Остеопороз


"Знание некоторых принципов легко заменяет незнание некоторых фактов" Гельвеций

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Остеопороз — заболевание скелета, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов.
МОРФОЛОГИЯ
структура кости при остеопорозе
Нормальная кость. Остеопороз.

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА
 •  Возраст >65 лет.
 •  Снижение минеральной плотности кости.
 •  Индекс массы тела <20 кг/м² или вес <57 кг.
 •  Женщины.
 •  Дефицит половых гормонов: ранняя менопауза, гистерэктомия, овариэктомия.
 •  Курение.
 •  Недостаточное потребление кальция (в норме 1000–1500 мг/сут).
 •  Дефицит витамина D (в норме 400–800 МЕ/сут).
 •  Злоупотребление алкоголем.
 •  Низкая физическая активность.
 •  Иммобилизация.
 •  Другие заболевания: диабет, ревматоидный артрит, ХБП 4–5 стадий.
 •  Медикаменты: прием кортикостероидов >3 мес.
КЛИНИКА ОСТЕОПОРОЗА
 •  Снижение роста на ≥2 см за 1–3 года.
 •  Увеличение грудного кифоза.
 •  Острая боль в спине при физической работе, резких движениях, кашле, повороте в постеле, мануальной терапии.
 •  Хроническая боль в спине, крупных костях, усиливается при нагрузке, тряске, уменьшается лежа.
ПОКАЗАНИЯ К ДЕНСИТОМЕТРИИ (ISCD)
 •  Женщины ≥65 лет.
 •  Женщины в постменопаузе в возрасте <65 лет с факторами риска переломов.
 •  Мужчины в возрасте ≥70 лет.
 •  Мужчины моложе 70 лет c факторами риска переломов.
 •  Взрослые, перенесшие переломы при небольшой травме.
 •  Взрослые с заболеваниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями.
 •  Взрослые, принимающие медикаменты, которые ассоциируются со снижением костной массы или костными потерями.
 •  Пациенты, которым планируется лечение остеопороза.
 •  Пациенты, которым проводится терапия остеопороза, для оценки эффекта лечения (не ранее 5 летнего курса, ACP).
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA)
денситометрия шейки бедра
КЛАССИФИКАЦИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТЕЙ
Состояние T-критерий (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия)
Норма +2.5 −1 стандартных отклонений от пиковой костной массы
Остеопения −1 до −2.5 стандартных отклонений
Остеопороз −2.5 стандартных отклонений и ниже
Тяжелый остеопороз −2.5 стандартных отклонений и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
 •  Общий кальций, фосфор.
 •  Паратиреоидный гормон.
 •  25(ОН)D3.
 •  Креатинин, скорость клубочковой фильтрации.
 •  Тиреотропный гормон.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Идиопатический остеопороз (Т критерий −2.2 от 2.01.2015). [M81.5]

Ds: Сенильный остеопороз, множественные переломы тел грудных позвонков. [M80.8]

Ds: Ревматоидный артрит, серонегативный, активность III, ФН II степени. [M06.0]
Сопутствующий Ds: Глюкокортикоидный остеопороз, компрессионный перелом Th9.

Ds: Остеопороз постменопаузальный, тяжелый (Т критерий −2.8 от 12.04.2016), компрессионные переломы Th7, Th10, закрытый перелом шейки левого бедра (2015, 2016). [M80.0]
Осложнение: Тромбоз глубоких вен бедра, легочная эмболия.
ПОКАЗАНИЯ К МЕДИКАМЕНТОЗНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА (NOF)
 •  Переломы позвоночника (асимптомные или симптомные) или переломы бедра.
 •  Двухэнергетическая рентгеновская костная абсорбциометрия бедра или остистых отростков позвонков с Т-критерием ≤−2.5.
 •  Остеопения и 10-летняя вероятность перелома бедра ≤3% или 10-летняя вероятность любых переломов, связанных с остеопорозом, ≤20%.
 •  Предпочтение пациентов с 10-летним риском переломов ниже вышеуказанных уровней.
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТЕОПОРОЗОМ (NOF)
 •  Динамические физические нагрузки: ходьба.
 •  Упражнения по ношению тяжестей, укреплению мышц.
 •  Предупреждение падений.
 •  Отказ от курения, избыточного потребления алкоголя.
 •  Избегать нагрузки с прыжками, падениями.
 •  Диета с достаточным количеством кальция (1000 мг/сут, дозы >1000–1500 мг/сут могут повысить риск сердечно-сосудистых болезней, мочевых камней).
 •  Протекторы бедра.
 •  Препараты кальция, витамин D3.
Атипичный (подвертельный) перелом бедренной кости при лечении бифосфонатами
Атипичный перелом бедра при употреблении бифосфонатов
Подвертельный или диафизарный, поперечный или короткий наклонный, нет связи с травмой, отсутствие дробления.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА
 •  Бифософнаты: аледронат, ибандронат, ризедронат, золедроновая кислота — лечение до 3–5 лет в связи с рисками (атипичный перелом бедра, остеонекроз нижней челюсти, рак пищевода [FDA, EMA]).
 •  Моноклональные антитела к RANKL: деносумаб.
 •  Паратиреоидный гормон: терипаратид.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПАДЕНИЙ
 •  Медикаменты: избегать медикаментов, провоцирующих падения (бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, диуретики, дигидропиридины, ИАПФ, нитраты).
 •  Заболевания: лечение заболеваний, вызывающих падения (костномышечные, глазные, неврологические, вестибулярные...).
 •  Физическая активность: сохранять физическую активность, упражнения с плавными движениями (ходьба, в воде, тай-чи).
 •  Адекватная обувь: прочная, нескользящая и нетолстая подошва, адекватный размер, на шнурках туго затянутых.
 •  Домашняя обстановка: убрать провода, коробки, мебель с проходов, закрепить напольные покрытия, расположить одежду, посуду, продукты для удобного доступа, нескользящие коврики в ванной.
 •  Жизненное пространство: ночники в спальне, коридорах и ванной, удобный доступ к выключателям света (с подсветкой в темноте).
 •  Вспомогательные средства: поручни с обеих сторон лестницы, нескользящие ступеньки, унитаз с поручнями, поручни и прочные пластиковые сиденья в ванной.