Подагра


"Умный человек решает проблемы. Мудрый человек предупреждает их" А.Эйнштейн
ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОЙ ПОДАГРЫ
Увеличение образования мочевой кислоты
 •  Алкоголь.
 •  Гемолиз.
 •  Гипертриглицеридемия.
 •  Миело- и лимфопролиферативные болезни, полицитемия.
 •  Лекарства: цитостатики, витамин В12.
 •  Псориаз.

Снижение выделения мочевой кислоты
 •  Алкоголь.
 •  Гипотиреоз.
 •  Лекарства: аспирин <1 г/сут, диуретики, циклоспорин, никотиновая кислота, леводопа.
 •  Дисфункция почек.
 •  Свинцовая интоксикация.
 •  Спонтанная полная ремиссия.
 •  Провоцирующие факторы: алкоголь, продукты содержащие > пуринов, переедание/голодание, переохлаждение, травма, инфекция.
 •  Эффект колхицина в течение 48 ч (эффект возможен при пирофосфатной артропатии [псевдоподагра]).
Диуретики и риск подагры
Повышение риска подагры при употреблении тиазидовых и петлевых диуретиков
Риск подагры повышен при приеме тиазидовых (1.4 раза) и петлевых (2.3 раза) диуретиков. Arthr&Rheum. 2012;64:121–9.

КЛИНИКА ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА
 •  Внезапное начало.
 •  Ночью.
 •  Выраженная гиперемия.
 •  Сильные боли.
 •  Моноартрит (плюснефаланговый в 50–70%).
 •  Часы – дни (обычно 3–10 дней).
 •  Спонтанная полная ремиссия.
 •  Провоцирующие факторы: алкоголь, продукты содержащие > пуринов, переедание/голодание, переохлаждение, травма, инфекция.
 •  Эффект колхицина в течение 48 ч (эффект возможен при пирофосфатной артропатии [псевдоподагра]).
Острый подагрический артрит
подагра, острый артрит
ДИАГНОСТИКА ПОДАГРЫ
 •  Артрит: острый, хронический.
 •  Тофусы.
 •  Интерстициальный нефрит.
 •  Мочекаменная болезнь.
 •  Гиперурикемия: мужчины >7 мг/дл [420 мкмоль/л], женщины >6 мг/дл [360 мкмоль/л].
Хронический подагрический артрит
хронический подагрический артрит
Рекомендации по диагностике подагры (EULAR)
 •  При острых атаках быстро развитие сильной боли, припухания и гиперчувствительности, дистигающие максимума за 6–12 ч, особенно с гиперемией весьма характерно для кристаллического воспаления, хотя и неспецифично для подагры.
 •  При типичных проявлениях подагры (рецидивы острой боли в стопе с гиперурикемией) клинический диагноз обоснован но не может быть определенным без подтверждения наличия уратных кристаллов
 •  Выявление кристалов урата натрия в синовиальной жидкости или аспирате тофусов позволяет поставить определенный диагноз подагры
 •  Рутинный поиск кристаллов урата натрия рекомендуется во всех образцах синовиальной жидкости, полученной из воспаленных суствов при отсутствии точного диагноза.
 •  Выявление кристаллов урата натрия из асимптомных суставов позволяет установить определенный диагноз в межприступные периоды.
 •  Подагра и сепсис могут сосуществовать, поэтому при подозрении на септический артрит окраска по Граму и посев синовиальной жидкости должен быть выполнен даже если выявлены кристаллы урата натрия.
 •  Хотя наиболее важным фактором риска подагры является гиперурикемия, последняя не подтверждает и не исключает диагноза подагры, поскольку у многих людей с гиперурикемией подагра не развивается и во время подагрической атаки уровень мочевой кислоты в крови может быть нормальным.
 •  Экскреция мочевой кислоты должна быть определена у выбранных пациентов с подагрой, особенно с семейным анамнезом подагры в молодом возрасте, начале >25 лет и при почечных камнях.
 •  Хотя рентгенограммы могут быть полезны для дифференциальной диагностики и выявить типичные черты хронической подагры, они не помогают в подтверждении диагноза ранней или острой подагры.
 •  Факторы риска подагры и ассоциированные заболевания должны быть оценены, включая проявления метаболического синдрома (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия).
Кристаллы урата натрия из аспирата тофуса
Поляризационная микроскопия кристаллов урата натрия из тофуса
Samaras N, Rossi C. N Engl J Med. 2012;366:e6.

Классификация подагры
 •  Первичная: полигенный молекулярный дефект снижения экскреции (90%, SLC2A9, ABCG2, SLC17A3, SLC22A12) или гиперпродукции мочевой кислоты (10%).
 •  Вторичная: повышение образования (алкоголь, лекарства, цитопролиферативные заболевания ...) и/или выделения уратов (алкоголь, лекарства почечная недостаточность ...).
 •  Идиопатическая: причина не установлена.
Кристаллы урата натрия при двухэнергетической компьютерной томографии
Выявление кристаллов урата натрия при двухэнергетической компьютерной томографии
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Подагра, острый артрит первого плюснефалангового сустава слева, мочекаменная болезнь (камни обеих почек). [M10.0]

Ds: Подагра, хронический артрит (двусторонний гонартрит, артрит мелких суставов стоп), хронический тубуло-интерстициальный нефрит, ХБП 3а. [M10.0]

Ds: Сахарный диабет 2 типа. [11.7]
Осложнения: ХБП 4 cтадии (СКФ 18 мл/мин/1,73 м², 12.05.2010), вторичная подагра (острый артрит первых плюснефаланговых суставов).
Диета при подагре (ACR; BSR)
 •  Исключить: избыток алкоголя (до 2 доз мужчинам, до 1 дозы женщинам в сут), алкоголь при плохом контроле подагры, органы животных богатые пуринами (печень, почки), напитки с фруктозой.
 •  Ограничить: мясо (свинина, баранина, говядина, домашняя птица — до 115–170 г/сут), морепродукты богатые пуринами (крабы, креветки, лобстер, сардины, селедка, треска), сладкие натуральные соки, сладкие напитки и десерты, сахар, соль, алкоголь (особенно пиво).
 •  Без ограничений: нежирные продукты (тофу, яйца), молочные продукты (снятое молоко, нежирный йогурт), овощи, кофе.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРЫ (ACR)
Немедикаментозное
 •  Ограничение алкоголя, особенно пива.
 •  < веса при ожирении.
 •  < пуринов животного происхождения.

Острый артрит
 •  НПВП: напроксен 500 мг 2 раза.
 •  Колхицин: 1–1.2 мг сразу, 0.5–0.6 мг через час.
 •  Преднизолон: 30–35 мг в течение 3–5 дней.
 •  Аспирация сустава и инъекция кортикостероида длительного действия.

Урикодепрессивные препараты
 •  Цель: < 300–360 ммоль/л.
 •  Аллопуринол: 100 мг/сут [при ХБП 4–5 стадии 50 мг/сут] с > дозы через 2–4 нед на 100 мг до 300–900 мг/сут.
 •  Фебуксостат: 40–80 мг 1 раз.
 •  Дозы медленно повышать для снижения риска обострений подагры.
 •  В первые 8 нед противовспалительные препараты (напроксен 250 мг 2 раза, колхицин 0.6 мг).
 •  Пеглотиказа: 8 мг инфузионно каждые 2 нед у пациентов с тяжелой подагрой и рефрактерностью/непереносимостью адекватных доз урикодепрессивных препаратов.

Лечение коморбидных состояний
 •  Артериальная гипертензия: лозартан, антагонисты кальция.
 •  Дислипидемия: статины.
 •  Гипергликемия.
 •  Злоупотребление табаком.
Колхицин и риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС
Колхицин снижает риск сердечно-сосудистых событий у пациентов со стабильной ИБС
Nidorf S, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:404–10.

Уратснижающая терапия (EULAR)
Показания
 •  Рецидивы острого артрита (≥2 в год).
 •  Артропатия.
 •  Тофусы.
 •  Камни почек.

Цель лечения
 •  Уровень мочевой кислоты в плазме <6 мг/дл [360 мкмоль/л].

Ранее начало лечения лечения
 •  Молодые <40 лет.
 •  Уратемия >480 ммоль/л.
 •  Коморбидность: дисфункция почек, гипертензия, ИБС, сердечная недостаточность.