Хронические гепатиты


"Начинающий врач думает, что он лечит ту болезнь, которая есть у пациента. Опытный врач думает, что у пациента есть та болезнь, которую он лечит"

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический гепатит — диффузное воспаление печени, продолжающееся более 6 мес.
Вирусы гепатита (электронная микроскопия)
вирус гепатита В
Вирусы гепатита В (HBV) и C (HCV).

ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
 •  Вирусный: В (HBV), С (HCV).
 •  Лекарственный: ацетаминофен, НПВП, амиодарон, изониазид, метотрексат, тетрациклин.
 •  Аутоиммунный.
 •  Алкогольная болезнь печени.
 •  Стеатогепатит.
Динамика смертности от вирусного гепатита С
Динамика смерности от вирусного гепатита С
Stanaway J, et al. The Lancet. 2016;388:1081–8.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА
 •  Желтуха (10–30%).
 •  Дискомфорт в правом подреберье, эпигастрии.
 •  Утомляемость, слабость.
 •  Тошнота.
 •  Кожный зуд, темный кал, светлая моча.
 •  Лихорадка.
 •  Физикально: > печени, селезенки, лимфоузлов, сосудистые "звездочки", гиперемия ладоней.
Желтуха
желтуха при гепатите
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА
 •  Ферменты крови: аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтрансфераза (ГГТП).
 •  УЗИ: гепатомегалия (косой вертикальный размер >15 cм), узлы, неравномерная плотность, асцит, спленомегалия (длина >18 cм).
 •  Биопсия.
 •  Гепатит В: HBsAg (скрининг), HBeAg, HBV DNA (репликация вируса).
 •  Гепатит С: анти-HCV (скрининг), HCV RNA (репликация вируса).
ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ
 •  Цитолиз: > АЛТ, АСТ.
 •  Холестаз: > ЩФ, ГГТП.
 •  Печеночная недостаточность: > протромбиновое время, < альбумина.
 •  Нарушения обмена: железо, насыщение трансферрина (>60%), ферритин (>250 нг/л); медь (>25 мкг/дл), церулоплазмин (<20 мкг/дл).
 •  Злоупотребление алкоголем: АСТ/АЛТ >2, повышение и снижение ГГТП в течение 7–14 дней, панкреатит (кальцифицирующий), полинейропатия, паротит, макроцитоз эритроцитов, отсутствие вирусных маркеров, анамнез (CAGE, AUDIT-C).
 •  Аутоиммунный синдром: > гамма-глобулина, IgG, аутоантител (растворимый печеночный антиген, печеночный цитозоль, ядра клеток, гладкие мышцы, актин), ассоциация с аутоиммунными болезнями, женщины.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
Этиология Вирусный (HBV, HCV с генотипом 1–6), лекарственный, аутоиммунный, криптогенный.
Активность А. Трансаминазы: минимальная (< 3 норм), умеренная (3–10 норм), высокая (> 10 норм).
В. Гистология: минимальная (1–3 балла), низкая (4–8 баллов), умеренная (9–12 баллов), высокая (13–18 баллов).
Стадии фиброза (METAVIR) F0 — нет фиброза, F1 — портальный фиброз без септ, F2 — портальный фиброз с единичными септами, F3 — многочисленные септы без цирроза, F4 — цирроз.

Уровень трансаминаз и вирусная активность
Повышение трансаминаз при вирусных гепатитах
Kumar M, et al. Gastr. 2008;134:1376–84.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Хронический вирусный гепатит В, минимальная активность. [B18.1]

Ds: Хронический вирусный гепатит С, высокая активность, хронический гломерулонефрит, ХБП 2 ст. [B18.2]

Ds: Хронический вирусный гепатит C, фаза вирусологической ремиссии. [B18.2]

Ds: Алкогольная болезнь печени, высокая активность. [K70.1]

Ds: Аутоиммунный гепатит, умеренная активность, тиреоидит, гипотиреоз. [K75.4]

Ds: Лекарственный гепатит, вызванный амиодароном, умеренная активность. [K71.2]

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТОВ
 •  Вирусный гепатит В: интерферон альфа-2b, пегинтерферон альфа-2а, аналоги нуклеозида (энтекавир), аналоги нуклеотида (тенофовир).
 •  Вирусный гепатит С: пегинтерферон альфа-2а, рибавирин, софосбувир, симепревир, ледипасвир, даклатасвир.
 •  Алкогольная болезнь печени: лечение зависимости, пентоксифиллин, преднизолон 40 мг/сут (тяжелый гепатит [STOPAH]).
 •  Аутоиммунный гепатит: кортикостероиды, азатиоприн, при неэффективности — микофенолата мофетил.
 •  Тромбоцитопения: кортикостероиды, спленэктомия, стимуляторы гемопоэза (элтромбопаг [агонист рецепторов тромбопоэтина], ромиплостим [аналог тромбопоэтина]).
ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕПАТИТА С (AASLD/IDSA)
Противовирусная терапия показана всем пациентам с хронической HCV инфекцией, исключая случаи с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни вследствие непеченочных причин.
Эффективные схемы лечения вирусного гепатита С
Cхемы противовирусного лечения гепатита С (софосбувир, симепревир)
Мета-анализ. Kohli A, et al. JAMA. 2014;312:631–40.

ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕПАТИТА С (AASLD-IDSA, EASL)
Лечение   1     2     3     4    5–6 
Курсы противовирусной терапии 12–24 нед.
Пегинтерферон + рибавирин + софосбувир + + + + +
Пегинтерферон + рибавирин + симепревир + +
Софосбувир + рибавирин + +
Софосбувир + ледипасвир + + +
Софосбувир + симепревир + +
Софосбувир + даклатасвир + + + + +
Софосбувир + велпатасвир + + + + +

Противовирусное лечение гепатита С и риск рака
Противовирусное лечение гепатита С и риск рака
Риск гепатоцеллюлярного рака снизился на 76%. Morgan R, et al. Ann Intern Med. 2013;158:329–37.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕПАТИТА В (WHO)
 •  Хронический гепатит В и клинические признаки компенсированного или декомпенсированного цирроза (или шкала APRI >2) независимо от уровня АЛТ, HBeAg статуса или уровня HBV DNA.
 •  Хронический гепатит В без клинических признаков цирроза (или шкала APRI ≤2) у пациентов старше 30 лет с персистирующей аномальной АЛТ и признаками активной репликации HBV (HBV DNA >20000 МЕ/мл) независимо от HBeAg статуса.
 •  Лечение пациентов с циррозом пожизненное.
 •  Лечение пациентов без цирроза можно прекратить, если в течение 12 мес нет признаков активности (исчез HBeAg, сероконверсия в anti-HBe, стойко нормальный уровень АЛТ, не определяется HBV DNA).
Динамика резистентности к противовирусным препарам при гепатите В
Устойчивость к противовирусным препаратам
Nat Rev Gastr&Hepat. 2016;13:643–53.

ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
 •  Иммуноглобулин против НВ.
 •  Вакцины против НВ.
 •  Общегигиенические мероприятия: одноразовые инструменты, забор крови в перчатках, зараженный материал с маркировкой в стеклянные (не пластик) контейнеры, вирусологическая диагностика до манипуляций, контактная контрацепция.
ПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В (NHC; *CDC)
 •  Употреблящие инъекционные наркотики.
 •  Часто меняющие полового партнера.
 •  Мужчины, имеющие секс с мужчинами.
 •  Дети, родившиеся от инфицированных матерей.
 •  Члены семьи, друзья или партнеры инфицированных людей.
 •  Пациенты, получающие регулярные трансфузии или продукты крови.
 •  Хроническое заболевание печени.
 •  Хроническая болезнь почек (терминальная, гемодиализ*).
 •  Путешествующие в страны с высоким риском (> 6 мес в году*).
 •  Люди, контактирующие с кровью (медсестры, врачи, дантисты, лаборанты).
 •  Заключенные, смотрители тюрем.
 •  Семьи, принявшие детей из стран высокого риска.
 •  ВИЧ инфицированные*.
 •  Пациенты с диабетом до 60 лет*.