Сахарный диабет


"Ошибайся коллективно!"

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ADA).
Распространенность диабета
Распростаренность диабета
The Lancet. 2016;87:1513–30.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
 •  Нарушение секреции инсулина (1 тип).
 •  Снижение чувствительности тканей к инсулину (2 тип).
 •  Большой фактор риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, хронической почечной недостаточности.
Островок Лангерганса
Островок Лангенгарса
КЛИНИКА ДЕКОМПЕНСАЦИИ ДИАБЕТА
 •  Полиурия.
 •  Жажда.
 •  Похудание.
 •  Нарушение зрения.
 •  Зуд.
 •  Нарушение сознания.
Гликемический континуум и осложнения (ESC/EASD)
Гликемический континуум
ОСЛОЖНЕНИЯ
Острые
 •  Кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
 •  Лактацидоз и лактацидотическая кома.
 •  Гиперосмолярная кома.
 •  Гипогликемия и гипогликемическая кома.

Микрососудистые
 •  Диабетическая болезнь почек.
 •  Диабетическая ретинопатия.
 •  Диабетическая нейропатия.

Макрососудистые
 •  Стенокардия, инфаркт миокарда.
 •  Транзиторная ишемическая атака, инсульт.
 •  Перемежающая хромота, диабетическая стопа.
КОМОРБИДНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТОМ
 •  Депрессия, тревога.
 •  Жировая болезнь печени.
 •  Нарушения слуха.
 •  Переломы.
 •  Периодонтит.
 •  Рак печени, поджелудочной железы, кишечника, шейки матки, груди.
 •  Обструктивное апноэ сна.
Осложнения диабета
пролиферативная ретинопатия, диабетическая стопа
Ппролиферативная ретинопатия. Диабетическая стопа

КРИТЕРИИ ДИАБЕТА ПО ВЕНОЗНОЙ ПЛАЗМЕ (WHO; ADA)
 •  Гликемия ≥7 ммоль/л натощак (>8 ч после приема пищи).
 •  Гликемия через 2 ч после нагрузки глюкозой ≥11.1 ммоль/л.
 •  Гликированный гемоглобин (HbA1c) ≥6.5%.
 •  Гликемия случайная ≥11.1 ммоль/л c полиурией, полидипсией или необъяснимой потерей веса.
 •  При отсутствии очевидной гипергликемии диагноз диабета должен быть подтвержден повторным тестом гликемии (желательно тем же) в другой день.
Влияние диабета и депрессии на выживаемость
PROactive
Naicker K, et al. Diabetes Care. 2017;40:352.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРГЛИКЕМИИ И ДИАБЕТА
Тип WHO, ммоль/л ADA, ммоль/л
Оценка по плазме венозной крови. * — через 2 ч после 75 г глюкозы
Норма <6.1 <5.6
Нарушенная гликемия натощак 6.1–6.9 5.6–6.9
Нарушение толерантности к глюкозе* 7.8–11
Диабет ≥7.0

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
 •  Сахарный диабет типа 1.
 •  Сахарный диабет типа 2.
 •  Другие специфические типы диабета.
 •  Гестационный сахарный диабет.
 •  Предиабет: нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, НbA1c 5.7–6.4% (ADA).
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Сахарный диабет 2 типа. [E11.9]

Ds: Сахарный диабет 2 типа. [Е11.7]
Осложнения: ХБП С3б. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная. Диабетическая стопа, ишемическая форма, стадия IIa.

Ds: ИБС: Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2015). [I20.8]
Сопутствующий Ds: Нарушенная гликемия натощак. Нарушение толерантности к глюкозе.
Инсулинотерпия и риск тромбоэмболий при фибрилляции предсердий
Инсулинотерпия и риск тромбоэмболий при фибрилляции предсердий
PREFER. Patti G, et al. J Am Coll Card. 2017;69:409.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
 •  Отказ от курения.
 •  Физические нагрузки.
 •  АД 130–139/80–90 мм рт. ст.
 •  Снижение веса тела (ИМТ <25 кг/м², у азиатов <23 кг/м²).
 •  Контроль дислипидемии (ХС ЛНП <2.6 ммоль/л).
 •  Статины, независимо от дислипидемии, всем с ИБС или пациентам без ИБС >40 лет с фактором риска (семейный анамнез ранних сосудистых заболеваний, гипертензия, курение, дислипидемия, альбуминурия).
 •  Аспирин (75 мг) всем с ИБС или пациентам без ИБС (мужчины >50 лет, женщины >60 лет) с фактором риска.
 •  ИАПФ или БРА при (микро)альбуминурии.
Госпитализации по поводу гипергликемии и гипогликемии у пожилых
Госпитализации с гипергликемией и гипогликемией
Lipska K, et al. JAMA Intern Med. 2014;174:1116–24.

ДИЕТА
 •  В случае высокой гликемии после еды ограничивают легкоусвояемые углеводы: сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки. "Диабетические" конфеты, вафли, печенье в не чаще 1 раза в нед
 •  Ограничение насыщенных жиров (жирные сыры, сметана, мороженое, цельное или 2% молоко, свиной жир, масло, шоколад, кожа домашних птиц) <7% общего калоража.
 •  Ограничение холестерина (жирные сыры, сметана, мороженое, цельное или 2% молоко, желток яиц, печень и другие органы животных, жирное мясо, кожа домашних птиц) <300 мг/сут, а при сердечно-сосудистых заболеваниях <200 мг/сут.
 •  Минимизировать прием транс-жиров: маргарины для выпечки, кулинарный жир, крэкеры, чипсы.
 •  Продукты с мононенасыщенными жирными кислотами: авокадо, орехи [кешью, арахис, миндаль], оливковое масло, оливки, семена кунжута.
 •  Продукты с полиненасыщенными жирами: кукурузное, хлопковое, соевое, подсолнечное масло, грецкий орех, семена подсолнуха, майонез.
 •  Продукты с омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами: тунец, сельдь, скумбрия, сардины, лосось, грецкий орех, льняное масло, масло канола.
 •  Продукты, богатые растительными волокнами (из цельного зерна, овощи, зелень).
 •  При избыточной массе тела: низкокалорийная диета ≤1800 ккал/сут с ограничение углеводов, жиров или средиземноморская диета.
Факторы, влияющие на целевой уровень гликемии
PROactive
ADA/EASD; Ismail-Beigi F, et al, 2011.

Мониторинг эффективности лечения
 •  Глюкометры.
 •  Гликированный гемоглобин (HbA1c): за предшествующие 3 мес.
 •  Система длительного (7 сут) мониторинга глюкозы, STS-7.
Оптимальный контроль гликемии (ADA)
 •  HbA1c: <7.0%.
 •  Гликемия натощак: <7.2 ммоль/л в капиллярной плазме.
 •  Гликемия через 2 ч после еды: <10.0 ммоль/л в капиллярной плазме.
Эффективность интенсивного контроля гликемии
интенсивный контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837–53; N Engl J Med. 2008;359:1577–89.

АНТИГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Группа Препарат Дозы
Пероральные препараты
Бигуаниды метформин 500–850–1000 мг 2–3 раза во время еды
Производные сульфонилмочевины глибенкламид 1.75–3.5 мг 1–2 раза непосредственно до завтрака
гликлазид 30–60 мг 1 раз во время завтрака
глимепирид 1–4 мг 1 раз непосредственно до завтрака
глипизид 5–20 мг 1 раз во время завтрака
Ингибиторы альфа-глюкозидазы акарбоза 50–100 мг 3 раза с первой порцией пищи, разжевать
Меглитиниды (глиниды) репаглинид 0.5–1–2 мг 3 раза за 15 мин до еды
Тиазолидиндионы (глитазоны) пиоглитазон 15–45 мг 1 раз независимо от пищи
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) вилдаглиптин 50 мг 1–2 раза
линаглиптин 5 мг 1 раз
ситаглиптин 25–100 мг 1 раз
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 дапаглифлозин 5 мг 1 раз независимо от пищи
эмпаглифлозин 10–25 мг 1 раз независимо от пищи
Парентеральные препараты
Аналоги амилина прамлинтид 15–45 мкг п/к 3 раза перед едой
Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 лираглутид 1.8 мкг п/к независимо от пищи
эксенатид 5 мкг 2 раза п/к зав течение 60 мин до еды
эксенатид длительный 2 мг 1 раз в нед п/к независимо от пищи

Антигипергликемические препараты у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Эмпаглифлозин у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в исследовании EMPA-REG OUTCOME
EMPA-REG OUTCOME. N Engl J Med 2015;373:2117–28.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА 2 ТИПА
Алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа
ПРОФИЛАКТИКА ДИАБЕТА 2 ТИПА
 •  Образ жизни: физическая активность [>150 мин/нед], снижение веса [>7%]), ограничение сладких напитков.
 •  Метформин: препарат выбора у лиц до 60 лет, ИМТ ≥35 кг/м², анамнез диабета беременных.
 •  При ожирении: орлистат, бариатрическая хирургия (индекс массы тела >35 кг/м²).
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАБЕТА (K/DOQI; IWGDF; ADA)
Общее
 •  Интенсивное лечение гипергликемии.
 •  Специализированная помощь.

Нефропатия
 •  ИАПФ.
 •  БРА (не олмесартан).
 •  Ограничение белка в диете (0.8–1 г/кг на ранних стадиях, 0.6 г/кг на поздних стадиях).

Нейропатия
 •  Симптоматическое: антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин), антиконвульсанты (карбамазепин, прегабалин, габапентин), капсаицин крем.
 •  Гастропарез: метоклопрамид.
 •  Ортостатическая гипотензия: атомоксетин.
 •  Эректильная дисфункция: силденафил, интракавернозные самоинъекции альпростадила, вакуумные устройства, импланты.

Ретинопатия
 •  Лазерная фотокоагуляция, криокоагуляция, витрэктомия.
 •  Инъекции ранибизумаба в стекловидное тело для лечения диабетического макулярного отека.

Диабетическая стопа
 •  Устранение нагрузки.
 •  Хирургическая обработка.
 •  влажные повязки.
 •  Антибиотики.
 •  Реваскуляризация.
 •  Ампутация.