем риске тромбоэмболии; ≥3 мес при первом эпизоде идиопатической тромбоэмболии; постоянно при рецидивах идиопатической тромбоэмболии или в случае сохранения факторов риска.
   –  Ривароксабан: 15 мг 2 раза 3 нед, затем 20 мг 1 раз (без парентеральных антикоагулянтов).
   –  Апиксабан: 10 мг 2 раза 7 сут, затем 5 мг 2 раза (без парентеральных антикоагулянтов).
   –  Дабигатран: 150 мг 2 раза.
 •  После прекращения приема оральных антикоагулянтов продолжить до 3 лет прием аспирина 100 мг.
 •  Лечение при врожденных тромбофилиях: варфарин начиная с малых доз под контролем МНО (BCSH, ASH).
 •  Кава-фильтр: невозможность принимать антикоагулянты, рецидивы несмотря на прием антикоагулянтов.
Варфарин-ассоциированный некроз кожи
Варфариновый некроз кожи
Некроз кожи вследствие тромбоза при дефиците протеинов С или S, антитромбина III.
Лечение: гепарин, витамин К1, свежезамороженная плазма, концентрат протеин С.

Профилактика аспирином после прекращения оральных антикоагулянтов (WARFASA)
лечения легочной эмболии
Becattini C, et al. N Engl J Med. 2012;366:1959–67.

ЛЕЧЕНИЕ ЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
 •  Легочная эндартерэктомия.
 •  Риоцигуат (стимулятор растворимой гуанилатциклазы) 1.5 мг 3 раза (CHEST-1).
 •  Илопрост (аналог простациклина), ингаляции.
 •  Кислород, диуретики.
Частота остаточного эмбола легочной артерии
Частота остаточного эмбола легочной артерии
Nijkeuter M, et al. Chest. 2006;129:192–7.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ (ACCP)
 •  Ранняя и "агрессивная" активизация.
 •  Гепарин 5000 ед п/к 2–3 раза, низкомолекулярный гепарин (эноксапарин 40 мг п/к 1 раз), фондапаринукс 2.5 мг п/к 1 раз.
 •  Протезирование коленных, тазобедренных суставов: + дабигатран 150 мг 1 раз, ривароксабан 10 мг 1 раз, апиксабан 2.5 мг 2 раз в день.
 •  Высокий риск кровотечений: механическая профилактика эластическими чулками, помпой для ступней или перемежающаяся пневматическая компрессия.
Механическая профилактика тромбоза вен нижних конечностей
венозная помпа для стоп, перемежающаяся пневматическая компрессия
Венозная помпа для стоп. Перемежающаяся пневматическая компрессия.