Гипертиреоз


"Медицина за последнее время ушла далеко вперед от тех, кого лечит" Михаил Генин

ЭТИОЛОГИЯ
 •  Токсический диффузный зоб (болезнь Грейвса): 80% гипертиреоза.
 •  Токсическая аденома.
 •  Токсический многоузловой зоб.
 •  Тиреоидиты: подострый, послеродовый, лимофцитарный, лекарственный.
 •  Йод-индуцированный гипертиреоз: амиодарон, контрастные вещества.
 •  Гипертиреоз, вызванный гормонами щитовидной железы.
 •  Аденома гипофиза.
 •  Метастатический рак щитовидной железы.
СУБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ
 •  Непереносимость жары, потливость.
 •  Тревога.
 •  Учащенное сердцебиение.
 •  Повышенная утомляемость.
 •  Одышка при физической нагрузке.
 •  Нарушение сна.
 •  Слабость проксимальных мышц.
 •  Гипердефекация, диарея.
 •  Зуд.
 •  Жажда и полиурия.
Внешний вид
тиреотоксикоз
Слева-направо: Лицо при гипертиреозе до и после лечения, претибиальная дермопатия.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ
 •  Зоб: диффузный, узловой.
 •  Тахикардия, фибрилляция предсердий.
 •  Тремор.
 •  Экзофтальм, периорбитальный отек, отставание век.
 •  Потеря веса при сохраненном аппетите.
 •  Горячие и влажные ладони.
 •  Претибиальная дермопатия.
 •  Акропатия.
Гипертиреоз и смертность
Гипертиреоз и смертность
Dekkers O, et al. Eur J Endoc. 2017;176:1–9.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА (ВОЗ)
 •  0 степень: зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого).
 •  1 степень: зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы.
 •  2 степень: зоб четко виден при нормальном положении шеи.
ДИАГНОСТИКА
 •  Тиреотропный гормон (ТТГ), Т4 свободный, Т3 свободный.
 •  Ультразвуковое исследование щитовидной железы: объем, структура.
 •  Допплеровское исследование кровотока щитовидной железы.
 •  Антитела к рецепторам ТТГ (болезнь Грейвса).
 •  Антитела к тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину (аутоиммунная форма).
 •  Поглощение 123I щитовидной железой.
 •  Радиоизотопная сцинтиграфия с 99mTc или 123I (токсическая аденома, многоузловой токсический зоб).
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
диагностика гипертиреоза
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
 •  Тиреотропный гормон (0.4–4.0 мкEд/мл): снижен.
 •  Т4 свободный (9–22 пмоль/л): повышен.
 •  Т3 свободный (3–6 пмоль/л): повышен.
 •  Тиреоидстимулирующий Ig (нет): повышен при болезни Грейвса.
 •  Антитела к тиреоидной пероксидазе (<1:100): норма, повышены.
 •  Антитела к антитела к тиреоглобулину (нет): норма, повышены.
 •  Антитела к рецепторам ТТГ (нет): повышены при болезни Грейвса.
Радиоизотопная сцинтиграфия с 123I
Радиоизотопная сцинтиграфия гипертиреоза
Слева-направо: нормальная щитовидная железа, диффузный токсический зоб, токсический многоузловой зоб, токсическая аденома.

КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-10
 •  Тиреотоксикоз с диффузным зобом [E05.0].
 •  Тиреотоксикоз с токсической аденомой [E05.1].
 •  Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом [E05.2].
 •  Тиреотоксикоз с эктопической тканью щитовидной железы [E05.3].
 •  Тиреотоксикоз искусственный [E05.4].
 •  Тиреотоксический криз [E05.5].
 •  Другие формы тиреотоксикоза [E05.8].
 •  Тиреотоксикоз неспецифический [E05.9].
 •  Тиреотоксическая болезнь сердца [I43.8].
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Болезнь Грейвса. [E05.0]

Ds: Диффузный токсический зоб, дилатационная кардиомиопатия, персистирующая фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность II ФК. [I43.8]

Ds: Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз II типа. [E05.4] Ds: ИБС: стабильная стенокардия IIФК. [I20.8]
Фоновый Ds: Субклинический гипертиреоз 2 степени.
Вазоспастический инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда при тиреотоксикозе
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз
Показатель I тип II тип
Исходное заболевание Узловой зоб, латентная болезнь Грейвса Нет
Допплерография Кровоток усилен Кровоток снижен
Сцинтиграфия Поглощение J повышено Поглощение J снижено
Гормоны ЩЖ Повышены свТ4, свТ3, антитела к рецепторам ТТГ Повышен свТ4
Лечение Тиреостатики Глюкокортикоиды ± тиреостатики

Коронарный вазоспазм, вызыванный тиреотоксикозом
Коронарный вазоспазм, вызыванный тиреотоксикозом
Диффузный спазм передней нисходящей и огибающий коронарных артерии (А), после изосорбита динитрата (Б).

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТИРЕОЗА
 •  Тионамиды: тиамазол (тирозол, мерказолил, 30 мг/сут), пропилтиоурацил (300 мг/сут). После достижения эутиреоза (на 4–8 нед) постепенно снижая дозу (тиамазол на 5 мг в нед) перейти на поддерживающую дозу (тиамазол 5–10 мг/сут) в течение 12–18 мес. Контроль 1 раз в 3 мес свТ4 и ТТГ.
 •  Радиоактивный йод (I¹³¹): Боткинская больница в Москве, Северо-Западный региональный эндокринологический центр в Санкт-Петербурге, Омская областная больница, городская больница 13 в Нижнем Новгороде.
 •  Тиреоидэктомия.
 •  Бета-блокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол) при симптомах тиреотоксикоза (особенно пожилые, ЧСС >90, болезни сердца) с постепенной отменой по достижению эутиреоза.
 •  Кортикостероиды: при офтальмопатии, хирургическая декомпрессия при оптической невропатии.
 •  Отказ от курения.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТИРЕОТОКСИКОЗА (ATA)
Тиреостатики
Показания
 •  Высокая вероятность ремиссии (малая активность, малый зоб, низкие титры антител к ТТГ).
 •  Беременность (пропилтиоурацил).
 •  Выраженная коморбидность.
 •  Предшествующая операции или облучение шеи.
 •  Проблемы хирургического доступа к большой щитовидной железе.
 •  Умеренная или выраженная офтальмопатия.
 •  Необходимость быстрого контроля болезни.
Противопоказания
 •  Известные серьезные побочные эффекты на прием тиреостатиков.
Особенности, риски
 •  Нестойкий эффект.
 •  Длительное лечение.

Радиоактивный йод (131I)
Показания
 •  Беременность планируемая после 6 мес.
 •  Выраженная коморбидность.
 •  Предшествующие операции или облучения на шее.
 •  Противопоказания или неэффективность тиреостатиков.
 •  Проблемы хирургического доступа к большой щитовидной железе.
 •  Периодические тиреотоксический гипокалиемический паралич.
 •  Сердечная недостаточность.
Противопоказания
 •  Беременность (возможен пропилтиоурацил).
 •  Лактация.
 •  Рак щитовидной железы документирован или подозреватся.
 •  Амиодароновый тиреотоксикоз.
 •  Необходимо информированное согласие женщин, планирующих беременность в течение 4–6 мес.
Особенности, риски
 •  Безопасный.
 •  Оценка эффекта через 6 мес.
 •  Рецидивы.
 •  Может усилить офтальмопатию.

Тиреоидэктомия
Показания
 •  Планируемая беременность до 6 мес, требующая нормального уровня гормонов.
 •  Большой зоб (≥80 мл) или симптомы сдавления.
 •  Относительно низкое поглощение йода.
 •  Рак щитовидной железы документирован или подозреватся.
 •  Коморбидный гиперпаратиреоз, требующий хирургии.
 •  Большие узлы (>4 см) или нефункционирующие/гипофункционирующие при сцинтиграфии.
 •  Высокие титры антител к ТТГ.
 •  Умеренная или выраженная офтальмопатия.
Противопоказания
 •  Выраженная коморбидность (сердечные, легочные болезни, терминальный рак...).
 •  Проблемы хирургического доступа к большой щитовидной железе.
 •  Беременность (возможно для быстрого контроля гипертиреоза, нежелательно в 1 [тератогеность анестетиков, выкидыш] и 3 триместре [преждевременные роды]).
Особенности, риски
 •  Тиреотоксический криз.
 •  Поврежднение гортанного нерва.
 •  Гипопаратиреоз (гипокальциемия).
 •  Повышен риск осложнений при редких операциях (оптимально >25 в год).
 •  Рецидивы.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ГИПЕРТИРЕОЗА (ETA)
 •  Рекомендуется пациентам >65 лет со 2 степенью субклинического гипертиреоза (ТТГ <0.1 мкEд/мл) для предупрежение сердечно-сосудистых событий, переломов и прогрессирования в явный гипертиреоз.
 •  Возможно у пациентов >65 лет с 1 степенью субклинического гипертиреоза (ТТГ <0.1–0.39 мкEд/мл) для предупрежение фибрилляции предсердий.
 •  Возможно у пациентов <65 лет с симптомами гипертиреоза и 2 степенью субклинического гипертиреоза ввиду риска прогрессирования, особенно при наличии симптомов и/или факторв риска или коморбидности.