Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь


"Я полагаю, что один случай, понятый до конца, может дать больше, чем исследование и проверка сотен случаев и сотен историй болезни" Ф.Перлс

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — состояние, при котором заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод вызывает беспокоящие пациента симптомы и/или осложнения (Монреальский консенсус).
ФИЗИОЛОГИЯ
 •  Нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера.
 •  Снижение очищения (клиренса) кислоты в пищеводе с помощью перистальтики и слюны.
 •  Повреждающие свойства рефлюктата: HCl, пепсин, компоненты желчи.
 •  Снижение резистентности слизистой пищевода.
 •  Нарушение опорожнения желудка.
 •  Повышение внутрибрюшного давления.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
 •  Изжога.
 •  Кислая отрыжка.
 •  Внепищеводные симптомы: хронический кашель, задний ларингит, астма, кардиалгия, повреждение зубов, нарушение сна.
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
 •  Тест с ингибиторами протонной помпы.
 •  Фиброэзофагогастроскопия.
 •  Катетерная рН-метрия.
 •  Бескатетерная рН-метрия.
 •  Импедансная рН-метрия (дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы).
 •  Манометрия пищевода.
 •  Рентгеновская эзофагография.
Суточная pH-метрия
Суточная рН-метрия
ПОКАЗАНИЯ К СУТОЧНОЙ РН-МЕТРИИ (AСG)
 •  Выявление аномального пищеводного кислотного рефлюкса при эндоскопически негативной ГЭРБ для оценки возможности эндоскопического или хирургического лечения.
 •  Рефлюксные симптомы, рефрактерные к ингибиторам протонной помпы (ИПП), при отсутствии эндоскопических признаков.
 •  Оценка адекватности лечения ИПП у пациентов с осложнениями ГЭРБ, включая пищевод Баррета.
 •  Оценка атипичных рефлюксных симптомов (боли в грудной клетке, ларингит, кашель, астма) при отсутствии эндоскопических признаков в случае неэффективности приема ИПП 2 раза в сутки.
ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОЙ РН-МЕТРИИ
Показатели Норма
Общее время рН <4, % <4.5
Время с рН <4 стоя, % <6.3
Время с рН <4 лежа, % <1.2
Общее число рефлюксов за сутки <50
Число рефлюксов, продолжительностью >5 мин ≤3
Наиболее продолжительный рефлюкс, мин <9.2

ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИИ (ACP)
 •  Симптомы "тревоги": дисфагия, кровотечение, тошнота, потеря веса, анемия.
 •  Персистирующие симптомы несмотря на двухкратный прием ингибиторов протонной помпы в течение 4–8 нед
 •  Выраженый эрозивный эзофагит после 2-месячного курса ингибиторов протонной помпы для оценки выздоровления и исключения пищевода Баррета.
 •  Стриктура пищевода в анамнезе с рецидивирующими симптомами дисфагии.
 •  Пищевода Баррета (без дисплазии через 3–5 лет, дисплазия низкой степени 6–12 мес, высокой степени 3 мес).
 •  Мужчины после 50 лет с хроническими симптомами ГЭРБ (>5 лет) и дополнительными факторами риска (ночная ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенный индекс массы тела, курение, внутриабдоминальное отложение жира).
Пищевод Баррета
Пищевод Баррета
Кишечная метаплазия слизистой пищевода
с повышенным риском аденокарциномы.

КЛАССИФИКАЦИЯ
 •  Степень (Los Angelos): А (<5 мм, <2 складок), В (>5 мм, <2 складок), С (≥2 складок <75% окружности), D (>75% окружности).
 •  Формы: эрозивная, неэрозивная.
Морфология эзинофильного эзофагита
Эозинофильный эзофагит
Пациент с изжогой: эозинофилы, расширенные межклеточные пространства, базальная гиперплазия, удлинение сосочков. Furuta G, Katzka D. New Engl J Med. 2015;373:1640–8.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: ГЭРБ, неэрозивная форма. [K21.9

Ds: ГЭРБ, эзофагит степени A. [K21.0]

Ds: ГЭРБ, эзофагит степени С. Пищевод Баррета, дисплазия высокой степени. [K22.7]
ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
 •  Повышение головного конца кровати.
 •  Ограничение жиров, уменьшение объема пищи.
 •  Отказ от шоколада, алкоголя, кофе, лука, томатов, цитрусовых.
 •  После еды не лежать.
 •  Прекращение курения.
 •  Жевательная резинка без мяты.
 •  Избегать лекарств: нитраты, теофиллин, дигидропиридины.
Две тактики медикаментозного лечения
Две тактики медикаментозного лечения ГЭРБ
Примечание: ИПП — ингибиторы протонной помпы.

Общая схема лечения (UMHS)
Общая схема лечения желудочно-пищеводного рефлюкса
Примечание: ИПП — ингибиторы протонной помпы.

ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ (UMHS)
 •  Ингибиторы протонной помпы: омепразол 20–40 мг 1 раза в сут за 30 мин до еды 4–8 нед.
 •  Н2-блокаторы: фамотидин 20–40 мг 2 раза в сут за 30 мин до еды 8–12 нед.
 •  Прокинетики: домперидон 10 мг, мозаприд 5 мг, итоприд 50 мг за 30 мин до еды 4–12 нед.
 •  Антациды: альмагель, маалокс, препарат с алгиновой кислотой (гавискон) — после еды для облегчения/предупреждения симптомов.
ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЭРБ
 •  Ингибиторы протонной помпы два раза до завтрака и обеда (AGA).
 •  Увеличение дозы ингибиторов протонной помпы в 2 раза.
 •  Н2-блокаторы: фамотидин 20–40 мг на ночь (возможно быстрая толерантность).
 •  Баклофен: подавляет релаксацию нижнего пищеводного сфинктера.
 •  Антидепрессанты: симптоматический эффект циталопрама 20 мг/сут.
 •  Хирургическое лечение.
Пищеводный магнитный сфинктер
Пищеводный магнитный сфинктер при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Ganz R, et al. N Engl J Med. 2013;368:719–27.

ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ
 •  Фундопликация Ниссена.
 •  Эндоскопическая терапия с формированием шовного зажима (метод Эндокинча).
 •  Радиочастотное воздействие на желудочно-пищеводное соединение (метод Стрета).
 •  Инъекция нерассасывающегося полимера.
 •  Радиочастотная абляция или эндоскопическая резекция слизистой при пищеводе Баррета.