Артериальная гипертензия


"Медицина, возможно, заходит слишком далеко, снижая пороги риска сердечно-сосудистых заболеваний и превращая многих здоровых людей во встревоженных больных" B.Christie

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническое повышение артериального давления (АД) ≥140/90 мм рт. ст. при измерении врачом, увеличивающее риск инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта, болезни периферических артерий, почечной недостаточности и внезапной смерти.
НОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (ESC)
Клиническое (офисное): <140/90 мм рт. ст.
Суточное среднее: <130/80 мм рт. ст.
Суточное среднее дневное: <135/85 мм рт. ст.
Суточное среднее ночное: <120/70 мм рт. ст.
Домашнее: <135/85 мм рт. ст.
Аппараты для измерения АД в домашних условиях
Omron M7, Microlife BP A200 Afib
Omron (M6, M7), Microlife BP (A6, А7, A200 Afib). Cтандарты BSH (А/A), AAMI, фибрилляция предсердий.

КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
JNC-7/ESC
Пониженное: <105/65 мм рт. ст.
Оптимальное: 105–119/65–79 мм рт. ст.
Нормальное: 120–129/80–84 мм рт. ст.
Высокое нормальное: 130–139/85–89 мм рт. ст.
Гипертензия 1 степени: 140–159/90–99 мм рт. ст.
Гипертензия 2 степени: 160–179/100–109 мм рт. ст.
Гипертензия 3 степени: ≥180/110 мм рт. ст.

ACC/AHA
Нормальное: <120/80 мм рт. ст.
Повышенное: 120–129/<80 мм рт. ст.
Гипертензия 1 стадии: 130–139/80–89 мм рт. ст.
Гипертензия 2 стадии: ≥140/90 мм рт. ст.
Потребление натрия, АД и смертность
Потребление натрия и гипертоническая болезнь
Оптимально 8–15 г соли. Mente A, et al. The Lancet. 2016;388:465–75.

ВИДЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Систолическая
• АД систолическое ≥140 мм рт. ст.
• АД диастолическое <90 мм рт. ст.

Клиническая (белого халата)
• АД измеренное врачoм ≥140/90 мм рт. ст. ≥3 раз.
• АД измеренное дома <135/85 мм рт. ст. или среднесуточное <130/80 мм рт. ст.

Амбулаторная (маскированная)
• АД измеренное врачoм <140/90 мм рт. ст.
• АД измеренное дома ≥135/85 мм рт. ст. или среднесуточное ≥130/80 мм рт. ст.

Резистентная
• Три препарата (включая диуретики) в адекватных дозах не снижает АД до целевого уровня.

Злокачественная
• Выраженное повышение АД (обычно диастолическое АД >140 мм рт. ст.) с повреждением сосудов, обычно проявляющееся геморрагиями сетчатки, экссудатами или отеком зрительного нерва.
Гипертензия "белого халата"
Гипертензия белого халата
Franklin S, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68:2033–43.

ПРИЧИНЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
 •  Первичная: эссенциальная, гипертоническая болезнь
 •  Вторичная: нефрогенная (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, стеноза a.renalis), эндокринная (гиперальдостеронизм, феохромоцитома, синдром Кушинга, дисфункция щитовидной железы), заболевания ЦНС, гемодинамическая (аортальная недостаточность, брадиаритмии), лекарственная (кортикостероиды, НПВП).
ФАКТОРЫ РИСКА СОСУДИСТЫХ БОЛЕЗНЕЙ (ESC)
 •  Мужской пол.
 •  Возраст: мужчины >55, женщины >65 лет.
 •  Курение.
 •  Дислипидемия: холестерин общий >4.9, холестерин ЛНП >3.0, холестерин ЛВП <1.0 (м) или <1.2 (ж), триглицериды >1.7 ммоль/л.
 •  Предиабет: нарушенная гликемия натощак (6.1[5.6]–6.9 ммоль/л в плазме), нарушение толерантности к глюкозе (7.8–11.0 ммоль/л через 2 ч после нагрузки глюкозой).
 •  Абдоминальное ожирение: талия >102 см у мужчин, >88 см у женщин.
 •  Ожирение: ИМТ ≥30 кг/м².
 •  Семейный анамнез ранних сосудистых заболеваний (стенокардия, инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атаки, болезнь периферических артерий, инсульт, внезапная сердечная смерть) <55 у мужчин, <65 лет у женщин.
АСИМПТОМНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ (ESC)
 •  АД пульсовое ≥60 мм рт. ст.
 •  Гипертрофия миокарда левого желудочка (ЭКГ, эхокардиография).
 •  Атеросклероз: интима/медиа сонной артерии >0.9 мм или бляшка, лодыжечно-плечевой индекс <0.9.
 •  Болезнь почек: микроальбуминурия (30–300 мг/сут), СКФ 30–60 мл/мин/1.73 м².
Гипертрофия левого желудочка
гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни
Индекс массы миокарда левого желудочка ≤115 г/м² для мужчин и ≤95 г/м² для женщин.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ИЛИ ПОЧЕЧНЫЕ БОЛЕЗНИ (ESC)
 •  Стенокардия, инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность (включая сохраненную фракцию выброса левого желудочка).
 •  Инсульт (геморрагический, ишемический), транзиторная ишемическая атака.
 •  Перемежающаяся хромота.
 •  Болезнь почек: СКФ <30 мл/мин/1.73 м², протеинурия >300 мг/сут.
 •  Выраженная ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва.
ДИАГНОСТИКА
Рутинная
 •  Анализ крови.
 •  Биохимический анализ крови: глюкоза, липидограмма, калий, натрий, кальций, мочевая кислота.
 •  Анализ мочи, микроальбуминурия.
 •  Креатинин с расчетом СКФ (CRD-EPI).
 •  Тиреотропный гормон.
 •  ЭКГ, индекс Соколова-Лайона.
 •  Сердечно-сосудистый риск (PCE, HeartScore).

Дополнительная
 •  HbA1c (гипергликемия или диабет в анамнезе).
 •  Количественная протеинурия.
 •  Домашний, суточный мониторинг АД.
 •  Эхокардиография, масса левого желудочка.
 •  Холтеровское мониторирование в случае аритмии.
 •  Стресс-тест.
 •  Сонография каротидных артерий.
 •  Сонография абдоминальных/периферических артерий.
 •  Лодыжечно-плечевой индекс.
 •  Исследование глазного дна.
Целесообразность снижения АД <135–140/85–90 мм рт. ст.
Интенсивное снижение АД  при гипертонической болезни
СН — сердечная недостаточность, ТПН — терминальная почечная недостаточность. Cochrane Review.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Гипертоническая болезнь. ХСН с сохраненной ФВЛЖ, III ФК, IIА ст. [I10]
Сопутствующий Ds: Дислипидемя 2б типа. Курение.

Ds: Гипертоническая болезнь II стадии, риск 2. Гипертонический криз с энцефалопатией. [I10]

Ds: ИБС: стабильная стенокардия II ФК. [I20.8]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. ХОБЛ, II ст.

Ds: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4, резистентная. [I13.2]
Осложнения: Постоянная фибрилляция предсердий. ХСН, II ФК. ХБП C2.

Ds: Изолированная клиническая гипертензия. [R03.0]

Ds: Атеросклероз брюшного отдела аорты, почечных артерий, реноваскулярная гипертензия. [I15.0]

Ds: Инциденталома правого надпочечника. Артериальная гипертензия. [D35.0]
Антигипертензивное лечение (ACC/AHA)
Схема антигипертензивного лечения
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
 •  Образ жизни: ограничение соли <6 г/сут, фрукты/овощи, снижение веса тела, физические нагрузки 30 мин/сут (динамические аэробные, изометрические).
 •  Диуретики: гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон .
 •  Антагонисты кальция: амлодипин, верапамил, нифедипин.
 •  Бета-блокаторы: атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол.
 •  ИАПФ: эналаприл, лизиноприл, рамиприл.
 •  Блокаторы рецепторов ангиотензина: лозартан, валсартан.
 •  Другие препараты: алискирен, клонидин, метилдофа, моксонидин, празозин, резерпин.
Исследования кардиологических препаратов и конфликт интереса
Финансирование влияет на результаты исследований
Финансирование организациями, получающими прибыль, существенно влияет на заключение по эффективности препаратов (324 исследования). Ridker P, Torres J. JAMA. 2006;295:2270–4.

Дозовый режим антигипертензивных препаратов (JNC-8)
 •  Антагонисты кальция: амлодипин 2.5–10 мг, верапамил пролонгированный 180–480 мг.
 •  Бета-блокаторы: атенолол 25–100 мг, бисопролол 2.5–20 мг, карведилол 12.5–50 мг в 2 приема, метопролол 50–200 мг в 1–2 приема.
 •  Блокаторы рецепторов ангиотензина: валсартан 40–320 мг, кандесартан 4–32 мг, лозартан 50–100 мг в 1–2 приема.
 •  Диуретики: гидрохлоротиазид 12.5–50 мг в 1–2 приема, индапамид 1.25–2.5 мг.
 •  ИАПФ: каптоприл 50–200 мг в 2 приема, лизиноприл 10–40 мг, рамиприл 2.5–20 мг, эналаприл 5–20 мг в 1–2 приема.
 •  Другие препараты: доксазозин 1–16 мг, метилдопа 500–2000 мг в 2 приема, моксонидин 200–400 мг.
Время антигипертензивного эффекта препаратов
Начало антигипертензивного эффекта препаратов
Lasserson D, et al. Heart. 2011;97:1771–5.

ПРИЧИНЫ РЕЗИСТЕНТНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ESC)
 •  Плохая приверженность к лечению.
 •  Образ жизни: алкоголь, ожирение, соль.
 •  Лекарства: кортикостероиды, НПВП.
 •  Обструктивное апноэ во сне.
 •  Вторичные причины.
 •  Необратимое поражение органов.
 •  Перегрузка объемом: NaCl, почечная недостаточность, недостаточная терапия диуретиками, гиперальдостеронизм.
 •  Псевдорезистентность: "белого халата", малая манжетка, псевдогипертензия.
Эффективность лечения резистентной гипертензии (PATHWAY-2)
Лечения резистентной гипертензии спиронолактоном
Williams B, et al. The Lancet. 2015;386:2059–68.

Ренальная денервация при резистентной артериальной гипертензии
Ренальная денервация у пациентов с резистентной артериальной гипертензией
Через 6 мес снижения АД не выявлено. SYMPLICITY HTN-3. N Engl J Med 2014;370:1393–401.

Острое повышение АД (ESH, JNC)
Неотложная терапия (urgency)
Характеристика
Выраженное (>180/120 мм рт. ст.) повышение АД без острого повреждения органов-мишеней.
Проявления
Головная боль, тревога, отсутствие симптомов.
Условия лечения
Кабинеты неотложной помощи с амбулаторным контролем.
Лечение
Per os: каптоприл 25–50 мг, амлодипин 5–10 мг, фелодипин 5–10 мг, фуросемид 20–40 мг, клонидин 0.075–0.15 мг.

Экстренная терапия (emergency)
Характеристика
Выраженное повышение АД с острым повреждением органов-мишеней.
Проявления
Энцефалопатия, отек легких, инсульт, острый коронарный синдром, острая почечная недостаточность, расслаивание аорты, эклампсия, постоперационное кровотечение, тромболизис при ишемическом инсульте, после коронарного шунтирования, лекарственная гипертензия (симпатомиметики, циклоспорин).
Условия лечения
Стационар, палата интенсивной терапии.
Лечение
Внутривенно: эналаприлат 1.25–5 мг, клонидин 0.1–0.2 мг, урапидил 25–50 мг болюсом, фуросемид 40–60 мг. Инфузия: нитроглицерин, нитропруссид Na.
Реноваскулярная гипертензия
Реноваскулярная гипертензия
Стенты почечных артерий не улучшают медикаментозное лечение (CORAL).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ВТОРИЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ACC/AHA)
• Гипертензия резистентная или индуцированная лекарствами.
• Острое начало гипертензии.
• Появление гипертензии до 30 лет.
• Обострение ранее контролируемой гипертензии.
• Несоответствие степени гипертензии и поражения органов
• Быстропрогрессирующая/злокачественная гипертензия.
• Начало диастолической гипертензии у пациентов ≥65 лет.
• Неспровоцированная или выраженная гипокалиемия.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Обструктивное апноэ сна (25–50%)
Диагностика
• Резистентная, ночная гипертензия.
• Храп, прерывистый сон, остановка дыхания во сне, сонливость днем.
• Ожирение.
• Ночная оксиметрия, полисомнография (≥5 эпизодов апноэ-гипопноэ в час).
Лечение
• СРАР аппараты.
• Внутриротовые устройства.
• Увулопалатофарингопластика.

Первичный альдостеронизм (8–20%)
Диагностика
• Резистентная гипертензия >160/100 мм рт.ст.
• Мышечная слабость, судороги, аритмии (особенно фибрилляция предсердий).
• Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная диуретиками).
• Инциденталома надпочечника.
• Повышение альдостерона, снижение активности ренина в плазме (без препаратов, влияющих на РАС).
• Тест с нагрузкой натрием (альдостерон в суточной моче), инфузия солевого раствора (альдостерон плазмы на 4 ч).
• КТ/МРТ надпочечников.
• Гормоны вен надпочечников.
Лечение
• Лапароскопическая адреналэктомия при односторонней болезни.
• Антагонисты минералокортикоидов (спиронолактон 75–225 мг/сут) при двусторонней болезни.

Реноваскулярная гипертензия (5%)
Диагностика
• Резистентная гипертензия, сердечная недостаточность.
• Абдоминальный систоло-диастолический шум, шум над сонными, бедренными артериями.
• Прогрессирующее снижение функции почек (спонтанно или в ответ на ИАПФ).
• Разница длины почек >1.5 см.
• Дуплексная допплерография почечных артерий.
• Магнитно-резонансная 3-мерная ангиография с гадолинием.
• Компьютерная томографическая ангиография.
• Двусторонняя селективная почечная артериография.
Лечение
• ИАПФ или БРА (без двустороннего стеноза).
• Ангиопластика/стенты (при атеросклерозе в случае прогрессирования дисфункции почек, неконтролируемой гипертензии).
• Хирургия сосудов.

Болезни почечной паренхимы (1–2%)
Диагностика
• Гломерулонефрит (отеки, протеинурия, гематурия, нефротический синдром, нефробиопсия).
• Диабетическая нефропатия.
• Злоупотребление анальгетиками.
• Поликистоз по УЗИ.
Лечение
• Лечение основного заболевания.

Феохромоцитома (0.1–0.6%)
Диагностика
• Пароксизмальная гипертензия или криз.
• Сердцебиение, головная боль, потливость, бледность.
• Ортостатическая гипотензия.
• Семейный анамнез феохромоцитомы.
• Признаки нейрофиброматоза на коже.
• Инциденталома надпочечника.
• Свободные метанефрины (неактивные продукты метилирования адреналина и норадреналина) плазмы.
• Фракционированные метанефрины (метанефрин, норметанефрин) в суточной моче (при N уровне и высокой вероятности повторить в день приступа).
• КТ живота и таза, МРТ (режим T2) в случае повышенного уровня метанефринов.
• Изотопное сканирование с мета-йодобензилгуанидином.
Лечение
• Альфа-блокаторы (доксазозин) ± бета-блокаторы.
• Лапароскопическое удаление опухоли.
• Химиотерапия.

Синдром Кушинга (<0.1%)
Диагностика
• Быстрый набор веса, слабость проксимальных мышц, полиурия, полидипсия, депрессия.
• Ожирение центральное, фиолетовые стрии, гирсутизм, гипергликемия, инфекции.
• Экскреция свободного кортизола в моче >40 мкг/сут (лучше повторно).
• Супрессивный тест с 1 мг дексаметазона.
• Кортизол слюны в полночь.
• Кортикотропин плазмы.
• КТ живота/грудной клетки, КТ/МРТ надпочечников, гипофиза.
Лечение
• Лапароскопическая адреналэктомия.
• Пасиреотид 900 мкг 2 раза п/к.
Редкие причины артериальной гипертензии
Артериовенозная фистула, Балонная ангиопластика коарктации аорты
Артериовенозная фистула. Балонная ангиопластика коарктации аорты.