Cердечная недостаточность


"Когда дела идут хуже некуда, в самом ближайшем будущем они пойдут еще хуже" Следствие закона Чизхолма

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Сложный клинический синдром, вызванный структурными или функциональными нарушениями наполнения желудочков или выброса крови (ACCF/AHA).
ПРИЧИНЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Заболевания миокарда (кардиомиопатии)
 •  Дилатационные: идиопатическая, ишемическая, семейная.
 •  Эндокринные: диабетическая, гипертиреоидная, ожирения.
 •  Токсические: алкогольная, кокаиновая, вызванная терапией рака.
 •  Воспалительные: миокардиты, болезни соединительной ткани, СПИД.
 •  Другие: тахиаритмическая, послеродовая, перегрузка железом, амилоидоз, саркоидоз, стрессовая (Такоцубо).

Перегрузка миокарда
 •  Артериальная гипертензия.
 •  Пороки сердца.
 •  Тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия.
Причины смерти пациентов с сердечной недостаточностью
Причины смерти пациентов с сердечной недостаточностью
Christopher M, et al. Am Heart J. 2010;159:841–9.

ПАТОГЕНЕЗ
 •  Нарушение сердечной функции: повышение легочного капиллярного давления, снижение альвеоло-капиллярной диффузии газов.
 •  Нарушение периферического кровотока почек, мышц.
 •  Активация нейроэндокринной системы: катехоламины, ангиотензин 2, альдостерон, натрийуретические пептиды.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
 •  Утомляемость.
 •  Одышка (кашель) при нагрузке, ночью.
 •  Ортопноэ уменьшает одышку и кашель.
 •  Цианоз.
 •  Влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон.
 •  Гепатомегалия.
 •  Симметричные отеки ног.
Проявления AL амилоидоза
AL амилоидоз
ПРИЧИНЫ НЕСЕРДЕЧНЫХ СИММЕТРИЧНЫХ ОТЕКОВ НОГ
 •  Правожелудочковая недостаточность (болезни легких, легочная эмболия).
 •  Гипопротеинемия (нарушение питания, энтеропатии, печеночная недостаточность, нефротический синдром).
 •  Нефропатии.
 •  Тромбозы, сдавление в системе нижней полой вены.
 •  Цирроз печени.
 •  Длительное пребывание в вертикальном положении.
 •  Беременность.
 •  Идиопатические отеки женщин.
Ультразвуковое исследование легких
Ультразвуковое исследование при отеке легких
Слева норма, справа отек легких.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 •  Эхокардиография: сократимость левого желудочка снижена (ФВЛЖ <40%) или сохранена (ФВЛЖ ≥50%), расслабление левого желудочка нарушено.
 •  Электрокардиография: перенесенный инфаркт миокарда, аритмии.
 •  Рентгенография, ультразвуковое исследование грудной клетки: застой в легких.
 •  Коронарная ангиография: ишемическая кардиомиопатия.
 •  Магнитно-резонансная томография: болезни миокарда.
 •  Биопсия миокарда: миокардит.
 •  Общий анализ крови: гемоглобин.
 •  Биохимия: натрий, калий, железо, ферритин, трансферрин, мозговой натрийуретический пептид, прокальцитонин.
 •  Генетические тесты.
Гипонатриемия и госпитальная смертность
Гипонатриемия и госпитальная смертность от сердечной недостаточности
OPTIMIZE-HF. Eur Heart J. 2007;28:980–8.

Мозговой натрийуретический пептид (ESC)
 •  Острая СН: BNP ≥100 пг/мл, NT-proBNP ≥300 пг/мл.
 •  Хроническая СН: BNP ≥35 пг/мл, NT-proBNP ≥125 пг/мл.
Причины повышения мозгового натрийуретического пептида (ACCF/AHA)
 •  Сердечная недостаточность, включая правожелудочковые синдромы.
 •  Острый коронарный синдром.
 •  Ишемия миокарда.
 •  Болезни миокарда: миокардит, гипертрофия левого желудочка.
 •  Перикардит.
 •  Пороки сердца.
 •  Тахикардия, фибрилляция предсердий.
 •  Кардиоверсия.
 •  Несердечные причины: гипоксемия, пожилой возраст, инфекция (сепсис, тяжелая пневмония), анемия, почечная недостаточность, цирроз печени, критические болезни, токсические/метаболические повреждения (интоксикация, химиотерапия рака).
Нормы эхокардиографических показателей (ASE/ESE)
Показатель  Женщины   Мужчины 
Левый желудочек
КCР, мм ≤35 ≤40
КДР, мм ≤52 ≤58
КДР/ППТ, мм/м² ≤31 ≤30
КДО, мл ≤106 ≤150
КДО/ППТ, мл/м² ≤61 ≤74
Масса, г ≤162 ≤224
Масса/ППТ, г/м² ≤95 ≤115
ТЗС, мм ≤9 ≤10
ТМЖП, мм ≤9 ≤10
ФВЛЖ, % ≥54 ≥52
Правый желудочек
ПЖ диаметр базальный, мм ≤41
КДО/ППТ, мл/м² ≤74 ≤87
ФВПЖ, % ≥45
Левое предсердие
ЛП диаметр, мм ≤38 ≤40
ЛП диаметр/ППТ, мм/м² ≤23
ЛП площадь/ППТ, см²/м² ≤10.4 ≤11
ЛП объем, мл ≤52 ≤58
ЛП объем/ППТ, мл/м² ≤34
Правое предсердие
ПП диаметр, мм ≤44
ПП диаметр/ППТ, мм/м² ≤25
ПП объем/ППТ, мл/м² ≤33 ≤39
Клапаны сердца
Аортальный клапан площадь, см² 2.5–4.5
Аортальный клапан ΔP, мм рт. ст. <5
Митральный клапан площадь, см² 4–6
Митральный клапан ΔP, мм рт. ст. <2
Отношение E/e' <8
Митральный поток, E/A 1–2
Сосуды
Нижняя полая вена, мм ≤21
КДР — конечно-диастолический размер, КДО — конечно-диастолический объем, ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие, ПЖ — правый желудочек, ППТ — площадь поверхности тела, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ТЗС — толщина миокарда задней стенки,ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки.

Оценка фракции выброса левого желудочка по Симпсону
оценка фракции выброса по Симпсону
Метод Тейхольца часто неточен, особенно при нарушениях локальной сократимости.

Критерии диастолической дисфункции (ASE/EACVI)
Наличие 3 из следующих критериев:
 •  Среднее E/e’ >14.
 •  Септальная скорость e’ <7 см/с или лательная скорость <10 см/с.
 •  Скорость трикуспидальной регургитации >2.8 м/с.
 •  Индекс объема левого предсердия >34 мл/м².
Классификация сердечной недостаточности (ESC)
 •  Длительность: впервые возникшая, транзиторная, хроническая.
 •  Гемодинамика: сниженная (<40%, систолическая), промежуточная (40–49%), сохраненная (≥50%, диастолическая) ФВЛЖ.
 •  Тяжесть: I–IV функциональный класс (NYHA).
 •  Течение: компенсация, декомпенсация (острая сердечная недостаточность).
 •  Стадии: I, IIA, IIБ, III (РКО) или A, B, C, D (AHA/ACC, ESC).
Классификация сердечной недостаточности функциональная (NYHA)
 •  I ФК: обычная физическая активность без усталости, одышки или сердцебиения.
 •  II ФК: обычная физическая активность вызывает усталость, одышку или сердцебиение.
 •  III ФК: небольшая физическая активность вызывает симптомы.
 •  IV ФК: симптомы даже в покое и усиливаются при любой физической активности.
Критерии выраженной сердечной недостаточности (ESC)
 •  Выраженные симптомы СН с одышкой и/или утомляемостью при минимальной нагрузке (III–IV ФК).
 •  Эпизоды задержки жидкости (легочной и/или системный застой, периферические отеки) и/или сниженный сердечный выброс в покое (периферическая гипоперфузия).
 •  Объективный признаки тяжелой дисфункции сердца (ФВЛЖ <30%, псевдонормальный/рестриктивный митральный поток, среднее ДЗЛА >16 мм рт. ст., >>BNP или NT-proBNP).
 •  Выраженные функциональные нарушения (6-минутный тест ≤300 м).
 •  ≥1 госпитализации с СН за последние 6 мес.
 •  Все признаки несмотря на попытки улучшить лечение, включая диуретики, доказательное лечение, СРТ.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК, инфаркт миокарда (2014). [I20.8]
Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность с низкой ФВ, декомпенсация.

Ds: Дилатационная кардиомиопатия, БЛПНГ (140 мс), ХСН с низкой ФВ (32%), III ФК, IIБ ст. [I42.0]

Ds: Гипертоническая болезнь, III стадия, риск 4. [I11.0]
Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВ, II ФК, IIA ст, анемия умеренная. Постоянная фибрилляция предсердий.
Сопутствующий Ds: Кашель, ассоциированный с эналаприлом.

Ds: Острый миокардит, частая желудочковая экстрасистолия, cердечная недостаточность. [I40.9]

Ds: ИБС: инфаркт миокарда (2011, 2013). ХСН с промежуточной ФВ, II ФК. [I22]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ESC, ACC/AHA/HFSA)
Алгоритм лечения сердечной недостаточности
аМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов, БНПГ — блокада ножки пучка Гиса, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина, ЖТ — желудочковая тахикардия, иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, иРАН — ингибиторы рецепторов ангиотензина и неприлизина, СН — сердечная недостаточность, СРТ — сердечная ресинхронизирующая терапия, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

ПРОФИЛАКТИКА СИМПТОМНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
 •  Отказ от курения табака.
 •  Антигипертензивное лечение.
 •  Статины у пациентов с ИБС или высоким риском ИБС.
 •  Антигипергликемическое лечение (эмпаглифлозин).
 •  иАПФ при асимптомной систолической дисфункции ЛЖ, ИБС.
 •  Бета-блокаторы при асимптомной систолической дисфункции ЛЖ и анамнезом инфаркта миокарда.
 •  Реваскуляризация миокарда.
 •  Отказ от кардиотоксичных агентов.
Эффективность ингибитора рецепторов ангиотензина и неприлизина
ингибиторы неприлизина при сердечной недостаточности
PARADIGM-HF. N Engl J Med. 2014;371:993–1004.

Поддерживающее лечение сердечной недостаточности (ACC/AHA; ESC)
 •  Cоль и жидкость: <6 г/сут, жидкость 1.5–2 л/сут.
 •  ИАПФ: эналаприл 2.5–20 мг 2 раза, рамиприл 2.5–10 мг, лизиноприл 2.5–40 мг.
 •  БРА: валсартан 40–160 мг 2 раза, кандесартан 4–32 мг, лозартан 50–150 мг.
 •  ИРАН: сакубитрил/вальсартан 200 мг 2 раза.
 •  Диуретики: торсемид 5–20 (200) мг, фуросемид 20–240 (600) мг, гидрохлоротиазид 25–100 (200) мг, индапамид 2.5–5 мг.
 •  Бета-блокаторы: карведилол 3.125–25 мг 2 раза, метопролола сукцинат 12.5–200 мг, бисопролол 1.25–10 мг.
 •  Антагонисты альдостерона: спиронолактон 25–50 мг, эплеренон 25–50 мг.
 •  Другие препараты: дигоксин, добутамин, допамин, ивабрадин, гидралазин/изосорбида динитрат, толваптан, железа карбоксимальтозат.
 •  Профилактика инфекции: вакцинация против гриппа.
Лечение декомпенсации сердечной недостаточности
 •  Кислород.
 •  Ограничение соли до 5–8 г/сут (HART, ACCF/AHA) и жидкости до 1.5–2 л/сут.
 •  Можно продолжить прием бета-блокаторов.
 •  Инфузия нитроглицерина при АД ≥90 мм рт. ст.
 •  Внутривенное введение петлевых диуретиков (повторные болюсы, инфузия фуросемида 10–40 мг/ч).
 •  Эналаприл.
 •  Дигоксин.
 •  Допамин, левосимендан при гипотензии и снижении перфузии.
 •  Профилактика тромбоэмболий: гепарин 5000 ед 2 раза п/к, дальтепарин 5000 ед п/к, эноксапарин 40 мг 1 раз п/к, фондапаринукс 2.5 мг п/к 1 раз.
Влияние ограничения натрия на исходы сердечной недостаточности
Ограничение натрия при сердечной недостаточности
Лечение рефрактерных отеков
 •  Ограничение соли ≤5 г/сут [ESC] и воды до 1–1.5 л/сут.
 •  Ограничение НПВС, в том числе и селективных.
 •  Повышение дозы (фуросемид до 600 мг/сут, торасемида до 200 мг/сут) и частоты приема диуретиков.
 •  Внутривенное (повторные болюсы, инфузия фуросемида 10–40 мг/ч) введение диуретиков.
 •  Комбинация диуретиков (фуросемид + тиазид).
 •  Ацетазоламид 0.25 мг 3 раза/сут 3–4 дня каждые 2 нед (?).
 •  Допамин.
 •  Снижение дозы эналаприла.
Лечение сердечной недостаточности с сохраненной ФВЛЖ (ACCF/AHA)
 •  Контроль АД: бета-блокаторы, иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина.
 •  Диуретики: отеки, перегрузка объемом.
 •  Коронарная реваскуляризация: неэффективность медикаментозной терапии.
 •  Лечение фибрилляции предсердий: контроль ЧСС (бета-блокаторы, верапамил).
Инвазивное лечение сердечной недостаточности
 •  Реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование, внутрикоронарное вмешательство).
 •  Коррекция митральной недостаточности.
 •  Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ).
 •  Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).
 •  Комбинированные устройства (СРТ-Д).
 •  Помощники левого желудочка (чрескожные, внутриаортальные).
 •  Трансплантация сердца.
Зависимость между смертностью и пользой ИКД (SCD-HeFT)
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Показания для имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ESC)
 •  Для снижения риска внезапной смерти и общей смертности у пациентов после желудочковой тахиаритмии с нестабильной гемодинамикой и ожидаемой продолжительностью жизнью >1 года в хорошем функциональным состоянии.
 •  Для снижения риска внезапной смерти и общей смертности у пациентов с сердечной недостаточностью II–III ФК и ФВЛЖ ≤35%, обсусловленных ИБС (≥40 дней после инфаркта миокарда) или дилатационной кардиомиопатией, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию в течение ≥3 мес, с ожидаемой продолжительностью жизнью >1 года в хорошем функциональном состоянии.
 •  Асимптомная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВЛЖ ≤30%) ишемической природы (≥40 дней после инфаркта миокарда) или вследствие неишемической дилатационной кардиомиопатии для профилактики внезапной смерти и увеличения продолжительности жизни.
Длительность QRS и эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии
Сердечная ресинхронизирующая терапия и длительность QRS
Poole J, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1104–17.

Показания для ресинхронизирующей терапии (ESC)
 •  Пациенты с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, при QRS ≥130 мс и БЛПНГ, с ФВЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, для улучшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности.
 •  Пациенты с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, при QRS ≥150 мс и не-БЛПНГ, с ФВЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, для улучшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности.