Миокардит


"Подожди – и плохое само по себе исчезнет" Закон Хелрагна

ЭТИОЛОГИЯ МИОКАРДИТА (ESC)
Инфекционный миокардит
 •  Вирусы: парвовирус B19, человеческого герпеса-6, Коксаки A и B, эховирусы, гриппа A и B, респираторно-синциатиальный, гепатита C, ВИЧ-1, аденовирус, цитомегаловирус, Эпштейн-Барра, простого герпеса.
 •  Бактерии: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus, Gonococcus, Salmonella, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium (tuberculosis), Mycoplasma pneumoniae, Brucella.
 •  Спирохеты: Borrelia (болезнь Лайма), Leptospira.
 •  Грибы: Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Mucormycoses, Nocardia, Sporothrix.
 •  Простейшие: Trypanosome cruzii (болезнь Чагаса), Toxoplasma gondii, Entamoeba, Leishmania.
 •  Рикетсии: Coxiella burnetii, R. rickettsii, R. tsutsugamuschi.
 •  Гельминты: Trichinella spiralis, Echinococcus granulosus, Taenia solium.
Иммунно-опосредованный миокардит
 •  Аллергены: вакцины, лекарства (амитриптилин, изониозид, колхицин, метилодопа, пенициллин, сульфонамиды, тетрациклин, тиазиды, фенилбутазон, фуросемид).
 •  Аутоантигены: лимофцитарный, гигантоклеточный, ассоциированный с иммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, воспалительные болезни кишечника, системная красная волчанка, слеродермия, полимиозит, диабет 1 типа, тиреотоксикоз, ревматическая лихорадка).
 •  Аллоантигены: реакция отторжения трансплантанта.
Токсический миокардит
 •  Лекарства: антрациклины, циклофосфамид, литий, интерлейкин-2, клозапин.
 •  Тяжелые металлы: медь, железо, свинец.
 •  Разные агенты: укусы животных (змей, скорпиона, насекомых), фосфор, мышьяк, феохромоцитома.
 •  Физические агенты: радиация, электрический шок.
Вирусы в миокарде при изолированной диастолической дисфункции левого желудочка
Вирусы при миокардите
Tschope C, et al. Circulation. 2005;111:879–86.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТА
 •  Клеточный тип: лимфоцитарный, эозинофильный, нейтрофильный, гигантоклеточный, грануломатозный, смешанный.
 •  Активность: легкий, умеренный, выраженный.
 •  Локализация: фокусный, сливной, диффузный, репаративный.
Морфология
Морфология при биопсии миокарда
Лимфоцитарный воспалительный инфильтрат при вирусном миокардите.

КЛИНИКА МИОКАРДИТА (ESC)
 •  Острые боли в грудной клетке: перикардит, псевдоишемические.
 •  Сердечная недостаточность: одышка в покое/нагрузке, утомляемость, симптомы лево- и правожелудочковой недостаточности.
 •  Сердцебиение, перебои, предобморок, обморок.
 •  Кардиогенный шок.
 •  Внезапная сердечная смерть.
ЭКГ при гигантоклеточном миокардите
Электрокардиограмма при миокардите
Voors A, 2013.

ДИАГНОСТИКА
 •  Коронарная ангиография: исключение ИБС.
 •  Сердечные биомаркеры: тропонины T/I, мозговой натриуретический пептид.
 •  Сердечные аутоантитела: повышаются при ДКМП, ОКС, у здоровых.
 •  Эхокардиография: дилатационная кардиомиопатия с быстрой динамикой, локальные нарушения сократимости, перикардит, внутрисердечные тромбы.
 •  ЭКГ, холтеровское мониторирование: АВ блокада 1–3 степени, блокады ножек пучка Гиса, нарушение внутрижелудочкового проведения, аномальный Q, изменения ST-T, экстрасистолия, тахиаритмии.
 •  Магнитро-резонансная томография: локальное или глобальное усиление интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях (отек), повышение отношения раннего гадолиниевого усиления миокарда и скелетных мышц (≥4) в гадолиний усиленных Т1-взвешенных изображениях (отек, гиперемия), локальное повреждение с неишемическим типом распределения в инвертированных гадолиний усиленных Т1-взвешенных изображениях (позднее гадолиниевое усиление).
 •  Эндомиокардиальная биопсия (иммуногистохимия): воспалительный инфильтрат, некроз миокарда, вирусы, исключение дилатационной кардиомиопатии и болезней накопления.
Магнитно-резонансная томография
МРТ при миокардите
Слева направо: норма, острый миокардит, хронический миокардит, ДКМП. Lurz P, et al, 2016.

Характеристика отека миокарда при магнитно-резонансной томографии
 •  Инфаркт миокарда: трансмуральный отек соответствующий коронарным артериям.
 •  Острый миокардит: отек субэпипикардиально, боковая стенка, некоронарное распределение.
 •  Эозинофильный миокардит: отек неоднородный или диффузный.
 •  Саркоидоз: отек субэпипикардиально, мезокардиально или субэндокардиально, эффект кортикостероидов.
 •  Гипертрофическая кардиомиопатия: отек неоднородный, может быть связан с ишемией миокарда.
 •  Кардиомиопатия Такоцубо: нет рубцов, циркулярный отек верхушки и средней части миокарда, нет отложенного усиления.
ПРИЗНАКИ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
 •  Клиника миокардита в течение 1–4 нед после респираторной или гастроинтестинальной инфекции.
 •  Признаки инфекции вирусом Коксаки А (бессимптомная, мелкопузырчатая сыпь горла, конечностей, геморрагический конъюнктивит), Коксаки В (плевродиния — схваткообразная боль межреберных мышц), парвовирус В19 (сыпь на шеках и конечностях, симметричный полиартрит кистей рук).
 •  Серологические тесты: гепатит С, ВИЧ. Высокая частота антител к кардиотропным вирусам в популяции при отсутствии миокардита ограничивает тестирование (ESC).
 •  Воспалительный синдром: лихорадка, повышение СОЭ, С-реактивный белок.
 •  Эндомиокардиальная биопсия: полимеразная цепная реакция.
Вирусная инфекция у внезапно умерших
Вирусы Коксаки В при инфаркте миокарда
Andreoletti L, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:2207–14.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИОКАРДИТОВ
 •  Этиология: вирусы, бактерии, лекарства...
 •  Морфология: лимфоцитарный, эозинофильный, гигантоклеточный, гранулематозный (саркоидоз).
 •  Течение: фульминантный, острый (до 1 мес), хронический.
 •  Клиника: аритмии, дилатационная кардиомиопатия, сердечная недостаточность, кардиогенный шок.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Острый миокардит, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность. [I40.9]

Ds: Острый вирусный миокардит, АВ блокада 2 степени (Мобитц II), СН. [I40.0]
Сопутствующий Ds: ИБС: Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2009).

Ds: Хронический миокардит, сердечная недостаточность со сниженной ФВЛЖ, III ФК. [I40.1]
Прогноз остро возникшей кардиомиопатии
Прогноз миокардита
Gilotra N, et al. Am Heart J. 2016;17–26.

ЛЕЧЕНИЕ
 •  Ограничить физические нагрузки в период острой фазы, на ≥6 мес у спортсменов.
 •  Исключить повреждающие факторы: алкоголь, другие лекарства.
 •  Лечение сердечной недостаточности: ИАПФ/БРА, бета-блокаторы, диуретики, дигоксин, трансплантация сердца.
 •  Аритмии: контроль ЧСС, временная кардиостимуляция.
 •  Боли в груди (перикардит, миоперикардит): аспирин 1500–3000 мг/сут, ибупрофен 1200–2400 мг/сут, индометацин 75–150 мг/сут.
 •  Противовирусная терапия: эффект не доказан.
 •  Иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды, азатиоприн): эозинофильный, гранулематозный, гигантоклеточный, ассоциированный с системными заболеваниями соединительной ткани, вирус-негативный миокардиты, реакция отторжения трансплантированного сердца.