Гериатрия
Справочник болезней
"Небо и земля долговечны потому, что они существуют не для себя" Лао-цзы
ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ (ВОЗ)
• Молодой возраст: <45 лет.
• Средний возраст: 45–59 лет.
• Пожилой возраст: 60–74 лет.
• Старческий возраст: 75–90 лет.
• Долгожители: >90 лет.
Половозрастная структура населения России
ФИЗИОЛОГИЯ СТАРЕНИЯ
• Синдром немощности (frailty syndrome): остеопороз, саркопения (потеря мышечной массы), мышечная слабость.
• Уменьшение числа кардиомиоцитов, коронарных капилляров, увеличение коллагена и жесткости левого желудочка.
• Снижение функции почек и печени.
• Ограничение подвижности грудной клетки и диафрагмы, склероз альвеол, уменьшение кровообращения.
• Уменьшение познавательных способностей.
Траектория артериального давления до смерти
Delgado J, et al. JAMA Internal Medicine. 2018;178:93–9.
ГЕРИАТРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
• Недержание.
• Падения.
• Пролежни.
• Делирий.
• Функциональные ограничения.
Исходы у пожилых с сердечной недостаточностью
VALIANT. Circulation. 2005;112:3391–9.
ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У ПОЖИЛЫХ И СТАРИКОВ
• Мультиморбидность: ИБС, изолированная систолическая гипертензия, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, диабет 2 типа, анемия, артрозы, хронические боли, остеопороз и переломы, хроническая болезнь почек, недержание мочи, катаракта.
• Повышенная частота атеросклероза артерий и осложнений, новообразований.
• Атипичность клиники: бессимптомные или малосимптомные заболевания.
• Хронизация заболеваний.
• Уменьшение компенсаторных возможностей.
• Когнитивные нарушения: трудности запоминания и выполнения рекомендаций врача.
• Снижение способности к самообслуживанию.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Старческая астения. [R54]Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. Остеоартроз. Недержание мочи.
Ds: ИБС: инфаркт миокарда (2014, 2015). ХСН IIБ ст., III ФК. [I25.5]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь. ХБП 3б. Остеопороз, переломы Th7–8.
Возраст врача стационара и смертность пациентов
Tsugawa Y, et al. BMJ. 2017;357.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
• Титрование дозы: с минимальных (снижение метаболизма в печени и выведения через почки).
• Снижение приверженности к лечению.
• Недорогие, доступные лекарства.
• Уменьшение числа таблеток: комбинированные препараты.
• Учет когнитивных нарушений: четкие, понятные инструкции.
• Психологическая поддержка.
• Физическая активность.
Лечение аспирином и клопидогрелем пациентов с ИБС
Cay S, et al. 2011;28:119–29.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ FORTA
Класс А (эффективные)
• Апиксабан, аспирин, бета-блокаторы (3 года после инфаркта миокарда), блокатры рецепторов ангиотензина, дигидропиридины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, клопидогрел (стент), метформин, статины.
Класс B (возможные)
• Аналоги глюкагоноподобного пептида-1, бета-блокаторы, варфарин, дигоксин, диуретики, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, инсулины, клопидогрел, ривароксабан, статины (>85 лет).
Класс С (сомнительные)
• Амиодарон, бензодиазепины короткодействующие (алпразолам), верапамил, глимепирид, дабигатран, ивабрадин, ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина, миртазапин, моксонидин, пиоглитазон, пролонгированные нитраты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, спиронолактон, фибраты, эзетимиб.
Класс D (опасные)
• Агомелатин, антиаритмики I класса, бензодиазепины пролонгированные (диазепам, хлордиазепоксид), глифлозины, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты сульфонилмочевины, соталол, трициклические антидепрессанты.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОЖИЛЫХ И СТАРИКОВ (AGS)
• Не рекомендуются чрескожное гастростомическое питание при выраженной деменции, предпочтительнее ручное кормление.
• Не использовать антипсихотики в первую очередь для лечения поведенческих и психологических симптомов деменции.
• Избегать медикаментов для достижения HbA1c <7.5% у большинства пациентов ≥65 лет, умеренный контроль в целом предпочтительнее.
• Не использовать бензодиазепины или другие седативные и гипнотические препараты у пожилых в качестве первого выбора при инсомнии, ажитации или делирии.
• Не использовать антибиотики для лечение бактериурии у пожилых если нет специфических симптомов мочевого тракта.
• Не назначать ингибиторы холинэстеразы для деменции без регулярной оценки улучшения когнитивных показателей и побочных гастроинтестинальных эффектов.
• Не рекомендуется скрининг рака молочной железы, кишечника, предстательной железы (с ПСА тестом) без оценки ожидаемой продолжительности жизни и рисков тестирования, гипердиагностики и избыточного лечения.
• Избегать назначения стимуляторов аппетита или высококалорийных добавок для лечения анорексии или кахексии вместо социальной поддержки, обеспечения поддержки питания и уточнения целей и ожиданий пациента.
• Не назначать медикаменты без оценки всего медикаментозного лечения.
• Избегать ограничений физической активности для контроля поведенческих симптомов у госпитализированных пациентов с делирием.