Вирусный гепатит В

Справочник болезней


"Врач все должен делать тихо и с пользой" Гиппократ

Вирусы гепатита В
вирус гепатита В
Вирусы гепатита В при электронной микроскопии.

ФАЗЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА (EASL)
 •  I фаза (HBeAg-позитивная хроническая инфекция): очень высокий уровень HBV DNA, АЛТ в норме.
 •  II фаза (HBeAg-позитивный хронический гепатит): очень высокий уровень HBV DNA, АЛТ повышен, некроз и воспаление печени.
 •  III фаза (HBeAg-негативная хроническая инфекция): анти-HBe, низкий уровень HBV DNA (<2000 МЕ/мл), АЛТ в норме, минимальные воспаление, некроз и фиброз, низкий риск прогрессирования в цирроз и рак.
 •  IV фаза (HBeAg-негативный хронический гепатит): анти-HBe, флуктуирующий умеренный/высокий уровень HBV DNA, вариабельно или стойко повышенная АЛТ, некроз, воспаление и фиброз печени, низкая частота ремиссии.
 •  V фаза (HBsAg-негативная): анти-HBc, имеются или отсутствуют анти-HBs, HBV DNA не определяется, АЛТ в норме.
Факторы риска, ассоциированные с острым гепатитом В
Факторы риска экспозиции вируса гепатита В в США
CDC, 2016.

ДИАГНОСТИКА
Вирусологическая
 •  Скрининг: HBsAg, анти-HBc, анти-HBs.
 •  Репликация вируса: HCV DNA, HBeAg.

Лабораторная
 •  Биохимия крови: аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, МНО, протромбиновое время, альбумин, α-фетопротеин.
 •  Сонография: гепатомегалия, неравномерная плотность, спленомегалия.
 •  Эластрография печени.
 •  Компьютерная томография: гепатокарцинома.
 •  Биопсия.
 •  Шкала риска гепатоцеллюлярной карциномы: PAGE-B.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕПАТИТА В
 •  Этиология: HBV с генотипами A–J.
 •  Течение: острый (95% выздоровление), хронический.
 •  Активность (трансаминазы): минимальная (< 3 норм), умеренная (3–10 норм), высокая (> 10 норм).
 •  Активность (гистология): минимальная (1–3 балла), низкая (4–8 баллов), умеренная (9–12 баллов), высокая (13–18 баллов).
 •  Стадии фиброза (METAVIR): F0 — нет фиброза, F1 — портальный фиброз без септ, F2 — портальный фиброз с единичными септами, F3 — многочисленные септы без цирроза, F4 — цирроз.
Трансаминазы и вирусная активность
Повышение трансаминаз при вирусных гепатитах
Kumar M, et al. Gastr. 2008;134:1376–84.

КРИТЕРИИ НЕАКТИВНОГО ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В (AASLD)
 •  HBsAg обнаруживается ≥6 мес.
 •  HBeAg–, анти-HBe+.
 •  HBV DNA <2000 МЕ/мл.
 •  Стойко нормальный уровень АЛТ и/или АСТ.
 •  Отсутствие значительного некровоспаления при биопсии.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Хронический вирусный гепатит В, минимальная активность. [B18.1]

Ds: Острый вирусный гепатит В. [B16]
ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕПАТИТА В (EASL)
 •  HBeAg+ или HBeAg- хронический гепатит В с наличием HBV DNA >2000 МЕ/мл, АЛТ выше нормы и/или по меньшей мере умеренным некротическим воспалением или фиброзом.
 •  Компенсированный или декомпенсированный цирроз при любом уровне обнаруженной HBV DNA, независимо от повышения АЛТ.
 •  HBV DNA >20000 МЕ/мл и уровень АЛТ выше 2 норм, независимо от степени фиброза.
 •  Профилактика трансмиссии вируса от матери к ребенку у беременных с высокой виремией.
 •  Профилактика реактивации HBV у пациентов, требующих иммуносупрессивную или химиотерапию.
МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ БЕЗ КРИТЕРИЕВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ (EASL)
 •  HBeAg+ хроническая инфекция HBV у пациентов до 30 лет: каждые 3–6 мес.
 •  HBeAg- хроническая инфекция HBV и HBV DNA ≥2000: каждые 3 мес в первый год, каждые 6 мес после.
 •  HBeAg- хроническая инфекция HBV и HBV DNA <2000: каждые 6–12 мес.
Жизненный цикл вируса гепатита В
Жизненный цикл вируса гепатита В и цели терапии
Tong S, Revill P. J Hepatol. 2016;64:S4–S16.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ
 •  Пегилированный интерферон α: начальное лечение легкого/умеренного хронического гепатита В.
 •  Аналоги нуклеозида: энтекавир.
 •  Аналоги нуклеотида: тенофовира дизопроксила фумарат, тенофовира алафенамид.
ЦЕЛИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
 •  Основная цель: длительное отсутствие HBV DNA.
 •  Исчезновение HBeAg, независимо от анти-HBe сероконверсии, для пациентов с HBeAg+.
 •  Исчезновение HBsAg, независимо от анти-HBs сероконверсии, индикатор глубокого подавления репликации HBV и экспрессии вирусного белка.
 •  Нормализация АЛТ достигается у большинства пациентов с длительным и стойким подавлением репликации HBV.
Динамика резистентности к противовирусным препаратам
Динамика резистентности к противовирусным препаратам при гепатите В
Marcellin P, et al. Hepatology 2014;60:313A–317A.

КРИТЕРИИ ВИРОЛОГИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ (EASL)
 •  Уровень HBV DNA <2000–20000 МЕ/мл.
ПОКАЗАНИЯ К ОТМЕНЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ (EASL)
 •  Отсутствие HBsAg независимо от анти-HBs сероконверсии.
 •  У пациентов без цирроза с HBeAg+ после достижения стабильной анти-HBe сероконверсии, неопределяемой HBV DNA, после поддерживающей терапии ≥12 мес.
 •  У ряда пациентов без цирроза с HBeAg– после достижения стойкой (≥3 лет) вирусологической ремиссии при возможности мониторинга.
ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
Медицинская помощь
 •  Одноразовые инструменты.
 •  Забор крови в перчатках.
 •  Зараженный материал с маркировкой в стеклянные (не пластиковые) контейнеры.
 •  Вирусологическая диагностика до манипуляций.

Пациенты HBsAg+
 •  Барьерная контрацепция с партнером, который не вакцинирован или без иммунитета.
 •  Индивидуальная зубная щетка и бритва.
 •  Индивидуальные инъекционные устройства, глюкометры.
 •  Закрывать открытые порезы и царапины водонепроницаемой повязкой.
 •  Очищать пролитую кровь отбеливающим раствором.
 •  Нельзя быть донором крови, органов и спермы.

Специфическая
 •  Иммуноглобулин против НВV.
 •  Вакцины против НВV.
ПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В (NHC; *CDC)
 •  Употребляющие инъекционные наркотики.
 •  Часто меняющие полового партнера.
 •  Мужчины, имеющие секс с мужчинами.
 •  Дети, родившиеся от инфицированных матерей.
 •  Члены семьи, друзья или партнеры инфицированных людей.
 •  Пациенты, получающие регулярные трансфузии или продукты крови.
 •  Хроническое заболевание печени.
 •  Хроническая болезнь почек (терминальная, гемодиализ*).
 •  Путешествующие в страны с высоким риском (> 6 мес в году*).
 •  Люди, контактирующие с кровью (медсестры, врачи, дантисты, лаборанты).
 •  Заключенные, смотрители тюрем.
 •  Семьи, принявшие детей из стран высокого риска.
 •  ВИЧ инфицированные*.
 •  Пациенты с диабетом до 60 лет*.