Болезни почечных клубочков

"Стремясь к малому — приобретаешь, стремясь к многому — впадаешь в заблуждение" Лао-цзы

Распространенность ХБП, обусловленной гломерулонефритами

Hu J, et al. Clin J Am Soc Nephr. 2023;18:60–71.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Причины
• Первичные болезни почечных клубочков.
• Вторичные болезни почечных клубочков: системная красная волчанка, геморрагический васкулит, тиреотоксикоз, инфекционный эндокардит, вирусный гепатит, лекарства, опухоль.

Гистология
• Мембранозная нефропатия.
• Мембранопролиферативные гломерулонефриты: иммунокомплексные, C3 гломерулопатии (болезнь плотных депозитов, C3 гломерулонефрит), типы I–III.
• Мезангиопролиферативные гломерулонефриты: IgA-нефропатия, IgM-нефропатия, C1q нефропатия, волчаночный нефрит (II класс).
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз.
• Болезнь минимальных изменений.
• Фибриллярный гломерулонефрит.
• Гломерулонефрит с антителами к базальной мембране.
• Гломерулонефрит, ассоциированный с инфекцией.

Течение
• Острое: недели.
• Быстропрогрессирующее: недели–3 мес.
• Хроническое: >3 мес.

Диагнозы почечных болезней по биопсии

May R, et al. Kidney International. 2021;6:1303–15.

КЛИНИКА

• Нефритический синдром: отеки, гипертензия, макрогематурия, протеинурия <3–3.5 г/сут, острое повреждение почек, олигурия <400 мл/сут.
• Нефротический синдром: протеинурия >3.5 г/сут или 3 г/л, гипоальбуминемия <30 г/л, отеки [KDIGO]).
• Артериальная гипертензия.
• Гематурия: микроскопическая (≥3 эритроцитов в поле зрения), макроскопическая.
• Протеинурия: асимптоматическая, нефротического уровня (без признаков нефротического синдрома).
• Снижение функции почек: острая болезнь/повреждение почек, транзиторное снижение СКФ, хроническая болезнь почек.

Причины гломерулярных болезней

Regional Toronto Glomerulonephritis Registry 1975–2005.

Клиника первичного гломерулонефрита

(Woo K, Chiang G, 1998)

• Нефритический синдром: 36%.
• Асимптомная протеинурия/гематурия: 35%.
• Артериальная гипертензия: 14%.
• Острый нефрит: 7%.
• Макрогематурия: 4%.
• Другие проявления: 4%.
• Хроническая почечная недостаточность: <1%.

Нефротические и нефритические признаки при клубочковых болезнях

Нефротические и нефритические признаки при гломерулярной болезни

Jennette J, Mandal A. Diagnosis and Management of Renal Disease and Hypertension. 1994:235–72.

ДИАГНОСТИКА

• Анализ мочи: гематурия, протеинурия.
• Анализ крови: креатинин, расчетная СКФ, калий, натрий.
• Фазовоконтрастная микроскопия мочи (источник гематурии).
• Биопсия почки: основной метод диагностики клубочковых болезней.

Частота тромбоэмболий при нефротическом синдроме

Тромбозы и тромбоэмболии при нефротическом синдроме

Kerlin B, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7:513–20.

БИОПСИЯ ПОЧКИ

Показания
• Нефротический синдром.
• Острое повреждение почек неясное >2–4 нед.
• Неясная тяжелая ХПН (СКФ <30 мл/мин) с нормальными размерами почек.
• Быстрое снижение функции почек.
• Быстропрогрессирующий нефритический синдром.
• Персистирующая протеинурия >1 г/сут.
• Микрогематурия с гипертензией/протеинурией/дисфункцией почек.
• Контроль лечения
• Подозрение на отторжение трансплантанта

Лечение возможно без биопсии (KDIGO)
• Стероид-чувствительный нефротический синдром у детей до 12 лет.
• Постстрептококковый гломерулонефрит у детей.
• Мембранозный гломерулонефрит с PLA2R антителами.
• MPO+ или PR3+ ANCA васкулит.
• Мембранная болезнь с антителами к базальной мембране клубочков.
• Болезнь Альпорта.
• Болезнь Фабри.
• Семейный фокальный сегментарный гломерулосклероз в семьях с установленной мутацией.
• Системная красная волчанка.

Противопоказания
• Поликистоз.
• Активная инфекция почки.
• Обструктивная нефропатия (гидронефроз).
• Неконтролируемая гипертензия.
• Повышенный риск кровотечения.
• Аномалии почки.
• Почки <60% нормального размера.
• Единственная почка (исключая трансплантант).
• Опухоль почки.

Морфология гломерулярных болезней

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Мембранозная нефропатия

Морфология: утолщение мембран, иммунные депозиты субэпителиально.
Клиника: нефротический синдром (80%), протеинурия >3 г/сут, гематурия, гипертензия, ХБП.
Лечение: при высоком риске прогрессировния (рСКФ <60 мл/мин/1.73 м², протеинурия >8 г/сут >6 мес, жизнеугрожающий нефротический синдром, быстрое ухудшение функции почек) ритуксимаб или циклофосфамид + кортикостероид, ингибитор кальциневрина + ритуксимаб.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит

Морфология: пролиферация мезангиальных клеток, эндокапиллярная пролиферация, ремоделирование мембраны с двойным контуром, депозиты иммунных комплексов и/или факторов комплемента в мезангии и стенке капилляров.
Клиника: нефритический синдром, нефротический синдром, протеинурия, гематурия, гипертензия, ХБП.
Лечение: кортикостероиды при нефротическом синдроме, циклофосфамид или ритуксимаб + кортикостероид, микофенолата мофетил.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит, IgA-нефропатия

Морфология: пролиферация мезангиальных клеток, иммунные депозиты (чаще IgA) в мезангии.
Клиника: асимптомная макро- или микрогематурия, протеинурия, гипертензия, ХБП.
Лечение: иАПФ/БРА при протеинурии >0.5 г/сут, кортикостероиды (метилпреднизолон до 48 мг/сут, пролонгированный будесонид 16 мг/сут) до 6–9 мес при протеинурии >1 г/сут несмотря на 3–6 мес лечения иАПФ/БРА, рСКФ >30 мл/мин/1.73 м², микофеналат (1.5 г/сут), спарсентан (400 мг/сут).

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Морфология: участки склероза и гиалиноза клубочков.
Клиника: нефротический синдром, протеинурия, гематурия (50%), гипертензия (30%), ХБП.
Лечение: иАПФ/БРА, преднизолон 1 мг/кг (<80 мг) до 4–16 нед (эффект 15–30%) с постепенным снижением после ремиссии, ингибиторы кальциневрина.

Болезнь минимальных изменений

Морфология: повреждение отростков висцеральных эпителиальных клеток.
Клиника: женщины в 2–3 раза чаще, нефротический синдром (рецидивирующий), выраженная протеинурия, гипертензия, легкая ХБП.
Лечение: кортикостероиды при нефротическом синдроме до 16 нед, постепенно снижать дозу через 2 нед полной ремиссии. При противопоказания к кортикостероидам: циклофосфамид, ингибиторы кальциневрина, микофеналат.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит

Морфология: инфильтрация нейтрофилами, пролиферация мезангиальных клеток
Клиника: после фарингита через 7–21 сут остронефритический синдром.
Лечение: спонтанное разрешение через 1–2 нед, лечение гипертензии и отеков.

Гломерулонефрит с антителами к базальной мембране

Морфология: пролиферация клеток боуменовой капсулы, >60% клубочков с полулуниями, антитела к базальной мембране клубочков
Клиника: остронефритический синдром, быстропрогрессирующая почечная дисфункция, гипертензия.
Лечение: кортикостероид + циклофосфамид, плазмаферез.

Прогноз IgA-нефропатии

Pitcher D, et al. CJASN. 2023;18.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

□ Хронический гломерулонефрит, ХБП C2. [N07.8]
□ Хронический мембранопролиферативный гломерулонефрит, нефротический синдром, артериальная гипертензия, обострение. [N03.03]
□ Системная красная волчанка, подострое течение, полиартрит, правосторонний экссудативный плеврит, нефрит, ХБП C4. [M32]

Тромбоз сердца при нефротическом синдроме

Lempp S, Schwenger V. J Med Case Reports. 2017;11(311).

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМАЛЬНОЕ (KDIGO)

• Общие рекомендации: отказ от курения, физические нагрузки, ограничение соли <5 г/сут, нормализациия массы тела.
• Нефротический синдром: кортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг [<80 мг]), статины при других факторах риска, варфарин или прямые антикоагулянты (венозные или артерильные тромбозы, фибрилляция предсердий).
• Отеки: ограничение соли <5 г/сут, диуретики (петлевые двукратно, ± тиазиды в высоких дозах, спиронолактон, амилорид, ацетазоламид).
• Артериальная гипертензия (цель <120 мм рт. ст.): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, диуретики.
• Протеинурия (цель <1 г/л): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина.
• Почечная дисфункция: ограничение белка, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина, диализ, трансплантация почки.