Гломерулонефриты


"Стремясь к малому — приобретаешь, стремясь к многому — впадаешь в заблуждение" Лао-цзы

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ
Течение Острый (недели), быстропрогрессирующий (недели–3 мес), хронический (>3 мес).
Этиология Первичный: идиопатический.
Вторичный: СКВ, геморрагический васкулит, тиреотоксикоз, инфекционный эндокардит, вирусный гепатит В и С, лекарства (каптоприл, препараты золота), опухоль.
Объем поражения Диффузный (>50%), очаговый (≤50%).
Гистология Мембранопролиферативный, мезангиопролиферативный, пролиферативный с полулуниями, мембранозная нефропатия, болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Почечный клубочек
Почечный клубочек
КЛИНИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ
 •  Нефритический синдром: отеки, гипертензия, макрогематурия, протеинурия <3–3.5 г/сут, острое повреждение почек, олигурия <400 мл/сут.
 •  Нефротический синдром: протеинурия >3.5 г/сут или 3 г/л, гипоальбуминемия <30 г/л, отеки [KDIGO]).
 •  Артериальная гипертензия.
 •  Гематурия: микроскопическая (≥3 эритроцитов в поле зрения), макроскопическая.
 •  Протеинурия: асимптоматическая, нефротического уровня (без признаков нефротического синдрома).
 •  Снижение функции почек: острое повреждение почки, транзиторное снижение СКФ, хроническая болезнь почек.
Причины гломерулярных болезней по данным биопсии
Причины гломерулонефрита
МБГП — мембранозная гломерулопатия, МПГН — мембранопролиферативный гломерулонефрит, СКВ — системная красная волчанка, ФСГС — фокально-сегментарный гломерулосклероз, IgA нефропатия. Regional Toronto Glomerulonephritis Registry 1975–2005.

Клиника первичного гломерулонефрита
Клиника Частота, %
Woo K, Chiang G, 1998.
Нефротический синдром 36
Асимптомная протеинурия/гематурия 35
Гипертензия 14
Острый нефрит 7
Макрогематурия 4
Другие проявления 4
Хроническая почечная недостаточность <1

Нефротические и нефритические признаки при гломерулярной болезни
Нефротические и нефритические признаки при гломерулярной болезни
ГМИ — гломерулопатия минимальных изменений, МБГП — мембранозная гломерулопатия, ФСГС — фокально-сегментарный гломерулосклероз, МПаГН — мезангиопролиферативный гломерулонефрит, МПГН — мембранопролиферативный гломерулонефрит, ОГН — острый гломерулонефрит, ПГН — прогрессирующий гломерулонефрит. Jennette J, Mandal A, 1994.

ДИАГНОСТИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ
 •  Общий анализ мочи: гематурия, протеинурия.
 •  Б/х анализ крови: креатинин, СКФ, калий, натрий.
 •  Фазовоконтрастная микроскопия мочи (источник гематурии).
 •  Биопсия почки: нефротический синдром, протеинурия ≥1 г/л, микрогематурия с гипертензией/протеинурией/почечной недостаточностью, быстрое снижение функции почек.
Частота тромбоэмболий при нефротическом синдроме
Тромбозы и тромбоэмболии при нефротическом синдроме
МБГП — мембранозная гломерулопатия, МПГН — мембранопролиферативный гломерулонефрит, ГМИ — гломерулопатия минимальных изменений, ФСГС — фокально-сегментарный гломерулосклероз. Kerlin B, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7:513–20.

БИОПСИЯ ПОЧКИ
Показания
• Нефротический синдром
• Острое повреждение почек неясное >2–4 нед
• Неясная тяжелая ХПН (СКФ <30 мл/мин) с нормальными размерами почек
• Быстрое снижение функции почек
• Быстропрогрессирующий нефритический синдром
• Персистирующая протеинурия >1 г/сут
• Микрогематурия с гипертензией/протеинурией/дисфункцией почек
• Контроль лечения
• Подозрение на отторжение трансплантанта

Противопоказания
• Поликистоз
• Активная инфекция почки
• Обструктивная нефропатия (гидронефроз)
• Неконтролируемая гипертензия
• Повышенный риск кровотечения
• Аномалии почки
• Почки <60% нормального размера
• Единственная почка (исключая трансплантант)
• Опухоль почки
Частота первичных гломерулонефритов
Морфология нефрита Частота при диагнозе, %
Woo K, Chiang G, 1998.
Мезангиопролиферативный 53
Фокально-глобальный склероз 15
Минимальные изменения 14
Фокально-сегментарный склероз 9
Мембранозный 6
Быстропрогрессирующий <1
Другие 2

Морфология
гистологическая картина гломерулонефритов
А — мембранозная нефропатия, Б — мембранопролиферативный гломерулонефрит, В — мезангиопролиферативный не-IgA гломерулонефрит, Г — фокально-сегментарный гломерулосклероз, Д — острый пролиферативный гломерулонефрит, Е — болезнь минимальных изменений.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
Мембранозная нефропатия
Морфология: утолщение мембран, иммунные депозиты субэпителиально.
Клиника: нефротический синдром (80%), асимптомная протеинурия, микрогематурия, гипертензия, ХБП.
Выживаемость: 5–85% за 10 лет.
Лечение: кортикостероиды при нефротическом синдроме, альтернирующая терапия 6 мес (1 мес метилпреднизолон (1 г в/в 3 сут, затем 0.5 мг/кг), 1 мес циклофосфамид/хлорамбуцил).

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит
Морфология: утолщение стенок капилляров за счет мезангия, пролиферация мезангиальных клеток, субэндотелиально иммунные депозиты.
Клиника: нефритический синдром, нефротический синдром, асимптомная протеинурия, микрогематурия, макрогематурия, гипертензия, ХБП.
Выживаемость: 32–65% за 10 лет.
Лечение: циклофосфамид или микофенолата мофетил + кортикостероиды в малых дозах до 6 мес.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит, IgA-нефропатия
Морфология: пролиферация мезангиальных клеток, иммунные депозиты (чаще IgA) в мезангии.
Клиника: асимптомная микрогематурия и протеинурия (52%), гипертензия.
Выживаемость: 80–90% за 10 лет.
Лечение: иАПФ/БРА при протеинурии >1 г/сут, при неэффективности через 3–6 мес кортикостероиды до 6–9 мес.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз
Морфология: участки склероза и гиалиноза клубочков.
Клиника: нефротический синдром, асимптомная протеинурия, микрогематурия, гипертензия, ХБП.
Выживаемость: 40–65 за 10 лет.
Лечение: кортикостероиды при нефротическом синдроме.

Болезнь минимальных изменений
Морфология: повреждение отростков висцеральных эпителиальных клеток.
Клиника: нефротический синдром (рецидивирующий), гипертензия, легкая ХБП.
Выживаемость: 100% за 10 лет.
Лечение: кортикостероиды при нефротическом синдроме.

Пролиферативный гломерулонефрит с полулуниями
Морфология: пролиферация клеток боуменовой капсулы, >60% клубочков с полулуниями при прогрессирующем
Клиника: остронефритический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, гипертензия.
Выживаемость: 50–60% за 10 лет.
Лечение: кортикостероид + циклофосфамид ± плазмаферез.
Гломерулярная гематурия
гематурия при гломерулонефрите
Фазовоконтрастная микроскопия (400x)

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Хронический гломерулонефрит, латентный, ХБП C2. [N07.8]

Ds: Хронический мембранопролиферативный гломерулонефрит, нефротический синдром, артериальная гипертензия, обострение. [N03.03]

Ds: Системная красная волчанка, подострое течение, активность II степени, полиартрит, правосторонний экссудативный плеврит, нефрит, ХБП C4 (СКФ 16 мл/мин/1.73 м², 06.10.2015). [M32]

Ds: Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный парацетамолом, ХБП C3a. [N14]
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМАЛЬНОЕ
 •  Нефротический синдром: кортикостероиды: преднизолон 1 мг/кг (<80 мг).
 •  Отеки: ограничение соли, диуретики.
 •  Артериальная гипертензия: ИАПФ, БРА, диуретики.
 •  Почечная недостаточность: ограничение белка, ИАПФ/БРА, диализ, трансплантация почки.