Артериальная гипертензия

Справочник болезней


"Медицина, возможно, заходит слишком далеко, снижая пороги риска сердечно-сосудистых заболеваний и превращая многих здоровых людей во встревоженных больных" B.Christie

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническое повышение артериального давления (АД) ≥140/90 мм рт. ст. при измерении врачом, увеличивающее риск инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта, болезни периферических артерий, почечной недостаточности и внезапной смерти.
НОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (ESC)
Клиническое (офисное): <140/90 мм рт. ст.
Домашнее: <135/85 мм рт. ст.
Суточное среднее: <130/80 мм рт. ст.
Суточное среднее дневное: <135/85 мм рт. ст.
Суточное среднее ночное: <120/70 мм рт. ст.
Артериальное давление и сердечные смерти
Распределение пациентов по уровню АД умерших за 5 лет от сердечных причин
Уровень АД умерших за 5 лет от сердечных причин. Banegas J, et al. N Engl J Med. 2018;16:1509–20.

КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
JNC-7/ESC
Пониженное: <105/65 мм рт. ст.
Оптимальное: 105–119/65–79 мм рт. ст.
Нормальное: 120–129/80–84 мм рт. ст.
Высокое нормальное: 130–139/85–89 мм рт. ст.
Гипертензия 1 степени: 140–159/90–99 мм рт. ст.
Гипертензия 2 степени: 160–179/100–109 мм рт. ст.
Гипертензия 3 степени: ≥180/110 мм рт. ст.

ACC/AHA
Нормальное: <120/80 мм рт. ст.
Повышенное: 120–129/<80 мм рт. ст.
Гипертензия 1 стадии: 130–139/80–89 мм рт. ст.
Гипертензия 2 стадии: ≥140/90 мм рт. ст.
Аппараты для измерения АД в домашних условиях
Omron M7, Microlife BP A200 Afib
Omron (M6, M7), Microlife BP (A6, А7, A200 Afib). Cтандарты BSH (А/A), AAMI, фибрилляция предсердий.

ВИДЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Систолическая
• АД систолическое ≥140 мм рт. ст.
• АД диастолическое <90 мм рт. ст.

Клиническая (белого халата)
• АД измеренное врачoм ≥140/90 мм рт. ст. ≥3 раз.
• АД измеренное дома <135/85 мм рт. ст. или среднесуточное <130/80 мм рт. ст.

Амбулаторная (маскированная)
• АД измеренное врачoм <140/90 мм рт. ст.
• АД измеренное дома ≥135/85 мм рт. ст. или среднесуточное ≥130/80 мм рт. ст.

Резистентная
• Три препарата (включая диуретики) в адекватных дозах не снижает АД до целевого уровня.

Злокачественная
• Выраженное повышение АД (обычно диастолическое АД >140 мм рт. ст.) с повреждением сосудов, обычно проявляющееся геморрагиями сетчатки, экссудатами или отеком зрительного нерва.
Гипертензия "белого халата"
Гипертензия белого халата
Franklin S, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68:2033–43.

ПРИЧИНЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
 •  Первичная: эссенциальная, гипертоническая болезнь
 •  Вторичная: нефрогенная (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, стеноза a.renalis), эндокринная (гиперальдостеронизм, феохромоцитома, синдром Кушинга, дисфункция щитовидной железы), заболевания ЦНС, гемодинамическая (аортальная недостаточность, брадиаритмии), лекарственная (кортикостероиды, НПВП).
Потребление натрия, АД и смертность
Потребление натрия и гипертоническая болезнь
Оптимальный прием 4–5 г/сут соли. Mente A, et al. The Lancet. 2016;388:465–75.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РИСКИ (ESC)
Очень высокий
 •  Стенокардия, инфаркт миокарда, реваскуляризация, инсульт, транзиторная ишемическая атака, аневризма аорты, болезнь периферических артерий.
 •  Атеросклеротический стеноз ≥50%.
 •  Диабет с повреждением органов (протеинурия) или выраженными факторами риска.
 •  рСКФ <30 мл/мин/1.73 м².
 •  Шкала SCORE ≥10%.

Высокий
 •  Выраженное повышение одного фактора риска (холестерин >8 ммоль/л, гипертензия 3 степени).
 •  Диабет.
 •  рСКФ 30–59 мл/мин/1.73 м².
 •  Шкала SCORE 5–9.9%.

Умеренный
 •  Шкала SCORE 1–4.9%.

Низкий
 •  Шкала SCORE <1%.
СТАДИИ ГИПЕРТЕНЗИИ (ESC)
I стадия: нет повреждения органов.
II стадия: асимптомные гипертензивные повреждения органов, диабет, ХБП С3.
III стадия: симптомные сердечно-сосудистые болезни, диабет с повреждением органов, ХБП С4–5.

Гипертрофия левого желудочка
гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни
Индекс массы миокарда левого желудочка ≤115 г/м² для мужчин и ≤95 г/м² для женщин.

ДИАГНОСТИКА
Рутинная
 •  Биохимический анализ крови: глюкоза, липидограмма.
 •  Анализ мочи.
 •  Креатинин с расчетом СКФ (CRD-EPI).
 •  Электрокардиограмма.
 •  Сердечно-сосудистый риск (PCE, HeartScore).

Дополнительная
 •  Биохимический анализ крови: калий, натрий, кальций, мочевая кислота.
 •  HbA1c (гипергликемия или диабет в анамнезе).
 •  Количественная протеинурия.
 •  Тиреотропный гормон.
 •  Домашний, суточный мониторинг АД.
 •  Эхокардиография, масса левого желудочка.
 •  Холтеровское мониторирование в случае аритмии.
 •  Стресс-тест.
 •  Сонография каротидных артерий.
 •  Сонография абдоминальных/периферических артерий.
 •  Лодыжечно-плечевой индекс.
 •  Исследование глазного дна.
Смертность и снижение АД
Смертность и снижение АД
Исследования SPRINT и ACCORD-BP. Kalkman D, et al. Circulation. 2017;136:2220.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Гипертоническая болезнь 3 стадии. ХСН с сохраненной ФВЛЖ, III ФК, IIА ст. [I11]

Ds: Гипертоническая болезнь, криз с энцефалопатией. [I10]

Ds: ИБС: стабильная стенокардия II ФК. [I20.8]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. Дислипидемия 2б. ХОБЛ, 3 стадия, группа C.

Ds: Гипертоническая болезнь, резистентная. HeartScore 9%. [I13.2]
Осложнения: Постоянная фибрилляция предсердий. ХСН, II ФК. ХБП C2.

Ds: Изолированная клиническая гипертензия. [R03.0]

Ds: Атеросклероз брюшного отдела аорты, почечных артерий, реноваскулярная гипертензия. [I15.0]

Ds: Инциденталома правого надпочечника. Артериальная гипертензия. [D35.0]
Антигипертензивное лечение (ACC/AHA)
Схема антигипертензивного лечения
рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 •  Физические нагрузки 30 мин/сут (динамические аэробные, изометрические).
 •  Ограничение соли до 5–6 г/сут оптимально для снижения АД (но не смерности).
 •  Диеты: средиземноморская, DASH.
 •  Снижение массы тела.
Исследования кардиологических препаратов и конфликт интереса
Финансирование влияет на результаты исследований
Финансирование влияет на заключение по эффекту препаратов (324 исследования). Ridker P, Torres J. JAMA. 2006;295:2270–4.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ACC/AHA)
 •  Диуретики: гидрохлоротиазид 12.5–50 мг в 1–2 приема, индапамид 1.25–2.5 мг.
 •  Антагонисты кальция: амлодипин 2.5–10 мг, верапамил пролонгированный 120–480 мг.
 •  ИАПФ: лизиноприл 10–40 мг, рамиприл 2.5–10 мг, эналаприл 5–40 мг в 1–2 приема.
 •  Блокаторы рецепторов ангиотензина: валсартан 40–320 мг, кандесартан 4–32 мг, лозартан 50–100 мг в 1–2 приема.
 •  Бета-блокаторы: атенолол 25–100 мг, бисопролол 2.5–10 мг, карведилол 12.5–50 мг в 2 приема, метопролола сукцинат 50–200 мг.
 •  Антагонисты альдостерона: спиронолактон 25–100 мг, эплеренон 50–100 мг в 1–2 приема при резистентной гипертензии.
 •  Другие препараты: доксазозин 1–8 мг, метилдопа 500–1000 мг в 2 приема, моксонидин 400–800 мг в 1–2 приема.
Влияние диеты и медикаментов на АД
Влияние диеты и медикаментов на АД
Juraschek S. et al., J Am Coll Card. 2017;70:2841–8.

ПРИЧИНЫ РЕЗИСТЕНТНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ESC)
 •  Плохая приверженность к лечению.
 •  Образ жизни: алкоголь, ожирение, соль.
 •  Лекарства: кортикостероиды, НПВП.
 •  Обструктивное апноэ во сне.
 •  Вторичные причины.
 •  Необратимое поражение органов.
 •  Перегрузка объемом: NaCl, почечная недостаточность, недостаточная терапия диуретиками, гиперальдостеронизм.
 •  Псевдорезистентность: "белого халата", малая манжетка, псевдогипертензия.
Время антигипертензивного эффекта препаратов
Начало антигипертензивного эффекта препаратов
Lasserson D, et al. Heart. 2011;97:1771–5.

Острое повышение АД (ESH, JNC)
Неотложная терапия (urgency)
 • Характеристика: выраженное (>180/120 мм рт. ст.) повышение АД без острого повреждения органов-мишеней.
 • Проявления: головная боль, тревога, отсутствие симптомов выраженного повреждения органов.
 • Условия лечения: кабинеты неотложной помощи с амбулаторным контролем.
 • Лечение per os: каптоприл 25–50 мг, амлодипин 5–10 мг, фелодипин 5–10 мг, фуросемид 20–40 мг, клонидин 0.075–0.15 мг.

Экстренная терапия (emergency)
 • Характеристика: выраженное повышение АД с острым повреждением органов-мишеней.
 • Проявления: энцефалопатия, отек легких, геморрагический инсульт, острый коронарный синдром, острая почечная недостаточность, расслаивание аорты, эклампсия, постоперационное кровотечение, тромболизис при ишемическом инсульте.
 • Условия лечения: стационар, палата интенсивной терапии.
 • Лечение внутривенное: эналаприлат 1.25–5 мг, клонидин 0.1–0.2 мг, урапидил 25–50 мг болюсом, фуросемид 40–60 мг.
 • Лечение инфузионное: нитроглицерин, (клевидипин, лабетолол, никардипин, нитропруссид Na, фенолдопам).
Интенсивный контроль АД
Интенсивный контроль АД у пациентов высокого риска
Brouwer T, et al. Diabetes Care. 2018;6:1142–8.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ВТОРИЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ACC/AHA)
• Гипертензия резистентная или индуцированная лекарствами.
• Острое начало гипертензии.
• Появление гипертензии до 30 лет.
• Обострение ранее контролируемой гипертензии.
• Несоответствие степени гипертензии и поражения органов
• Быстропрогрессирующая/злокачественная гипертензия.
• Начало диастолической гипертензии у пациентов ≥65 лет.
• Неспровоцированная или выраженная гипокалиемия.
Реноваскулярная гипертензия
Реноваскулярная гипертензия
Стенты почечных артерий не улучшают медикаментозное лечение (CORAL).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Обструктивное апноэ сна (25–50%)
Диагностика
• Резистентная, ночная гипертензия.
• Храп, прерывистый сон, остановка дыхания во сне, сонливость днем.
• Ожирение.
• Ночная оксиметрия, полисомнография (≥5 эпизодов апноэ-гипопноэ в час).
Лечение
• СРАР аппараты.
• Внутриротовые устройства.
• Увулопалатофарингопластика.

Первичный альдостеронизм (8–20%)
Диагностика
• Резистентная гипертензия >160/100 мм рт.ст.
• Мышечная слабость, судороги, аритмии (особенно фибрилляция предсердий).
• Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная диуретиками).
• Инциденталома надпочечника.
• Повышение альдостерона (>550 пмоль/л стоя) + значительное снижение ренина плазмы (<10 пг/мл прямым методом, без препаратов влияющих на уровень альдостерона и ренина).
• Тест с нагрузкой натрием (альдостерон в суточной моче), инфузия солевого раствора (альдостерон плазмы на 4 ч).
• Компьютерная томография надпочечников.
• Гормоны вен надпочечников.
Лечение
• Лапароскопическая адреналэктомия при односторонней болезни.
• Антагонисты минералокортикоидов (спиронолактон 75–225 мг/сут: повышаеть дозу на 25–50 мг/сут каждые 4–8 нед до нормализации калиемии) при двусторонней болезни.

Реноваскулярная гипертензия (5%)
Диагностика
• Резистентная гипертензия, сердечная недостаточность.
• Абдоминальный систоло-диастолический шум, шум над сонными, бедренными артериями.
• Прогрессирующее снижение функции почек (спонтанно или в ответ на ИАПФ).
• Разница длины почек >1.5 см.
• Дуплексная допплерография почечных артерий.
• Магнитно-резонансная 3-мерная ангиография с гадолинием.
• Компьютерная томографическая ангиография.
• Двусторонняя селективная почечная артериография.
Лечение
• ИАПФ или БРА (без двустороннего стеноза).
• Ангиопластика/стенты (при атеросклерозе в случае прогрессирования дисфункции почек, неконтролируемой гипертензии).
• Хирургия сосудов.

Болезни почечной паренхимы (1–2%)
Диагностика
• Гломерулонефрит (отеки, протеинурия, гематурия, нефротический синдром, нефробиопсия).
• Диабетическая нефропатия.
• Злоупотребление анальгетиками.
• Поликистоз по сонографии.
Лечение
• Лечение основного заболевания.

Феохромоцитома (0.1–0.6%)
Диагностика
• Пароксизмальная гипертензия или криз.
• Сердцебиение, головная боль, потливость, бледность.
• Ортостатическая гипотензия.
• Семейный анамнез феохромоцитомы.
• Признаки нейрофиброматоза на коже.
• Инциденталома надпочечника.
• Свободные метанефрины (неактивные продукты метилирования адреналина и норадреналина) плазмы.
• Фракционированные метанефрины (метанефрин, норметанефрин) в суточной моче (при N уровне и высокой вероятности повторить в день приступа).
• Компьютерная томография живота и таза в случае повышенного уровня метанефринов: нативная плотность ≤10 HU инциденталомы исключает феохромоцитому.
• Магнитнорезонансная томография (режим T2) для параганглиом головы, шеи.
• Изотопное сканирование с мета-йодобензилгуанидином.
Лечение
• Альфа-блокаторы (доксазозин) ± бета-блокаторы.
• Лапароскопическое удаление опухоли.
• Химиотерапия.

Синдром Кушинга (<0.1%)
Диагностика
• Быстрый набор веса, слабость проксимальных мышц, полиурия, полидипсия, депрессия.
• Ожирение центральное, фиолетовые стрии, гирсутизм, гипергликемия, инфекции.
• Экскреция свободного кортизола в моче >40 мкг/сут (лучше повторно).
• Супрессивный тест с 1 мг дексаметазона.
• Кортизол слюны в полночь.
• Кортикотропин плазмы.
• Компьютерная томография живота и таза, магнитнорезонансная томография (режим T2) в случае повышенного уровня метанефринов.
• Изотопное сканирование живота/грудной клетки, компьютерная/магнитнорезонансная томография надпочечников, гипофиза.
Лечение
• Лапароскопическая адреналэктомия.
• Пасиреотид 900 мкг 2 раза п/к.
Редкие причины артериальной гипертензии
Артериовенозная фистула, Балонная ангиопластика коарктации аорты
Артериовенозная фистула. Балонная ангиопластика коарктации аорты.