Синдром раздраженного кишечника


"Хороший врач спасет если не от болезни, то от плохих врачей" Жан Поль

ОПРЕДЕЛЕНИЕ (Rome IV)
Синдром раздраженного кишечника — функциональное заболевание кишечника при котором рецидивирующая боль в животе ассоциируются с дефекацией или изменением функции кишечника.
Биопсихосоциальная модель функциональных гастроинтестинальных расстройств
Биопсихосоциальная модель функциональных желудочнокишечных расстройств
Drossman D. Gastr. 2016;150:1262–79.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (Rome IV)
Рецидивирующая боль в животе в среднем ≥1 дня в нед за последние 3 мес, появишаяся ≥6 мес назад и ассоциирующаяся с ≥2 из следующих признаков:
 •  Связана с дефекацией.
 •  Ассоциируется с изменением частоты стула.
 •  Ассоциируется с изменением формы стула.
БРИСТОЛЬСКАЯ ШКАЛА КАЛА
Тип Описание Вид
1 Отдельные твердые комки, как орехи, трудно продвигаются кал
2 В форме колбаски, комковатый кал
3 В форме колбаски, с ребристой поверхностью кал
4 В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий кал
5 Мягкие маленькие шарики с ровными краями кал
6 Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул кал
7 Водянистый, без твердых частиц кал

КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (Rome IV)
 •  С преобладанием запора: >25% дефекаций типа 1–2, <25% дефекаций типа 6–7.
 •  С преобладанием диареи: <25% дефекаций типа 1–2, >25% дефекаций типа 6–7.
 •  Смешанный: >25% дефекаций 1–2 и 6–7 типов.
Связь эмоций и моторики кишечника
дисбактериоз
Almy T, et al. Gastroenterology 1950;15:95.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 •  Общий анализ крови.
 •  Копрограмма.
 •  Тесты на кишечную инфекцию.
 •  Колоноскопия.
Дисбактериоз
дисбактериоз
Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике чаще в 4–5 раз. Ford A, et al. Clin Gastr Hepat. 2009;7:1279–86.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИАРЕИ
Кишечная инфекция
 •  Острая диарея.
 •  Escherichia coli, Campylobacter, Shigella, Salmonella, Yersinia, Rotavirus.
 •  Сезонность инфекции (лето), коллективное заражение.
 •  Боль в животе, лихорадка, рвота (Shigella, Norovirus), кровь в стуле (не вирус).
 •  Тесты кала на типичные инфекционные агенты и токсины.
 •  Антибактериальное лечение, регидратация.

Инфекция Clostridium difficile
 •  Острая диарея.
 •  Лечение антибиотиками (ампициллин/амоксициллин, цефалоспорины, фторхинолоны).
 •  Анализ кала на токсины А и В: иммуноферментный метод (чувствительность низкая 75–95%), ПЦР на ДНК (чувствительность высокая).
 •  Лечение: метронидазол 500 мг 3 раза в/в, ванкомицин 500 мг 4 раза per os, нельзя спазмолитики и антидиарейные (мегаколон).

Медикаменты
 •  Острая диарея.
 •  Антибиотики, бета-блокаторы, иАПФ, флуоксетин, препараты лития, алпразолам, диуретики, колхицин, гормоны щитовидной железы.

Глютеновая энтеропатия
 •  Хроническая диарея.
 •  IgA антитела к тканевой трансглютаминазе
 •  Эндоскопия с дуоденальной биопсией.
 •  Аглютеновая диета (хлеб, мучные и макаронные изделия, продукты из ячменя, овса, пшеницы, ржи).
Рак толстого кишечника
Рак толстого кишечника
СИМПТОМЫ  ТРЕВОГИ 
 •  Начало >50 лет.
 •  Прогрессирующее течение.
 •  Анорексия, прогрессирующая потеря веса.
 •  Прогрессирующая, пробуждающая, ночная боль.
 •  Аномалии при физикальном исследовании.
 •  Стойкая диарея с дегидратацией, ночная.
 •  Кровь в стуле, не связанная с геморроем и трещинами ануса.
 •  Анемия.
 •  Лихорадка, лейкоцитоз, +СРБ, ускорение СОЭ.
 •  Стеатарея.
 •  Семейный анамнез рака кишечника, колита, спру.
Психические расстройства при заболеваниях кишечника
Психические расстройства при заболеваниях кишечника
Blanchard E, et al. Behav Res Ther 1990;28:401–5

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Синдром раздраженного кишечника с запором. [K58.9]

Ds: Генерализованное тревожное расстройство, синдром раздраженного кишечника с диареей. [F41.1]

Ds: Функциональный запор. [K59.0]
Антрахиноновый меланоз толстого кишечника
Меланоз толстого кишечника
Меланоз толстого кишечника, вызванный препаратами сенны.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (AGA, Rome IV)
Боль в животе
 •  Спазмолитики: мебеверин 135 мг 3 раза (200 мг 1 раз), дротаверин 40 мг 2–3 раза, пинавериум 50 мг 3 раза.
 •  Антидепрессанты: амитриптилин 12.5–50 мг, сертралин 25–100 мг.
 •  Активаторы хлоридных каналов: любипростон 8 мг 2 раза.
 •  5-HT3 антагонисты: алосетрон 0.5–1 мг 2 раза.
 •  Агонисты рецепторов гуанилатциклазы С: линаклотид 290 мг.

Диарея
 •  Диета с низким содержанием овощей, фруктов, молочных продуктов, глютена, подсластителей (low-FODMAP).
 •  Лоперамид 2–4 мг и по 2 мг после каждой дефекации (до 16 мг/сут).
 •  Секвестранты желчных кислот (колестипол, холестирамин).
 •  Пробиотики.
 •  Антибиотики: рифаксимин 550 мг 3 раза 2 нед.
 •  5-HT3 антагонисты: ондансетрон 4–8 мг 3 раза, алосетрон 0.5–1 мг 2 раза, рамосетрон 5 мг 1 раз.
 •  Полифепан, смекта.
 •  Регидратация.

Запор
 •  Наполнители: отруби 1–4 ч. ложки с едой, оболочка семян подорожника (мукофальк 5–10 мг 3 раза), метилцеллюлоза.
 •  Осмотические лаксативы: лактулоза 15–30 мл, полиэтиленгликоль 17–34 г 1 раз.
 •  Стимуляторы: вечи с бисакодилом или глицерином через 30 мин после еды, пикосульфат натрия 10–15 капель, бисакодил 5–10 мг per os.
 •  Активаторы хлоридных каналов: любипростон 8 мг 2 раза.
 •  Агонисты серотониновых 5-HT4-рецепторов: прукалоприд 2 мг 1 раз.
 •  Агонисты рецепторов гуанилатциклазы С: линаклотид 290 мг.

Метеоризм
 •  Симетикон 2 капс. 3 раза после еды.