COVID-19


"Те кто не умер от вируса, погибнут от экспериментального лечения или других заболеваний"

Коронавирус SARS-CoV-2
Коронавирус SARS-CoV-2, РНК-вирус
SARS-CoV-2: оболочечный, одноцепочный (+)РНК-вирус.

КЛИНИКА (CDC, IDSA)
 • Инкубационный период: ~5 (2–12) сут.
 • Кашель.
 • Одышка.
 • Лихорадка, озноб.
 • Мышечная боль.
 • Боль в горле.
 • Снижение обоняния или вкуса (34%).
 • Диарея (7%).

Тяжелое течение (WHO, NIH)
 • SpO2 <90%.
 • Частота дыхания >30 в мин.
 • Признаки респираторного дистресс-синдрома.

Гипервоспалительный синдром (Webb B et al, 2020)
 • Лихорадка >38ºC.
 • Активация марофагов: ферритин ≥700 мкг/л.
 • Нейтрофилы/лимфоциты ≥10, гемоглобин ≤92 г/л и тромбоциты ≤100•109/л.
 • Коагулопатия: D-димер ≥1.5 мкг/мл.
 • Повреждение печени: лактатдегидрогеназа ≥400 ЕД/л или аспартаттрансфераза ≥100 ЕД/л.
 • Цитокинемия: ИЛ-6 ≥15 пг/мл или С-РБ ≥150 мг/л.

Клиническое течение (UK NHS)
 • Инфицирование: 12.7%.
 • Госпитализация: 6.4%
 • Респираторная поддержка, палата интенсивной терапии: 1.1%.
 • Смертность: 2.2%.
Динамика частоты разных вариантов SARS-CoV-2
Динамика частоты разных вариантов SARS-CoV-2
Nextstrain. 05.2023–10.2023

ДИАГНОСТИКА
 • Лимфопения без лейкоцитоза.
 • Рентгенография (60% госпитализированных): одностороннее → двусторонее снижение прозрачности, уплотнения через 1–3 нед. Низкая чувствительность на ранней стадии.
 • Компьютерная томография (90% госпитализированных): "матовое стекло" (81%), двусторонее поражение (76%), редко (≤5%) плевральный выпот и лимфаденопатия. Не рекомендуется для скрининга, показана при ухудшении респираторного статуса.
 • Гипоксемия: SpO2, PaO2/FiO2.
 • Шкала ISARIC-4C для оценки риска критический состояний.
Клиника пациентов с неблагоприятными исходами COVID-19
Клиника пациентов с неблагоприятными исходами COVID-19
Guan W, et al. N Engl J Med. 2020;18:1708–20.

Лихорадка у пациентов с неблагоприятными исходами COVID-19
Лихорадка пациентов с неблагоприятными исходами COVID-19
Guan W, et al. N Engl J Med. 2020;18:1708–20.

ДИАГНОСТИКА ВИРУСА SARS-CoV-2
Антигены
 • Тест с полимеразной цепной реакцией (ПЦР): чувствительность 85%, специфичность 99% (Butler-Laporte G et al, 2021).
 • Экспресс-тесты: чувствительность 73% (симптомные), 55% (асимптомные), специфичность 99% (Cochrane Reviews).
 • Выявляемость антигенов прогрессивно снижается после начала симптомов.

Антитела
 • Появление: IgM на 5 (3–6) сут, IgG на 14 (10–18) сут после симптомов (Guo L, et al, 2020).
 • ELISA: чувствительность 80%, специфичность 99%.
 • CLIA: чувствительность 84–93%, специфичность 97%.
 • LFIA (экспресс): чувствительность 62–65%, специфичность 97%.
 • Дополнительно к ПЦР улучшает выявление коронавируса.
 • Антитела не полностью коррелируют с защитой от инфекции, поскольку существуют другие механизмы (вирус-специфическая память Т клеток ...).
 • Наличие антител не изменяет клинической практики и применения защитных средств (CDC).
Компьютерная томография легких
Матовое стекло при COVID-19 Картина матового стекла у пациента с COVID-19
ДИАГНОЗ COVID-19 (WHO)
Предположительный случай
А. Клинический критерий (острое начало лихорадки и кашля; или любые ≥3 симптома: лихорадка, кашель, общая слабость/утомляемость, головная боль, миалгия, боли в горле, насморк, одышка, анорексия/тошнота/рвота, диарея, нарушение психики) + эпидемиологический критерий (в период 14 сут до симптомов пребывание в районе с высоким риском передачи вируса, или в районе с выявленным распространением вируса, или работа в медицинском учреждении).
В. Тяжелое острое респираторное заболевание: острая респираторная инфекция с анамнезом лихорадки ≥38°C и кашля, которые появились в последние 10 сут и потребовали госпитализации.
С. Асимптомные пациенты без эпидемиологических критериев с положительным экспресс-тестом на антиген SARS-CoV-2.

Вероятный случай
A. Пациент с клиническим критерием и контактом с вероятным или подтвержденным случаем, или связанный с кластером COVID-19 (группа людей с симптомами, включающая ≥1 пациента с положительным ПЦР-тестом или ≥2 эпидемиологически связанных пациента с положительным экспресс-тестом на на антиген SARS-CoV-2).
B. Множественные двусторонние инфильтраты типа "матовое стекло" периферической или нижней локализации в легких.
C. Недавнее появление аносмии (потери обоняния) или агевзии (потери вкуса) при отсутствии другой причины.
D. Смерть пациента с предшествовавшим респираторным дистресс-синдромом при наличии контакта с вероятным или подтвержденным случаем, или связанного с кластером COVID-19.

Подтвержденный случай
A. Положительный ПЦР-тест.
B. Положительный экспресс-тест + критерий вероятного случая или критерий А/B предположительного случая.
C. Положительный экспресс-тест на антиген SARS-CoV-2 у асимптомного, который контактировал с вероятным или подтвержденным случаем.

Результаты ПЦР с обратной транскрипцией у пациентов с COVID-19
Результаты ПЦР с обратной транскрипцией у пациентов с COVID-19
Wang W, al. JAMA. 2020;323:1843–4.

ОСЛОЖНЕНИЯ
 • Пневмония: вирусная, бактериальная (лейкоцитоз, гнойная мокрота, прокальцитонин ≥0.5 нг/мл), смешанная.
 • Острый респираторный дистресс-синдром 15–20%.
 • Миокардит 2% (+ после вакцинации).
 • Постковидное состояние (≥4 нед): одышка, утомляемость, одышка, кашель, потеря обоняния (аносмия) и вкуса (агезия), артралгии, боли в груди, депрессия, тревога, нарушение сна, снижение памяти, нарушение концентрации.
Чувствительность серологических тестов на COVID-19
Чувствительность серологических тестов на COVID-19
Lisboa B, et al. BMJ. 2020;370:m2516.

КОДЫ МКБ
 • U07.1: Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован.
 • U07.2: Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус не идентифицирован.
 • U08.9: Персональный анамнез COVID-19, неспецифический.
 • U09.9: Состояние после COVID-19, неспецифическое.
 • U10.9: Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с COVID-19, неспецифический.
 • Z22.8: Носительство возбудителя коронавирусной инфекции.
 • Z20.8: Контакт с больным коронавирусной инфекцией.
ЭКГ при коронавирусном миокардите
ЭКГ при коронавирусном миокардите
Gnecchi M, et al. Lancet. 2020;395:e116.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
 □ Острый респираторный дистресс-синдром, вызыванный коронавирусом SARS-CoV-2. [U07.1]
 □ Коронавирусная инфекция CОVID-19, внебольничная двусторонняя пневмония. Синдром удлиненного интервала QTc (азитромицин), устойчивая желудочковая тахикардия. [U07.2]
Динамика смертности от COVID-19
Динамика смертности от COVID-19
Adjei S, al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:1182–9.

Эффективность профилактики инфицирования коронарвирусом SARS-CoV-2
Эффективность профилактики инфицирования коронарвирусом
Chu D, et al. The Lancet. 2020;395:1973–87.

ЛЕЧЕНИЕ
Тяжелая пневмония, респираторный дистресс-синдром
 • Оксигенация: прон-позиция (противоречивые оценки эффекта), носовые канюли, маски, неинвазивная, механическая (не торопиться с интубацией!), экстракорпоральная.
 • Дексаметазон 6 мг в/в, per os 10 сут (RECOVERY); гидрокортизон 50–100 мг через 6 ч 7 сут (REMAP-CAP); преднизолон 40 мг внутрь 10 сут.
 • Барицитиниб (ингибитор янус-киназ) внутрь 4 мг 14 сут (COV-BARRIER).
 • Антибиотики: бактериальная пневмония.
 • Антикоагулянты: эноксапарин 40 мг, нефракционированный гепарин, апиксабан 2.5 мг дважды, риварксабан 10 мг. По показаниям (ACTIV-4B; REMAP-CAP).

Нетяжелая инфекция, амбулаторно
 • Нирматрелвир 300 мг (ингибитор протеазы SARS-CoV-2) + ритонавир 100 мг дважды 5 сут (EPIC-HR).
 • Молнупиравир (ингибитор РНК-полимеразы) 800 мг дважды 5 сут (MOVe-OUT).
 • Сотровимаб (моноклональное антитело) 500 мг инфузия (COMET-ICE).
 • Метформин 500 мг 1 сут, 500 мг дважды 2–5 сут, 500 мг утром + 1000 мг вечером до 14 сут (COVID-OUT, профилактика постковидного состояния).
 • Парацетамол, противокашлевые (сильный, сухой кашель), отхаркивающие (вязкая мокрота).

Исследовательское
 • Тофацитиниб (ингибитор янус-киназ) внутрь 10 мг дважды 14 сут (STOP-COVID).
 • Тоцилизумаб (антитела к интерлейкину-6) в/в 400–800 мг 1–2 раза (RECOVERY; REMAP-CAP; без эффекта: EMPACTA; COVACTA; BACC Bay Tocilizumab; Veiga V. et al., 2021).
 • Ремдесивир (ингибитор РНК-полимеразы) в/в 200 мг, затем по 100 мг до 5–10 сут (ACCT-1; PINETREE; SIMPLE; Amstutz A, et al, 2023; без эффекта: WHO Solidarity; Cochrane Reviews).
 • Фавипиравир (ингибитор РНК-полимеразы) внутрь 1800 мг дважды, затем 800 мг дважды до 14 сут для нетяжелых пациентов (Glenmark's study; Chen C et al, 2020; без эффекта: PIONEER; Fujifilm; McMahon J, et al, 2022; Cochrane Reviews).
 • Плазма выздоровевших (Misset B, et al, 2023 с титром 1:320; без эффекта: CONTAIN, REMAP-CAP, RECOVERY).
Снижение когнитивных способностей у пожилых во время и после COVID-19 Снижение когнитивных способностей у пожилых людей во время и после COVID-19
Corbett A, et al. The Lancet Healthy Longevity. 2023;11:e591–e599.

ПРОФИЛАКТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ
 • Мытье рук алкоголь-содержащими средствами до и после контакта, исключение рукопожатий.
 • Дистанция >1–2 м от окружающих.
 • Маски: тканевая поверх медицинской (CDC).
 • Отказ от посещений мест скопления людей.
 • Очистка и дезинфекция мест и предметов общего пользования (посуда, прачечные).
 • После контакта 14-суточный карантин.
Стойкость эффекта вакцинации против SARS-CoV-2
Эффективность вакцинации против SARS-CoV-2
Hall V, et al. N Engl J Med. 2022;13:1207–20.

ВАКЦИНЫ
 • Векторные вирусные: Гам-КОВИД-Вак (Спутник), AZD1222 (ChAdOx1 nCoV-19), Ad26.COV2.S, Convidicea.
 • РНК-вакцины: BNT162b2, mRNA-1273.
 • Рекомбинантные белковые: ЭпиВакКорона, ZF2001.
Заболеваемость COVID-19 в зависимости от наличия антител
Заболеваемость медиков COVID-19 в зависимости от наличия антител
ПЦР — полимеразная цепная реакция. Hall V, et al. The Lancet. 2021;10283:1459–69.