Хроническая болезнь почек
"Медицина часто утешает, иногда облегчает, редко исцеляет" Гиппократ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Нарушения структуры или функции почек, наблюдающиеся в течение как минимум 3 мес, с последствиями для здоровья (KDIGO, 2024).
Распространенность хронической болезни почек
ХБП — хроническая болезнь почек. NHANES 2015–18.
КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (KDIGO)
Наличие одного из критериев ≥3 мес:
1. Повреждение почек, проявляющееся хотя бы одним признаком:
• альбуминурия ≥30 мг/сут,
• аномалия осадка мочи,
• электролитные нарушения при поражении канальцев.
• структурные аномалии при визуализации.
• изменения гистологии.
2. рСКФ<60 мл/мин/1.73 м².
Причины хронической болезни почек по биопсии (CKD-JAC)
Hamano T, et al. Nephr Dial Transp. 2023;2:384–95.
МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
• Лабораторные: протеинурия, альбуминурия (≥30 мг/сут).
• УЗИ: изменение размеров почек (норма: [10–12]х[5–6]х[3–4] см), повышение эхогенности, объемные образования, камни, нефрокальциноз, кисты.
• КТ: обструкция, опухоли, кисты, камни пузыря и мочеточников, стеноз а. renalis.
• Изотопная сцинтиграфия: асимметрия функции, размеров почек.
ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА
• Сахарный диабет.
• Артериальная гипертензия.
• Хронический гломерулонефрит (первичный, вторичный).
• Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный, пиелонефрит).
Причины терминальной почечной недостаточности
Причины терминальной почечной недостаточности (USRDS, 2023)
ДИАГНОСТИКА
• Функция почек: расчетная СКФ (рСКФ) по формулам CKD-EPI или EKFC, точнее с креатинином и цистатином С.• Шкалы: KFRE, MREK, REIN.
• Биопсия почки.
• Калий, натрий.
• При рСКФ <60 мл/мин/1.73 м²: Ca, P, паратиреоидный гормон (через 3–12 мес).
• Анемия: ретикулоциты, Fe, ферритин, насыщение трансферрина.
• Липидограмма: холестерин, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды.
Отклонение расчетной СКФ от измеренной
Delanaye P, et al. NDT. 2023;1:106–18. рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации, иСКФ – измеренная скорость клубочковой фильтрации.
Сравнение исходов при расчетной СКФ по цистатину и креатинину
Более низкая рСКФ по цистатину ассоциируется с худшим прогнозом. Carrero J, et al. Am J Kidn Dis. 2023;5:534–42.
СОСТОЯНИЯ ВЛИЯЮЩИЕ НА РАСЧЕТНУЮ СКФ
• Быстрое изменение функции почек.
• Начальные стадии (>60 мл/мин/1.73 м²).
• Кахексия или ожирение.
• Заболевания мышц, параплегия.
• Вегетарианская диета, много креатина.
• Нефротоксичные препараты.
• Диализ.
Вклад событий в потерю функции почек
Weir M, Fink J. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2014;23:306–13.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (KDIGO)
Стадия C1: Повреждение почек, рСКФ ≥90 мл/мин/1.73 м².
Стадия C2: Повреждение почек, рСКФ 60–89 мл/мин/1.73 м².
Стадия C3а: Умеренное снижение рСКФ до 45–59 мл/мин/1.73 м².
Стадия C3б: Существенное снижение рСКФ до 30–44 мл/мин/1.73 м².
Стадия C4: Значительное снижение рСКФ до 15–29 мл/мин/1.73 м².
Стадия C5: Почечная недостаточность с рСКФ <15 мл/мин/1.73 м² или диализ.
Причины смерти пациентов на гемодиализе
Причины смерти пациентов на диализе (USRDS, 2023).
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Хронический гломерулонефрит, мочевой синдром, ХБП C2. [N03.9]
□ Сахарный диабет 2 типа, ХБП C3б. [Е11.2]
□ Гипертоническая болезнь. ХБП 3а. [I13]
□ Хроническая болезнь почек, неуточненная, C4. [N18.9]
□ Поликистоз почек, ХБП C1. [Q61.2]
Функция почек и риск коронарной болезни
рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации. JAMA. 2023;330:1266–77.
ЛЕЧЕНИЕ ПО СТАДИЯМ ХБП
Стадии C1–2: коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность).
Стадия C3: рСКФ каждые 3 мес, иНГЛТ-2, ИАПФ или БРА, избегать нефротоксичных препаратов, коррекция дозы медикаментов.
Стадия C4: консультация нефролога, подготовка к диализу или трансплантации.
Стадия C5: гемодиализ или трансплантация почки.
Виды заместительной терапии
Динамика видов заместительной терапии (USRDS, 2023).
ЛЕЧЕНИЕ
• Контроль артериальной гипертензии и диабета.
• Отказ от курения.
• Отказ от нефротоксичных препаратов: аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты, ванкомицин, циклоспорин.
• Ограничение белка в диете до 0.6–0.8 г/кг.
• Препараты, замедляющие прогрессирование: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина (титовать до максимальных рекомендованных доз), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2, финеренон.
• Синдромальное лечение: гиперкалиемия, минеральные и костные нарушения, анемия, дислипидемия, зуд.
• Заместительное лечение: гемодиализ (традиционный, амбулаторный), перитонеальный диализ, трансплантация почки.
Динамика смертности при терминальной почечной недостаточности
Storey B, et al. Kidney International. 2018;5:1165–74.
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМАЛЬНОЕ (KDIGO)
• Диабет: метформин, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1.
• Артериальная гипертензия: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина, добиваться АДс <120–130 мм рт. ст.
• Дислипидемия: аторвастатин 20 мг, розувастатин 10 мг у пациентов ≥50 лет и рСКФ <60 мл/мин/1.73 м².
• Анемия: препараты железа, эритропоэз-стимулирующие препараты (эпоэтин альфа, дарбэпоэтин альфа), стимуляторы рецепторов эритропоэтина (метоксиполиэтиленгликоль эпоэтин бета, пегинесатид), ингибиторы пролилгидроксилазы (роксадустат, вададустат, дапродустат).
• Гиперкалиемия: снижение калия в диете, диуретики (тиазиды), отказ от калий-сберегающих препаратов, глюконат кальция, контроль ацидоза, циклосиликат циркония, патиромер, гемодиализ.
• Гиперпаратиреоз: витамин D и аналоги, кальцимиметики (цинакалцет, этелкалцетид), удаление гиперплазированных паращитовидных желез.
• Гиперфосфатемия: ограничение фосфатов в диете, фосфат-связывающие препараты (комплекс железа (III) оксигидроксида, севеламер, лантанум).
• Зуд: габапентин, прегабалин (Cochrane Reviews).
• Депрессия: сертралин, эсциталопрам, флуоксетин.
Снижение функции почек и серьезные нежелательные реакции на лекарства
Laville S, et al. AJKD. 2024;5:601–614.e1.