Хроническая болезнь почек


"Медицина часто утешает, иногда облегчает, редко исцеляет" Гиппократ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Повреждение почек или снижение функции почек в течение 3 мес и более независимо от диагноза (K/DOQI).
Доля смертей, связанных с хронической болезнью почек
Доля смертей, связанных с хронической болезнью почек
Webster A, et al. The Lancet. 2017;389:1238–52.

КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (K/DOQI)
1. Повреждение почек ≥3 мес с наличием или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), проявляющееся одним из признаков:
   •  морфологические нарушения,
   •  изменения мочи (протеинурия),
   •  изменение визуальных тестов.
2. СКФ<60 мл/мин/1.73 м² в течение ≥3 мес с наличием или без признаков повреждения почек.
Динамика терминальной почечной недостаточности (USRDS)
Динамика терминальной почечной недостаточности в США
МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
 •  Лабораторные: протеинурия, альбуминурия (>30 мг/сут).
 •  УЗИ: изменение размеров почек (норма: [10–12]х[5–6]х[3–4] см), повышение эхогенности, объемные образования, камни, нефрокальциноз, кисты.
 •  КТ: обструкция, опухоли, кисты, камни пузыря и мочеточников, стеноз а. renalis.
 •  Изотопная сцинтиграфия: асимметрия функции, размеров почек.
ЭТИОЛОГИЯ
 •  Сахарный диабет.
 •  Артериальная гипертензия.
 •  Хронический гломерулонефрит (первичный, вторичный).
 •  Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный, пиелонефрит).
Причины терминальной почечной недостаточности (USRDS)
Причины терминальной почечной недостаточности
ДИАГНОСТИКА
 •  Оценка функции почек: расчетная СКФ (рСКФ) по CKD-EPI, цистатин С.
 •  Биопсия почки.
 •  Калий, натрий.
 •  При рСКФ <60 мл/мин/1.73 м²: Ca, P, паратиреоидный гормон (через 3–12 мес).
 •  Анемия: ретикулоциты, Fe, железосвязывающая способность плазмы, насыщение трансферрина.
 •  Липидограмма: холестерин, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды.


Сравнение формул расчета рСКФ
cравнение формул расчета СКФ
Matsushita K, et al. Am J Kidn Dis. 2010;55:648–59.

СОСТОЯНИЯ ВЛИЯЮЩИЕ НА РАСЧЕТНУЮ СКФ
 •  Быстрое изменение функции почек.
 •  Начальные стадии (>60 мл/мин/1.73 м²).
 •  Кахексия или ожирение.
 •  Заболевания мышц, параплегия.
 •  Вегетарианская диета, много креатина.
 •  Нефротоксичные препараты.
 •  Диализ.
Классификация хронической болезни почек (KDIGO)
Стадии Описание рСКФ
мл/мин/1.73 м²
МКБ 10
* — при отсутствии признаков повреждения почек стадии 1–2 не устанавливаются.
C1* Повреждение почек с N или повышенной рСКФ ≥90 N18.1
C2* Повреждение почек с легким снижением рСКФ 60–89 N18.2
C3а Умеренное снижение рСКФ 45–59 N18.3
C3б Существенное снижение рСКФ 30–44 N18.3
C4 Тяжелое снижение рСКФ 15–29 N18.4
C5 Почечная недостаточность <15 или диализ N18.5

Сердечно-сосудистые болезни при хронической болезни почек (USRDS)
Сердечно-сосудистые заболевания при хронической болезни почек
ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЦВС — цереброваскулярные события, БПА — болезнь периферических артерий, ФП — фибрилляция предсердий, ВСС — внезапная сердечная смерть, ЖА — желудочковые аритмии, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

Причины смерти пациентов на диализе (USRDS)
Причины смерти у пациентов на диализе
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: Хронический гломерулонефрит, мочевой синдром, ХБП C2. [N03.9]

Ds: Сахарный диабет 2 типа, ХБП C3б. [Е11.2]

Ds: Гипертоническая болезнь II стадия, риск 3. ХБП 3а. [I13]

Ds: Хроническая болезнь почек, неуточненная, C4. [N18.9]

Ds: Поликистоз почек, ХБП C1. [Q61.2]
Вклад событий в потерю функции почек
динамика снижения функции почек
Weir M, Fink J, 2014.

ЛЕЧЕНИЕ ПО СТАДИЯМ
 •  Стадии C1–2: коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность).
 •  Стадия C3: рСКФ каждые 3 мес, ИАПФ или БРА, избегать нефротоксичных препаратов, коррекция дозы медикаментов.
 •  Стадия C4: консультация нефролога, подготовка к диализу или трансплантации.
 •  Стадия C5: диализ или трансплантация.
Схема ведения хронической болезни почек
Хроническая болезнь почек
ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
 •  Диета: снижение белка до 0.8 г/кг (рСКФ 15–29 мл/мин/1.73 м²) — 0.6 г/кг (рСКФ <15 мл/мин/1.73 м²).
 •  Замедление прогрессирования: отказ от курения, контроль гипертензии, ИАПФ, БРА, контроль гликемии.
 •  Синдромально лечение: гипертензии, электролитных расстройств, гиперпаратиреоза, анемии, дислипидемии.
 •  Отказ от нефротоксичных препаратов: аминогликозиды, ванкомицин, препараты золота, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные препараты.
 •  Заместительное лечение: гемодиализ (традиционный, амбулаторный [домашний]), перитонеальный диализ, трансплантация почки.
Курение и риск почечной недостаточности
Курение и риск почечной недостаточности
Hallan S, Orth S. Kidney Int. 2011;80:516–23.

Электрокардиограмма при гиперкалиемии
гиперкалиемия
Риск инсульта при лечении эритропоэз-стимулирующими препаратами
Риск инсульта при лечении эритропоэз-стимулирующими препаратами
TREAT. N Engl J Med 2009;361:2019–32.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМАЛЬНОЕ (KDIGO)
 • Артериальная гипертензия (<130–140/80–90 мм рт.ст.): ИАПФ, БРА, диуретики тиазидовые (рСКФ >30 мл/мин/1.73 м²) или петлевые (рСКФ <30 мл/мин/1.73 м²).
 • Дислипидемия: аторвастатин 20 мг, розувастатин 10 мг (С3а–5 стадии).
 • Анемия (Hb 100–115 г/л): препараты железа, ферумокситол (510 мг в/в, затем 510 мг через 3–8 сут), эритропоэтин.
 • Гиперкалиемия (<6.0 ммоль/л): снижение калия в диете, диуретики (тиазиды), отказ от иАПФ/БРА/спиронолактона, глюконат кальция, контроль ацидоза (НСО3 >20 ммоль/л), циклосиликат циркония (10 г 3 раза), патиромер (4.2–16.8 г 2 раза), гемодиализ.
 • Гиперфосфатемия (0.8–1.5 ммоль/л): карбонат кальция, гидрокид алюминия, севеламер или лантанум (диализ).
 • Гипокальциемия (2.2–2.6 ммоль/л): контроль гиперфосфатемии, препараты Са, кальцимиметики (цинакальцет, этелкальцетид), витамин D, удаление паращитовидных желез (гиперпаратиреоз).
 • Зуд: местно (капсаицин, такролимус), габапентин (400 мг 2 раза в нед), прегабалин (25–75 мг/сут), сертралин (50 мг 1 раз), преднизолон (0.5–1 мг/кг/сут), ультрафиолетовое (В) облучение.
 • Депрессия: сертралин 50 мг, эсциталопрам 10 мг, флуоксетин 20 мг.
Динамика заместительной терапии в США (USRDS)
Динамика заместительной терапии