Хронические гепатиты

Справочник болезней


"Начинающий врач думает, что он лечит ту болезнь, которая есть у пациента. Опытный врач думает, что у пациента есть та болезнь, которую он лечит"

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический гепатит — диффузное воспаление печени, продолжающееся более 6 мес.
Смертность от заболеваний печени
Смертность от заболеваний печени
Kim D, et al. Gastroenterology. 2018;4:1154–63.e3.

ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
 •  Вирусный гепатит: HBV, HCV.
 •  Лекарственный гепатит: ацетаминофен, НПВП, амиодарон, изониазид, метотрексат, тетрациклин.
 •  Аутоиммунный гепатит.
 •  Алкогольная болезнь печени.
 •  Неалкогольная жировая болезнь печени (стеатогепатит).
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
 •  Желтуха (10–30%).
 •  Дискомфорт в правом подреберье, эпигастрии.
 •  Утомляемость, слабость.
 •  Тошнота.
 •  Кожный зуд, темный кал, светлая моча.
 •  Лихорадка.
 •  Физикально: > печени, селезенки, лимфоузлов, сосудистые "звездочки", гиперемия ладоней.
Болезни печени и трудоспособность
Годы потерянной трудоспособной жизни в Великобритании
Williams R, et al. The Lancet. 2018;391:1097–107.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
 •  Биохимия крови: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, МНО, протромбиновое время, альбумин, α-фетопротеин.
 •  Сонография: гепатомегалия (косой вертикальный размер >15 cм), неравномерная плотность, спленомегалия (длина >18 cм).
 •  Эластрография печени.
 •  Компьютерная томография: гепатокарцинома.
 •  Биопсия.
 •  Вирусологическая диагностика гепатита В: HBsAg, анти-HBc, анти-HBs (скрининг), HBeAg и HBV DNA (репликация вируса).
 •  Вирусологическая диагностика гепатита С: анти-HCV (скрининг), HCV RNA или HCVcAg (репликация вируса).
 •  Шкалы алкогольного гепатита: Maddrey, GAHS, Lille.
ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ
 •  Цитолиз: > АЛТ, АСТ.
 •  Холестаз: > ЩФ, ГГТП.
 •  Печеночная недостаточность: > протромбиновое время, < альбумина.
 •  Нарушения обмена: железо, насыщение трансферрина (>60%), ферритин (>250 нг/л); медь (>25 мкг/дл), церулоплазмин (<20 мкг/дл).
 •  Злоупотребление алкоголем: АСТ/АЛТ >2, повышение и снижение ГГТП в течение 7–14 дней, панкреатит (кальцифицирующий), полинейропатия, паротит, макроцитоз эритроцитов, отсутствие вирусных маркеров, анамнез (CAGE, AUDIT-C).
 •  Аутоиммунный синдром: > гамма-глобулина, IgG, аутоантител (растворимый печеночный антиген, печеночный цитозоль, ядра клеток, гладкие мышцы, актин), ассоциация с аутоиммунными болезнями, женщины.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ
 •  Этиология: вирусный (HBV, HCV), лекарственный, аутоиммунный, криптогенный.
 •  Активность (трансаминазы): минимальная (< 3 норм), умеренная (3–10 норм), высокая (> 10 норм).
 •  Активность (гистология): минимальная (1–3 балла), низкая (4–8 баллов), умеренная (9–12 баллов), высокая (13–18 баллов).
 •  Стадии фиброза (METAVIR): F0 — нет фиброза, F1 — портальный фиброз без септ, F2 — портальный фиброз с единичными септами, F3 — многочисленные септы без цирроза, F4 — цирроз.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Алкогольная болезнь печени, высокая активность. [K70.1]

Ds: Аутоиммунный гепатит, умеренная активность, тиреоидит, гипотиреоз. [K75.4]

Ds: Лекарственный гепатит, вызванный амиодароном, умеренная активность. [K71.2]

Лечение алкогольного гепатита (EASL)
Лечение алкогольного гепатита
Thursz M, et al. J Hepatology. 2018.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТОВ
 •  Хронический вирусный гепатит В: тенофовир, энтекавир.
 •  Хронический вирусный гепатит С: глекапревир, гразопревир, велпатасвир, ледипасвир, софосбувир, пибрентасвир, элбасвир.
 •  Алкогольная болезнь печени: лечение зависимости, достаточное питание (35–40 ккал/кг, белки 1.2–1.5 г/кг), пентоксифиллин, преднизолон.
 •  Аутоиммунный гепатит: кортикостероиды, азатиоприн, при неэффективности микофенолата мофетил.
 •  Тромбоцитопения: кортикостероиды, спленэктомия, стимуляторы гемопоэза (элтромбопаг [агонист рецепторов тромбопоэтина], ромиплостим [аналог тромбопоэтина]).