Хронические гепатиты

Справочник болезней


"Начинающий врач думает, что он лечит ту болезнь, которая есть у пациента. Опытный врач думает, что у пациента есть та болезнь, которую он лечит"

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический гепатит — диффузное воспаление печени, продолжающееся более 6 мес.
Вирусы гепатита
вирус гепатита В
Вирусы гепатита В и C при электронной микроскопии.

ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
 •  Вирусный гепатит: В (HBV), С (HCV).
 •  Лекарственный гепатит: ацетаминофен, НПВП, амиодарон, изониазид, метотрексат, тетрациклин.
 •  Аутоиммунный гепатит.
 •  Алкогольная болезнь печени.
 •  Неалкогольная жировая болезнь печени (стеатогепатит).
Генотипы вируса гепатита С
Частота генотипов вируса гепатита С в США
Germer J, et al. J Clin Microbiol. 2011;49:3040–3.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
 •  Желтуха (10–30%).
 •  Дискомфорт в правом подреберье, эпигастрии.
 •  Утомляемость, слабость.
 •  Тошнота.
 •  Кожный зуд, темный кал, светлая моча.
 •  Лихорадка.
 •  Физикально: > печени, селезенки, лимфоузлов, сосудистые "звездочки", гиперемия ладоней.
Трансаминазы и вирусная активность
Повышение трансаминаз при вирусных гепатитах
Kumar M, et al. Gastr. 2008;134:1376–84.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
 •  Ферменты крови: аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтрансфераза (ГГТП).
 •  УЗИ: гепатомегалия (косой вертикальный размер >15 cм), узлы, неравномерная плотность, асцит, спленомегалия (длина >18 cм).
 •  Биопсия.
 •  Гепатит В: HBsAg (скрининг), HBeAg, HBV DNA (репликация вируса).
 •  Гепатит С: анти-HCV (скрининг), HCV RNA (репликация вируса).
 •  Шкалы для алкогольного гепатита: Maddrey, GAHS, Lille.
ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ
 •  Цитолиз: > АЛТ, АСТ.
 •  Холестаз: > ЩФ, ГГТП.
 •  Печеночная недостаточность: > протромбиновое время, < альбумина.
 •  Нарушения обмена: железо, насыщение трансферрина (>60%), ферритин (>250 нг/л); медь (>25 мкг/дл), церулоплазмин (<20 мкг/дл).
 •  Злоупотребление алкоголем: АСТ/АЛТ >2, повышение и снижение ГГТП в течение 7–14 дней, панкреатит (кальцифицирующий), полинейропатия, паротит, макроцитоз эритроцитов, отсутствие вирусных маркеров, анамнез (CAGE, AUDIT-C).
 •  Аутоиммунный синдром: > гамма-глобулина, IgG, аутоантител (растворимый печеночный антиген, печеночный цитозоль, ядра клеток, гладкие мышцы, актин), ассоциация с аутоиммунными болезнями, женщины.
Болезни печени и трудоспособность
Годы потерянной трудоспособной жизни в Великобритании
Williams R, et al. The Lancet. 2018;391:1097–107.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
 •  Этиология: вирусный (HBV, HCV с генотипом 1–6), лекарственный, аутоиммунный, криптогенный..
 •  Активность (трансаминазы): минимальная (< 3 норм), умеренная (3–10 норм), высокая (> 10 норм).
 •  Активность (гистология): минимальная (1–3 балла), низкая (4–8 баллов), умеренная (9–12 баллов), высокая (13–18 баллов).
 •  Стадии фиброза (METAVIR): F0 — нет фиброза, F1 — портальный фиброз без септ, F2 — портальный фиброз с единичными септами, F3 — многочисленные септы без цирроза, F4 — цирроз.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Хронический вирусный гепатит В, минимальная активность. [B18.1]

Ds: Хронический вирусный гепатит С, высокая активность, хронический гломерулонефрит, ХБП 2 ст. [B18.2]

Ds: Хронический вирусный гепатит C, вирусологическая ремиссия. [B18.2]

Ds: Алкогольная болезнь печени, высокая активность. [K70.1]

Ds: Аутоиммунный гепатит, умеренная активность, тиреоидит, гипотиреоз. [K75.4]

Ds: Лекарственный гепатит, вызванный амиодароном, умеренная активность. [K71.2]

Лечение алкогольного гепатита (EASL)
Лечение алкогольного гепатита
Thursz M, et al. J Hepatology. 2018.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТОВ
 •  Вирусный гепатит В: тенофовир, энтекавир.
 •  Вирусный гепатит С: глекапревир, гразопревир, велпатасвир, ледипасвир, софосбувир, пибрентасвир, элбасвир.
 •  Алкогольная болезнь печени: лечение зависимости, достаточное питание (35–40 ккал/кг, белки 1.2–1.5 г/кг), пентоксифиллин, преднизолон.
 •  Аутоиммунный гепатит: кортикостероиды, азатиоприн, при неэффективности микофенолата мофетил.
 •  Тромбоцитопения: кортикостероиды, спленэктомия, стимуляторы гемопоэза (элтромбопаг [агонист рецепторов тромбопоэтина], ромиплостим [аналог тромбопоэтина]).
Жизненный цикл вируса гепатита В
Жизненный цикл вируса гепатита В и цели терапии
Tong S, Revill P. J Hepatol. 2016;64:S4–S16.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЯМЫХ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Вирус гепатита В
 •  Ингибиторы обратной транскриптазы: тенофовир, энтекавир.

Вирус гепатита С
 •  Ингибиторы NS5A: велпатасвир, ледипасвир, элбасвир, пибрентасвир.
 •  Ингибиторы NS5B: софосбувир.
 •  Ингибиторы NS3/4A протеазы: глекапревир, гразопревир.
Жизненный цикл вируса гепатита С
Жизненный цикл вируса гепатита С и цели терапии
Holmes J, Thompson A. Hepat Med. 2015;7:51–70.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕПАТИТА С (AASLD/IDSA)
Противовирусная терапия показана всем пациентам с хронической HCV инфекцией, исключая случаи с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни вследствие непеченочных причин.
Эффективность лечения гепатита С
Эффективность лечения гепатита С
Webster D, et al. The Lancet. 2015;9973:1124–35.

СТАРТОВАЯ ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕПАТИТА С (AASLD-IDSA)
Генотип 1
 •  Элбасвир 50 мг/гразопревир 100 мг 12 нед.
 •  Глекапревир 300 мг/пибрентасвир 120 мг 8–12 нед.
 •  Ледипасвир 90 мг/софосбувир 400 мг 8–12 нед.
 •  Софосбувир 400 мг/велпатасвир 100 мг 12 нед.

Генотип 2–3
 •  Глекапревир 300 мг/пибрентасвир 120 мг 18–2 нед.
 •  Софосбувир 400 мг/велпатасвир 100 мг 12 нед.

Генотип 4
 •  Глекапревир 300 мг/пибрентасвир 120 мг 8–12 нед.
 •  Софосбувир 400 мг/велпатасвир 100 мг 12 нед.
 •  Элбасвир 50 мг/гразопревир 100 мг 12 нед.
 •  Ледипасвир 90 мг/софосбувир 400 мг 8–12 нед.

Генотип 5–6
 •  Глекапревир 300 мг/пибрентасвир 120 мг 8–12 нед.
 •  Софосбувир 400 мг/велпатасвир 100 мг 12 нед.
 •  Ледипасвир 90 мг/софосбувир 400 мг 8–12 нед.
Противовирусное лечение гепатита С и риск рака
Противовирусное лечение гепатита С и риск рака
Риск гепатоцеллюлярного рака снизился на 76%. Morgan R, et al. Ann Intern Med. 2013;158:329–37.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕПАТИТА В (WHO)
 •  Хронический гепатит В и клинические признаки компенсированного или декомпенсированного цирроза (или шкала APRI >2) независимо от уровня АЛТ, HBeAg статуса или уровня HBV DNA.
 •  Хронический гепатит В без клинических признаков цирроза (или шкала APRI ≤2) у пациентов старше 30 лет с персистирующей аномальной АЛТ и признаками активной репликации HBV (HBV DNA >20000 МЕ/мл) независимо от HBeAg статуса.
 •  Лечение пациентов с циррозом пожизненное.
 •  Лечение пациентов без цирроза можно прекратить, если в течение 12 мес нет признаков активности (исчез HBeAg, сероконверсия в anti-HBe, стойко нормальный уровень АЛТ, не определяется HBV DNA).
Вирусологический ответ и сердечно-сосудистые события
Вирусологический ответ и сердечно-сосудистые события
Cacoub P, et al. Am Heart J. 2018;198:4–17.

ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
 •  Общегигиенические мероприятия: одноразовые инструменты, забор крови в перчатках, зараженный материал с маркировкой в стеклянные (не пластик) контейнеры, вирусологическая диагностика до манипуляций, контактная контрацепция.
 •  Иммуноглобулин против НВ.
 •  Вакцины против НВ.
ПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В (NHC; *CDC)
 •  Употреблящие инъекционные наркотики.
 •  Часто меняющие полового партнера.
 •  Мужчины, имеющие секс с мужчинами.
 •  Дети, родившиеся от инфицированных матерей.
 •  Члены семьи, друзья или партнеры инфицированных людей.
 •  Пациенты, получающие регулярные трансфузии или продукты крови.
 •  Хроническое заболевание печени.
 •  Хроническая болезнь почек (терминальная, гемодиализ*).
 •  Путешествующие в страны с высоким риском (> 6 мес в году*).
 •  Люди, контактирующие с кровью (медсестры, врачи, дантисты, лаборанты).
 •  Заключенные, смотрители тюрем.
 •  Семьи, принявшие детей из стран высокого риска.
 •  ВИЧ инфицированные*.
 •  Пациенты с диабетом до 60 лет*.