Подагра


"Умный человек решает проблемы. Мудрый человек предупреждает их" А.Эйнштейн
ФАКТОРЫ РИСКА ВТОРИЧНОЙ ПОДАГРЫ
Увеличение образования мочевой кислоты (10%)
 • Алкоголь.
 • Гемолиз.
 • Гипертриглицеридемия.
 • Миело- и лимфопролиферативные болезни, полицитемия.
 • Лекарства: цитостатики, витамин В12.
 • Псориаз.

Снижение выделения мочевой кислоты (90%)
 • Алкоголь.
 • Гипотиреоз.
 • Лекарства: аспирин <1 г/сут, диуретики, циклоспорин, леводопа.
 • Дисфункция почек.
 • Свинцовая интоксикация.
Диуретики и риск подагры
Повышение риска подагры при употреблении тиазидовых и петлевых диуретиков
Риск подагры повышен при приеме тиазидовых (1.4 раза) и петлевых (2.3 раза) диуретиков. Arthr&Rheum. 2012;64:121–9.

СТАДИИ ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА
 • Бессимптомная гиперурикемия.
 • Эпизоды острой подагры (за 5 лет артрит в 25% при урикемии >530 мкмоль/л [Campion E. et al., 1987]).
 • Хронический артрит.
КЛИНИКА ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА
 • Внезапное начало.
 • Ночью.
 • Выраженная гиперемия.
 • Сильные боли.
 • Моноартрит (плюснефаланговый в 50–70%).
 • Часы – дни (обычно 3–10 дней).
 • Спонтанная полная ремиссия.
 • Провоцирующие факторы: алкоголь, продукты содержащие > пуринов, переедание/голодание, переохлаждение, травма, инфекция.
 • Эффект колхицина в течение 48 ч (эффект возможен при пирофосфатной артропатии [псевдоподагра]).
Острый подагрический артрит
подагра, острый артрит
ДИАГНОСТИКА ПОДАГРЫ
 • Артрит: острый, хронический.
 • Тофусы.
 • Интерстициальный нефрит.
 • Мочекаменная болезнь.
 • Гиперурикемия: мужчины >7 мг/дл [420 мкмоль/л], женщины >6 мг/дл [360 мкмоль/л].
Хронический подагрический артрит
хронический подагрический артрит
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ПОДАГРЫ (EULAR)
 • Поиск кристаллов в синовиальной жидкости или аспирате тофусов рекомендуется всем пациентам с подозрением на подагру, поскольку выявление кристаллов урата натрия позволяет установить определенный диагноз подагры.
 • Подагру следует рассматривать в качестве причины любого острого артрита у взрослых. Когда анализ синовиальной жидкости недоступен, клинический диагноз поддерживается следующими предположительными признаками: моноартикулярное поражение стопы (особенно первого плюснефалангового сустава) или голеностопного сустава, предшествующие похожие эпизоды артрита, быстрое начало сильной боли и припухания (максимум до 24 ч), гиперемия, мужчины, ассоциация с сердечно-сосудистыми болезнями и гиперурикемией. Эти признаки очень характерны, но неспецифичны для подагры.
 • Настоятельно рекомендуется выявление кристаллов в аспирате синовиальной жидкости у любого пациента с неопределенным артритом.
 • Диагноз подагры нельзя устанавливать только по наличию гиперурикемии.
 • Когда клинический диагноз подагры не является убедительным и выявление кристаллов невозможно, показано визуальное исследование для поиска депозитов кристаллов урата натрия и признаков альтернативного диагноза.
 • Обычная рентгенография показана для поиска депозитов кристаллов урата натрия, но имеет ограниченную ценность для выявления обострения подагры. Сонография выявляет тофусы, скрытые при клиническом обследовании, или двойной контур хряща, которые очень специфичны для уратных депозитов в суставах и может быть полезной для установления диагноза у пациентов с подозрением на обострение подагры или хронический подагрический артрит
 • Факторы риска хронической гиперурикемии следует искать у каждого пациента с подагрой, особенно хроническую болезнь почек, ожирение, лекарства (включая диуретики, низкие дозы аспирина, циклоспорин, такролимус), избыточное потребление алкоголя (особенно пива и спиртов), непищевой соды, мяса и моллюсков.
 • Рекомендуется систематической оценка наличия ассоциированной коморбидности у пациентов с подагрой.
Кристаллы урата натрия из аспирата тофуса
Поляризационная микроскопия кристаллов урата натрия из тофуса
Samaras N, Rossi C. N Engl J Med. 2012;366:e6.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОДАГРЫ
 • Первичная (10%): полигенный молекулярный дефект снижения экскреции (90%, SLC2A9, ABCG2, SLC17A3, SLC22A12) или гиперпродукции мочевой кислоты.
 • Вторичная (90%): повышение образования и/или выделения уратов.
 • Идиопатическая: причина не установлена.
Кристаллы урата натрия при двухэнергетической компьютерной томографии
Выявление кристаллов урата натрия при двухэнергетической компьютерной томографии
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 • Подагра, острый артрит первого плюснефалангового сустава слева, мочекаменная болезнь. [M10.0]
 • Подагра, хронический артрит (двусторонний гонартрит, артрит стоп), хронический тубуло-интерстициальный нефрит, ХБП 3а. [M10.0]
 • Сахарный диабет 2 типа. ХБП C4, вторичная подагра (острый артрит первых плюснефаланговых суставов). [11.7]
ДИЕТА ПРИ ПОДАГРЕ
 • Уратов мало в продуктах, образуются в основном в печени, меньше в тонком кишечнике.
 • Исключить: избыток алкоголя (до 2 доз мужчинам, до 1 дозы женщинам в сут), алкоголь при плохом контроле подагры, органы животных богатые пуринами (печень, почки), напитки с фруктозой.
 • Ограничить: мясо (свинина, баранина, говядина, домашняя птица — до 115–170 г/сут), морепродукты богатые пуринами (крабы, креветки, лобстер, сардины, селедка, треска), сладкие натуральные соки, сладкие напитки и десерты, сахар, соль, алкоголь (особенно пиво).
 • Без ограничений: нежирные продукты (тофу, яйца), молочные продукты (снятое молоко, нежирный йогурт), овощи, кофе.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРЫ
Немедикаментозное
 • Ограничение алкоголя, особенно пива.
 • < веса при ожирении.
 • < пуринов животного происхождения.

Острый артрит
 • Местно лед.
 • НПВП: напроксен 750 мг сразу и далее 250 мг через 8 ч в течение недели.
 • Колхицин 0.5 мг 3 раза в течение 4 дней.
 • Преднизолон 30–35 мг в течение 3–5 дней.
 • Аспирация сустава и инъекция кортикостероида длительного действия.

Уратснижающие препараты
 • Аллопуринол 100 мг/сут [при ХБП 4–5 стадии 50 мг/сут] с > дозы через 2–4 нед на 100 мг до 300–900 мг/сут.
 • Фебуксостат 40 мг/сут однократно с повышением дозы до 80 мг/сут.
 • Пеглотиказа 8 мг инфузионно каждые 2 нед у пациентов с тяжелой подагрой и рефрактерностью/непереносимостью адекватных доз урикодепрессивных препаратов.
 • Лезинурад 200 мг/сут совместно с аллопуринолом при недостаточном эффекте ингибитора ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат).

Лечение коморбидных состояний
 • Артериальная гипертензия: лозартан, антагонисты кальция.
 • Дислипидемия: статины.
 • Гипергликемия.
 • Злоупотребление табаком.
Колхицин после инфаркта миокарда (COLCOT)
Колхицин и риск ишемических сердечно-сосудистых событий у пациентов после инфаркта миокарда
Tardif J, et al. N Engl J Med. 2019.

УРАТСНИЖАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Показания
 • Рецидивы острого артрита (≥2 в год).
 • Артропатия.
 • Тофусы.
 • Камни почек.

Цель лечения
 • Уровень мочевой кислоты в плазме <360 мкмоль/л [<6 мг/дл].

Тактика
 • Дозы медленно повышать для снижения риска обострений подагры.
 • В первые 3–6 мес противовоспалительные препараты (напроксен 250 мг 2 раза, колхицин 0.6 мг).