Хроническая обструктивная болезнь легких


"Спасать можно человека, который не хочет погибать" Толстой Л.Н.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Предупреждаемое и лечимое заболевание, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и обструкцией дыхательных путей вследствие аномалий дыхательных путей и/или альвеол, обычно вызванное длительной экспозицией вредных частиц или газов (GOLD).
Морфология эмфиземы легких
морфология эмфиземы легких при ХОБЛ
ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ
 •  Курение табака.
 •  Производственные загрязнения.
 •  Загрязнение атмосферы.
 •  Рецидивирующие легочные инфекции.
 •  Генетические (недостаточность альфа1-антитрипсина).
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез развития хронической обструктивной болезни легких
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.

КЛИНИКА ХОБЛ
Респираторная
 •  Хронический кашель.
 •  Хроническое отделение мокроты.
 •  Одышка: стойкая, прогрессирующая.

Нереспираторная
 •  Похудание.
 •  Гипотрофия мышц.
 •  Анемия нормохромная.
 •  Полицитемия (Ht >55%).
 •  Нарушения сна.
 •  Депрессия.
ХОБЛ и рак легких
ХОБЛ и рак легких
Young R, et al. Eur Respir J. 2009;34:380–6.

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ
 •  Шкалы риска: ABCD, BODE.
 •  Спирометрия: ОФВ1 <80%, ОФВ1/ФЖЕЛ <70% после ингаляции бета2-агониста, >ООЛ.
 •  Тест 6-минутной ходьбы, STS-тест (сиди-стой).
 •  Рентгенография грудной клетки: исключение других заболеваний, эмфизема, легочное сердце.
 •  Компьютерная томография: исключение других заболеваний, эмфизема.
 •  Эхокардиография: легочное сердце.
 •  альфа1-антитрипсин: ХОБЛ <50 лет, преимущественно базальная эмфизема, семейный анамнез эмфиземы в возрасте <50 лет.
 •  Скрининг ХОБЛ у асимптомных пациентов не улучшает качество жизни, заболеваемость и смертность (USPSTF).
Динамика ОФВ1 в зависимость от размеров легких
Динамика ОФВ1
Lange P, et al. New Engl J Med. 2015;373:111–22.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ (GOLD)
У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <70% через 15 мин после 400 мкг сальбутамола:
 •  Стадия 1: ОФВ1 ≥80%.
 •  Стадия 2: ОФВ1 50–79%.
 •  Стадия 3: ОФВ1 30–49%.
 •  Стадия 4: ОФВ1 <30%.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГРУПП РИСКА
Группа Обострения за год Шкала одышки mMRC Смерть за 3 года
A ≤1 0–1 4%
B ≤1 ≥2 11%
C ≥2 или ≥1 госпитализация 0–1 8%
D ≥2 или ≥1 госпитализация ≥2 20%

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ (ATS/ERS)
Признаки Легкое Умеренное Тяжелое
Коморбидность + +++ +++
Частые обострения + +++ +++
Тяжесть ХОБЛ легкая, умеренная умеренная, тяжелая тяжелая
Гемодинамика стабильная стабильная стабильная, нестабильная
Участие дополнительных мышц + ++
Тахипноэ ++ +++
Симптомы после начала лечения ++ +++

Реакция на вентолин у пациентов с ХОБЛ в динамике
Реакция на бронходилататоры при ХОБЛ в динамике
Ramirez-Venegas A, RH et al. Am J Resp Crit Care Med. 2014;190:996–1002.

Рентгенография грудной клетки при эмфиземе
эмфизема
ОСЛОЖНЕНИЯ ХОБЛ
 •  Эмфизема легких.
 •  Бронхоэктазии.
 •  Дыхательная недостаточность.
 •  Легочное сердце.
 •  Легочная эмболия.
 •  Нарушения сердечного ритма: полиморфная предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий.
Компьютерная томография при буллезной эмфиземе
буллезная эмфизема
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: ХОБЛ (курение, печной дым), тяжелое обострение. [J44.1]
Осложнение: Дыхательная недостаточность (SpO2 76%). Хроническое легочное сердце, декомпенсация, персистирующая фибрилляция предсердий.

Ds: ХОБЛ, ассоциированная с цементной пылью, 2 стадия, группа B. [J44.8]
Осложнение: Хроническое легочное сердце, ХСН II ФК. Анемия легкой степени.

Ds: Астма-ХОБЛ синдром, обострение. [J44.8]
Фоновый Ds: Злоупотребление табаком (8 пачка-лет).
Аппараты для диагностики силы и тренировки инспираторных мышц
тренажер дыхательных мышц
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ
 •  Кислород.
 •  Бронходилататоры: бета2-агонисты, холинолитики (ингалятор, небулайзер), теофиллин.
 •  Антибиотики: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины 2–3, респираторные хинолоны.
 •  Кортикостероиды пероральные: преднизолон 30–40 мг на 7–10 дней, метилпреднизолон.
 •  Муколитики: ацетилцистеин, амброксол.
Индакатерол-гликопирроний vs сальметерол-флютиказон
Индакатерол-гликопирроний vs сальметерол-флютиказон
FLAME. N Engl J Med. 2016;374:2222–34.

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ
 •  Отказ от курения: психотерапия, реливеры с никотином (назальный спрей, оральный ингалятор, жевательная резинка, пастилка), контроллеры (пластырь с никотином, бупропион, варениклин).
 •  Бронходилататоры пролонгированные: бета2-агонисты (сальметерол 25–50 мкг 2 раза, формотерол 4.5–12 мкг 2 раза, индакатерол 75–300 мкг 1 раз), холинолитики (тиотропиум 18 мкг 1 раз [5 мкг через Респимат], гликопирроний 44 мкг 1 раз, аклидиниум 322 мкг 2 раза), теофиллин (теопэк, теотард 200–350 мг 1–2 раза после еды).
 •  Ингаляционные кортикостероиды: снижают частоту обострений при ОФВ1 <50%, увеличивают риск пневмонии, не влияют на прогрессирование и смертность.
 •  Рофлумиласт (500 мкг 1 раз): противовоспалительный препарат снижает частоту обострений при комбинированном лечении.
 •  Длительная малопоточная кислородотерапия >15 ч/сут.
 •  Реабилитация (при ОФВ1 <50%): контроль кашля, тренировка дыхательных мышц, физические нагрузки, психотерапия, антидепрессанты, роллаторы.
 •  Вакцинация против гриппа.
 •  Вакцинация против пневмококка (пациенты ≥65 лет или при выраженной коморбидности у пациентов <65 лет).
 •  Регулярные физические нагрузки.
Сравнение тиотропиума и сальметерола
Сравнение холинолитиков и симпатомиметиков
Выбор зависит от индивидуального ответа и побочных эффектов (GOLD). POET-COPD. NEJM. 2011;364:1093–103.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ГРУППАМ ХОБЛ (GOLD)
 •  Группа A: Холинолитик или бета2-агонист.
 •  Группа B: Пролонгированный холинолитик или бета2-агонист.
 •  Группа C: Пролонгированный бета2-агонист + холинолитик или ингалируемый стероид.
 •  Группа D: Пролонгированный холинолитик + бета2-агонист + ингалируемый стероид ± рофлумиласт (ОФВ1<50%), макролид (курильщик).
Аппараты для длительной кислородотерапии
Аппараты для длительной кислородотерапии
Концентраторы кислорода, баллоны с сжатым и жидким кислородом.

ДЛИТЕЛЬНАЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ (GOLD, TSANZ, BTS)
Показания
 •  4 стадия заболевания +
 •  PaO2 ≤55 мм рт. ст. или SaO2 ≤88% или
 •  PaO2 55–60 мм рт. ст. или SaO2 ~88% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков или полицитемии (Ht >55%).

Методика
 •  Длительность: >15 ч/сут.
 •  Скорость: 2–5 л/мин.
 •  Цель: SpO2 ≥90 (92–98%, при риске гиперкапнии 88–92%).
Бета-блокаторы у пациентов с ХОБЛ без ИБС
Бета-блокаторы у пациентов с ХОБЛ без ИБС
Rutten F, et al. Arch Intern Med. 2010;170:880–7.

ЛЕЧЕНИЕ ЭМФИЗЕМЫ
 •  Уменьшение объема легких: хирургическое (резекция 20–35% легких), бронхоскопическое (клапаны [Zephyr]).
 •  Буллэктомия.
 •  Трансплантация легких.
 •  Альфа1-антитрипсин при дефиците.
Эффективность кислородотерапии (LOTT)
Эффективность кислородотерапии у пацентов с ХОБЛ
SpО2 89–93%. New Engl J Med. 2016;375:1617–27.