Болезнь артерий нижних конечностей
"Жизнь — это борьба против разрушающих начал. Всякий, кто не защищается как следует, должен погибнуть." Э.Ренан
Эпидемиология болезни периферических артерий
Kim M, et al. The Lancet Global Health. 2023;10:e1553–e1565.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Болезнь периферических артерий включает некоронарные артериальные синдромы, вызванные измененной структурой и функцией артерий, которые кровоснабжают мозг, висцеральные органы и конечности (ACC/AHA).
Частота мультифокального атеросклероза
Bhatt D, et al. JAMA. 2006;295:180–9. БПА — болезнь периферических артерий.
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
• Артериальная гипертензия.
• Курение.
• Дислипидемия.
• Сахарный диабет.
КЛИНИКА
• Перемежающаяся хромота: боль в икрах при ходьбе, прекращающаяся в покое.
• Постоянный холод в ногах.
• Потеря волос.
• Язвы.
• Гангрена.
Стеноз a. iliaca externa
Стеноз a. iliaca externa, Fontaine IIb.
СТАДИИ БОЛЕЗНИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (Fontaine)
• Стадия I: асимптомная.
• Стадия IIa: перемежающаяся хромота при ходьбе >200 м.
• Стадия IIb: перемежающаяся хромота при ходьбе <200 м.
• Стадия III: боли в покое/ночью.
• Стадия IV: язвы, гангрена.
ДИАГНОСТИКА
• Аускультация бедренной артерии: шум.
• Пальпация a.femoralis, a.poplitea, a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior: ослабление пульса, асимметрия.
• Лодыжечно-плечевой индекс <0.8.
• Стресс-тест.
• Дуплексное ультразвуковое исследование.
• Ангиография: рентгеновская, компьютерная томографическая, магнитно-резонансная.
Потребление алкоголя и болезнь периферических артерий
Vliegenthart R, et al, Am J Epidemiol. 2002;155:332–8.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Гипертоническая болезнь. Дислипидемия 2б типа. Курение (36 пачка-лет). Болезнь артерий нижних конечностей, IIa стадия. [I10.0]
□ Болезнь артерий нижних конечностей, стеноз (75%) а.femoralis, язва стопы, IIb стадия. [I70.2]
ЛЕЧЕНИЕ
• Отказ от курения.
• Физические нагрузки 1–2 ч в день.
• Вазодилататоры: цилостазол (100 мг 2 раза), пентоксифиллин (400 мг 2 раза).
• Интенсивная терапия статинами: аторвастатин 80 мг/сут, розувастатин 20–40 мг/сут .
• Снижение АД: антагонисты кальция, ИАПФ, БРА, бета-блокаторы (не влияют на хромоту [Cochrane Review]).
• Антиагреганты: аспирин 75–81 мг, клопидогрел 75 мг.
• Ривароксабан 2.5 мг дважды + аспирин 100 мг после реваскуляризации в течение 3 лет (VOYAGER PAD).
Эффективность методов лечения перемежающейся хромоты
CLEVER. J Am Coll Cardiol. 2015;65:999–1009.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Балонная ангиопластика (±антипролиферативные лекарства), стентирование.
• Шунтирование.
• Ампутация.
Стратегии реваскуляризации с жизнеугрожающей ишемией конечностей
Bradbury A, et al. The Lancet. 2023;10390:1798–809.
ПОКАЗАНИЯ К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ (ACC/AHA)
• Неэффективность физических нагрузок и медикаментов, если существенно снижена трудоспособность.
• Отсутствие других болезней, которые могут ограничить нагрузку, если хромота уменьшиться (например, стенокардия или ХОБЛ).
• Прогнозируемое течение заболевания.
• Морфология повреждения, позволяющая предположить низкий риск и хороший эффект вмешательства.