Перикардиты


"Делай, что должен, и будь, что будет"

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ (ESC)
 •  Острый: <4 нед.
 •  Непрерывный: 4 нед – 3 мес.
 •  Рецидивирующий: после острого с интервалом ≥4 нед без симптомов.
 •  Хронический: >3 мес (выпотной, адгезивный, констриктивный).
ПРИЧИНЫ ПЕРИКАРДИТОВ
 •  Вирусная инфекция: Коксаки A9, B1–4, Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, ВИЧ, аденовирусы, парвовирус B19.
 •  Невирусная инфекция: бактерии (туберкулез [<5%]), грибы, паразиты.
 •  Болезни миокарда: инфаркт миокарда, миокардит.
 •  Метаболические расстройства: уремия, микседема.
 •  Травмы: постперикардотомный синдром, травма грудной клетки.
 •  Аутоиммунные заболевания: СКВ, ревматоидный артрит, системная склеродермия, анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера [5–15%].
 •  Злокачественные новообразования: метастазы из легких, молочной железы, лимфомы [10–25%].
 •  Лекарства: волчаночный синдром, противоопухолевые препараты, амиодарон, анти-ТНФ препараты.
 •  Облучение средостения.
 •  Идиопатические [50%, вирусные!?].
Рентгенография грудной клетки при уремическом перикардите
Уремический перикардит
КЛИНИКА
Острый, рецидивирующий перикардит
 •  Загрудинные боли, усиливаются лежа на спине и при вдохе, облегчаются сидя при наклоне вперед.
 •  Шум трения перикарда.
 •  Воспалительный синдром: повышение СОЭ, лейкоцитоз, воспалительные белки.
 •  Клиника основного заболевания, вирусной инфекции, миокардита.

Тампонада сердца
 •  Гипотензия.
 •  Набухание шейных вен.
 •  Нет застоя в в легких.
 •  Ослабление пульса на вдохе.

Констриктивный перикардит
 •  Правожелудочковая недостаточность: одышка, периферические отеки, увеличение живота.
 •  Нет застоя в в легких.
Электрокардиограмма при перикардите
Электрокардиограмма при перикардите
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 •  ЭКГ: диффузная депрессия PR и подъем ST.
 •  Рентгенография грудной клетки.
 •  Эхокардиография: выпот, утолщение перикарда.
 •  Компьютерная томография, магнитнорезонансная томография (толщина перикарда ≥2 мм).
 •  Анализ перикардиального выпота.
 •  Перикардиоскопия, биопсия перикарда.
 •  Тропонины T/I.
 •  Анализ крови, белки острой фазы воспаления.
 •  По показаниям на возможные причины: туберкулез (тесты на гамма-интерферон Т-клеток, диаскинтест), болезни соединительной ткани (антинуклеарные антитела, LE-клетки, антитела к цитруллированному пептиду), креатинин плазмы, маммография...
Электрокардиограмма при перикардите
ЭКГ при остром перикардите
Электрокардиограмма при перикардите
ЭКГ при перикардите
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
 •  Выпот (>15–35 мл), сепарация эпикарда и перикарда >1 мм в диастолу.
 •  Величина выпота: малый (сепарация <10 мм в диастолу), умеренный (10–20 мм), большой (≥20 мм), очень большой (≥20 мм + сдавление сердца).
 •  Утолщение (>3–4 мм) и кальцификация перикарда (констриктивный перикардит).
ТЕСТЫ ПЕРИКАРДИАЛЬНОГО ВЫПОТА
 •  Экссудат: плотность >1015, белки >3 г/дл, белок выпот/плазма >0.5, ЛДГ >200 мг/дл, ЛДГ выпот/плазма >0.6.
 •  Рак: цитология, опухолевые маркеры CEA >0.5 нг/мл и CYFRA 21–1 >100 нг/мл (легкие, молочная железа, толстрый кишечник, пищевод, мочевой пузырь).
 •  Туберкулез: ПЦР, посев, гамма-интерферон Т-клеток.
Эхокардиография при перикардиальном выпоте
Выпот в перикард по эхокардиографии
ЛЖ — левый желудочек. Большой перикардиальный выпот: >30 мм в диастолу.

ДИАГНОСТИКА ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА
 •  Одышка, дискомфорт в груди, тахикардия, тахипноэ.
 •  Артериальная гипотензия.
 •  Парадоксальный пульс: снижение АД >10 мм рт. ст. при вдохе.
 •  Эхокардиография: колебания сердца, выраженный выпот (>20 мм), диастолический коллапс камер сердца, аномальное движение МЖП, > вариабельности митрального потока (>25%) на вдохе.
 •  ЭКГ: низкая амплитуда зубцов, электрическая альтернация.
 •  Гемодинамический эффект перикардиоцентеза.
Эхокардиография при выраженном перикардиальном выпоте
Эхокардиограмма при большом выпоте в перикард
ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПЕРИКАРДИТА (ESC)
Большие
 •  Лихорадка >38°C.
 •  Подострое начало.
 •  Большой выпот (сепарация >20 мм в диастолу).
 •  Отсутствие эффекта НПВП в течение ≥7 сут.

Малые
 •  Миоперикардит.
 •  Иммуносупрессия.
 •  Травма.
 •  Оральные антикоагулянты.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Острый вирусный перикардит. [I30.0]

Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Маммарокоронарное шунтирование (12.09.2015), постперикардиотомный рецидивирующий перикардит. [I20.8]

Ds: Рецидивирующий перикардит с выраженным выпотом. [I30.8]

Ds: Хронический идиопатический перикардит с умеренным выпотом (сепарация 16 мм, 15.08.2016). [I31.9]

Ds: Острый вирусный миокардит, перикардит, фибрилляция предсерий. [I40.1]
Перикардиоскопия с биопсией
Перикардиоскопия с биопсией
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИКАРДИТОВ
Острый перикардит
 •  Ограничение активности: малоподвижный образ жизни (≥3 мес для спортсменов).
 •  Госпитализация: лихорадка >38ºС, подострое начало (туберкулез, рак, системное заболевание, уремия), антикоагуляция, иммунодепрессия, гипотензия, набухание шейных вен, большой выпот.
 •  НПВП: ибупрофен 600 мг 3 раза, аспирин 750–1000 мг 3 раза 1–2 нед.
 •  Преднизолон 0.2–0.5 мг/кг/сут: при противопоказаниях/неэффективности НПВП.
 •  Колхицин 0.5 г 2 раза (1 раз для массы тела <70 кг) в течение 3 мес для профилактики рецидивов (ICAP).
 •  Прекращать лечение медленно при отсутствии симптомов и воспаления.
 •  Противопоказаны антикоагулянты.
 •  Перикардиоцентез: тампонада, гнойный перикардит.

Тампонада сердца
 •  Перикардиоцентез под визуальным контролем.
 •  Противопоказаны диуретики и вазодилататоры.

Рецидивирующий перикардит
 •  НПВП: ибупрофен 600 мг 3 раза, аспирин 750–1000 мг недели–месяцы.
 •  Колхицин 0.5 г 2 раза (1 раз для массы тела <70 кг) в течение ≥6 мес (CORP-2).
 •  Преднизолон 0.2–0.5 мг/кг/сут: при аутоиммунных заболеваниях, постперикардиотомном синдроме, беременности.
 •  Прекращать лечение медленно (преднизолон: на 2.5–10 мг каждые 2 нед, ниже 15 мг/сут на 1–2.5 мг каждые 2–6 нед) при отсутствии симптомов и воспаления.
 •  Азатиоприн, анакинра, в/в иммуноглобулин.
 •  Перикардэктомия.

Хронический перикардит
 •  НПВП: ибупрофен 600 мг 3 раза, аспирин 750–1000 мг недели–месяцы.
 •  Колхицин 0.5 г 2 раза (1 раз для массы тела <70 кг) в течение ≥6 мес (CORP-2).
 •  Преднизолон 0.2–0.5 мг/кг/сут: при аутоиммунных заболеваниях, постперикардиотомном синдроме, беременности.
 •  Прекращать лечение медленно (преднизолон: на 2.5–10 мг каждые 2 нед, ниже 15 мг/сут на 1–2.5 мг каждые 2–6 нед) при отсутствии симптомов и воспаления.
 •  Азатиоприн, анакинра, в/в иммуноглобулин.
 •  Перикардэктомия.

Констриктивный перикардит
 •  Лечение основного заболевания: гнойная инфекция, туберкулез.
 •  Противовоспалительные препараты.
 •  Перикардэктомия.
Колхицин при рецидивирующем перикардите
Колхицин при рецидивирующем перикардите в исследовании CORP-2
CORP-2. The Lancet 2014;383:2232–7.

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСФУЗИИ ЖИДКОСТИ ИЗ ПЕРИКАРДА (ESC)
 •  Тампонада сердца.
 •  Выраженная сепарация эпикарда и перикарда >20 мм в диастолу на эхокардиограмме.
 •  Симптомный выпот более недели несмотря на лечение.
 •  Подозрение на инфекцию или злокачественную опухоль.