Головная боль
"Если боль мучительна, она не продолжительна, если продолжительна, то не мучительна" Цицерон
Распространенность головных болей
Stovner L, et al. J Headache Pain. 2022;23:34.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ (ICHD-3, МКБ)
Первичные головные болиМигрень [G43]
• Мигрень без ауры, с аурой, семейная гемиплегическая, спорадическая гемиплегическая, базилярного типа, ретинальная.
• Осложнения мигрени: хроническая (>14 дней в месяц в течение >3 мес) мигрень, мигренозный статус, персистирующая аура без инфаркта, мигренозный инфаркт, триггер эпилептического припадка.
Головная боль напряжения [G44.2]
• Эпизодическая (до 14 дней в месяц), хроническая (>14 дней в месяц в течение >3 мес).
Тригеминальные вегетативные цефалгии [G44.0]
• Пучковая головная боль эпизодическая, хроническая.
• Пароксизмальная гемикрания: эпизодическая, хроническая.
• Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (SUNCT).
Другие первичные головные боли [G44.8]
• Первичная кашлевая, связанная с физическим напряжением, сексом, внешним давлением, холодом, громоподобная, новая ежедневная персистирующая.
Вторичные головные боли
Травмы головы и/или шеи [G44.88]
• Острая, хроническая.
Поражения сосудов головного мозга и шеи [G44.81]
• Ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, сосудистая мальформация, мешотчатая аневризма, артериит, тромбоз церебральных вен.
Несосудистые внутричерепные поражения [G44.82]
• Высокое давление ликвора, внутричерепная гипертензия, низкое давление ликвора, после люмбальной пункции, воспалительные заболевания, асептический менингит, внутричерепная опухоль, эпилептический припадок.
Химические вещества или их отмена [G44.83]
• Доноры оксида азота, алкоголь, пищевые продукты и добавки, кокаин, гистамин.
• Злоупотребление медикаментов: анальгетики, НПВП, эрготамин, триптан.
• Отмена кофеина, опиатов, эстрогенов.
Инфекции [G44.88]
• Внутричерепная инфекция, бактериальный/лимофцитарный менингит, энцефалит, мозговой абсцесс, субдуральная эмпиема, системные инфекциями, ВИЧ-инфекция.
• Хроническая постинфекционная головная боль, хроническая головная боль после бактериального менингита.
Нарушения гомеостаза [G44.882]
• Гипоксия, гиперкапния, артериальная гипертензия, гипертонический криз, феохромоцитома, гипотиреоз, высокогорье, полет, погружение, апноэ сна, диализ, голод, преэклампсия/эклампсия, гемодиализ.
Повреждение черепа, шеи, глаз, носа, синусов, зубов, рта [G44.84]
Психические расстройства [R51]
• Соматизированные, психотические расстройства.
Повреждения краниальных нервов и другие лицевые боли [G44.847, G44.848, G44.85]
• Невралгии (тригеминальная, глоссофарингеальная, окципитальная), внешне сдавление, холод, инфекция опоясывающего герпеса, компрессия/раздражение краниальных нервов или верхних шейных корешков, неврит или диабетическая нейропатия зрительного нерва, головная или лицевая боль.
Неврологические болезни женщин
Feigin V, et al. The Lancet Neur. 2020;3:255–65.
КЛИНИКА ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ
Головная боль напряженияГоловная боль давящего/стягивающего характеря (непульсирующая), двусторонняя, легкой или умеренной интенсивности, без тошноты и рвоты, не усиливается при физической нагрузке, исключены вторичные причины.
Мигрень
Головная боль длится 4–72 ч, односторонняя, пульсирующая, умеренная или сильная, усиливается при физической нагрузке, ассоциируется с тошнотой/рвотой, фотофобией, фонофобией (ICHD-3).
В 15–33% может предшествовать аура (обычно за 5–60 мин): зрительные симптомы (мерцающие пятна или полосы, нарушение зрения), чувствительные симптомы (ощущение покалывания, онемение), нарушения речи.
Пучковая (кластерная) боль
Приступ сильной односторонней боли в орбитальной/супраорбительной/височной области, длится 15–180 мин, ассоциируется с инъекцией конъюнктивы, слезотечением, ринореей, потливостью лба и лица, миозом, птозом, отеком век.
Неврологические болезни мужчин
Feigin V, et al. The Lancet Neur. 2020;3:255–65.
СИМПТОМЫ ТРЕВОГИ
• Впервые возникшая у пожилых.
• Появление головной боли у пациента с раком, ВИЧ-инфекцией, иммуносупрессией.
• Неврологические аномалии: отек зрительного нерва, нарушение сознания.
• Изменение характера головной боли.
• Прогрессирующая головная боль.
• Признаки системной болезни: лихорадка, ригидность шеи, сыпь и т.д.
• Провокация кашлем, напряжением, тестом Вальсальвы.
• Беременность, послеродовый период.
Артериальное давление и головная боль
Weiss N, et al. NEJM. 1972;287:631–3.
ДИАГНОСТИКА ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ (SIGN; ICSI)
• Компьютерная томография: при громоподобных болях до 12 ч.
• Магнитнорезонансная томография: при пучковых болях, пароксизмальной гемикрании, SUNCT.
• Люмбальная пункция: при громоподобных болях и нормальных нейровизуальных тестах.
• СОЭ, С-реактивный белок: при подозрении на гигантоклеточный артериит.
Частота психических расстройств при головной боли напряжения
Puca F, et al. Cephalalgia. 1999;19:159–64.
ТРИГГЕРЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ (Turner D, Houle T, 2018; Davis-Martin R et al, 2017)
• Стресс.
• Пропуск приема пищи.
• Дегидратация.
• Длительное использование компьютера.
• Яркий свет.
• Дегидратация.
• Инсомния.
• Боли в шее.
• Сильный запах духов или одеколона.
• Изменения погоды.
• Курение.
• Громкий шум.
• Адкоголь.
Мигрень и сердечно-сосудистые болезни
Adelborg K, et al. BMJ. 2018;360.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Эпизодическая головная боль напряжения. [G44.2]
□ Хроническая головная боль напряжения. [G44.2]
□ Мигрень без ауры. [G43.0]
□ Hemicrania continua. [G44.8]
Профилактика мигрени
Ferrari M, et al. The Lancet. 2019;10203:1030–40.
ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИ (BASH; ICSI; AHS/AAN)
Головная боль напряженияПриступ
• Парацетамол 1 г, аспирин 1 г, ибупрофен 200–400 мг, кетопрофен 25–50 мг, напроксен 375–550 мг, диклофенак 25 мг.
Профилактика
• Амитриптилин 12.5–150 мг/сут, кломипрамин 25–100 мг/сут.
Мигрень
Приступ
• Парацетамол 1 г через 6 ч, ибупрофен 400–800 мг через 8 ч, напроксен 750–1000 мг через 6 ч, диклофенак 50–100 мг через 6 ч, метамизол 1 г.
• Триптаны: суматриптан 50–100 мг внутрь (≤300 мг/сут), 20 мг интраназально при тошноте (≤40 мг/сут), повторять через 2 ч. Элетриптан 40–80 мг внутрь [сильнее суматриптана].
• Гепанты (антагонисты CGRP-рецепторов): римегепант 75 мг, уброгепант 50 мг внутрь, завегепант 10–20 мг спрей.
• Ласмедитан 50–200 мг.
• При тошноте: домперидон 20–40 мг, метоклопрамид 10 мг вв.
Профилактика
• Показания: еженедельно или ≥4 приступов за мес.
• Гепанты (антагонисты CGRP-рецепторов): римегепант 75 мг через день, атогепант 10 мг/сут.
• Моноклональные антитела против CGRP-рецепторов (парентерально): галканезумаб, фреманезумаб, эптинезумаб, эренумаб.
• Метопролол 50–300 мг/сут, атенолол 50–100 мг/сут.
• Кандесартан.
• Вальпроевая кислота 400 мг/сут, дивалпроекс 500–1000 мг/сут, топирамат 50–200 мг/сут.
• Амитриптилин 12.5–150 мг/сут, венлафаксин 75–150 мг/сут.
Пучковая (кластерная) боль
Приступ
• Ингаляции 100% кислорода 7–12 л/мин.
• Суматриптан 6 мг подкожно, 20 мг интраназально.
• Золмитриптан 5 мг интраназально.
• Октреотид.
• Капли 10% лидокаина в нос.
Профилактика
• Верапамил 240–360 мг/сут (40 мг с увеличением до 120 мг 3 раза).
• Индометацин до 225 мг/сут.
• Преднизолон 100 мг 5 сут и снижать на 20 мг каждые 3 сут (Obermann M. et al., 2021).
• Галканезумаб 300 мг п/к раз в мес.
Hemicrania continua
• Индометацин 25–50 мг 3 раза.
• Целекоксиб 100–200 мг 2 раза.
• Амитриптилин 25–75 мг однократно.